胸段食管癌腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)廣泛清掃的臨床意義

1、胸段食管癌腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)廣泛清掃的臨床意義               作者：王洪江，龐作良, 斯坎達(dá)爾·阿布力孜, 孫偉, 瓦熱斯江·依不拉音, 范志勤，薛峰【摘要】  目的了解胸段食管癌腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)及對預(yù)后的影響，探討合理的腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍。方法對241例手術(shù)切除胸段食管癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率32.4%，轉(zhuǎn)移度9.8%。肝總動脈旁、腹腔動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度分

2、別為6.6%、6.9%和6.3%。影響腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素為腫瘤部位、侵潤深度及組織分化程度，腫瘤長度則影響不大?；颊咝g(shù)后3年腹腔局部復(fù)發(fā)率為5.4%。有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后3年生存率為42.3%，低于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的70.6%(0.01)。 結(jié)論腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響食管癌切除患者預(yù)后的一個主要因素，對腹腔動脈干區(qū)淋巴結(jié)的廣泛清掃可以降低術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。 【關(guān)鍵詞】  食管腫瘤；腹腔動脈干；淋巴結(jié)清掃術(shù)；預(yù)后Clinical Significance for WideExcision of  Celiac Trunk Lymph Node on Thoracic E

3、sophageal CarcinomaAbstract：Objective To understand characteristics of celiac trunk lymphnode metastases of thoracic esophageal carcinoma and their influence on prognosis of the patients, and to investigate a reasonable range for regional celiac trunk lymphnode clearance. MethodsClinical specimens o

4、f 241 patients receiving resection of a thoracic esophageal carcinoma were analyzed retrospectively. ResultsThe rate of the patient celiac lymphnode metastases was 32.4%(78/241), and of the lymph nodes examined 9.8% were found to have metastasis. The extent of metastases adjacent to the common hepat

5、ic artery and celiac trunk and within the hepatoduodenal ligaments was 6.6%, 6.9%  and 6.3%, respectively. The tumor site, extent of invasion and level of cell differentiation were the factors influencing lymphnode metastases, but they were unrelated to the length of the tumor. The over all rat

6、e of regional celiac recurrence for the patients 3 years after operation was 5.4%. The 3year survivals for the patients with metastases of the celiac lymph nodes was 42.3%, which was lower compared to the nonmetastatic patients (70.6%)(0.01). ConclusionCeliac lymphnode metastases are one of key fact

7、ors affecting the prognosis of the patients receiving resection of esophageal cancer, and extensive clearance of the celiactrunk lymph nodes can reduce the rate of postoperative regional metastases.Key words：Esophageal neoplasms; Celiac trunk; lymphadenectomy;  Prognosis0引言為了解胸段食管癌腹腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)、

8、范圍及其對患者預(yù)后的影響，探討合理有效的腹腔區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍，我們對2001年1月2002年12月在我科行食管癌三切口手術(shù)的241例臨床資料完整患者的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后的情況進(jìn)行了回顧性分析。1資料與方法1.1臨床資料2001年1月2002年12月我科行胸段食管癌根治術(shù)241例，男性145例，女性96例，男女之比為1.81, 年齡3678歲,平均年齡（62±3.6）歲。按UICC 1987年分段標(biāo)準(zhǔn)，胸上段42例，胸中段135例，胸下段64例。按UICC 1997年分期標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤侵潤深度：T2期21例，T3期153例，T4期67例。腫瘤長度（以切除后測量腫瘤侵犯食管縱軸長度為標(biāo)準(zhǔn)

9、）212cm，平均（6.2±2.8）cm，其中5cm有72例，5cm有169例。組織分化程度：高分化72例，中分化115例，低分化64例。術(shù)后病理均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。1.2手術(shù)方法經(jīng)右胸前外側(cè)或后外側(cè)切口游離后切除全胸段食管，上腹正中切口游離胃及清掃胃周圍淋巴結(jié)，將胃經(jīng)食管床提至頸部，經(jīng)左頸或右頸切口行食管胃頸部吻合術(shù)。腹腔區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍上至膈肌裂孔，下至胰腺上緣，左至脾門，右至肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部，后至腹主動脈前方。主要對包括賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)施行骨骼化清掃。腹腔區(qū)域淋巴結(jié)的清掃不僅僅是清

10、掃淋巴結(jié)，也包括清掃周圍正常的脂肪組織。1.3臨床隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本組病例有21例失訪，失訪率8.7%， 3次失訪按死亡計(jì)算，失訪患者的死亡時間按末次隨診日期計(jì)算，其余隨訪均已滿3年。術(shù)后每隔半年行腹部CT檢查，了解有無腹腔淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1胸段食管癌腹腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)全組241例食管癌患者中，發(fā)生腹腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移78例，轉(zhuǎn)移率32.4%。腹腔淋巴結(jié)共檢出3181枚，平均每例清掃淋巴結(jié)13.2枚；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)312枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為9.8%。本組食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，以胃左動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移幾率最高(21.9%)，其次為

11、賁門旁淋巴結(jié)(10.1%)及胃小彎側(cè)淋巴結(jié)(8.4%)；而肝總動脈旁(6.6%)、腹腔動脈旁(6.9%)、肝十二指腸韌帶內(nèi)(6.3%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度也較高(見表1)。表1腹腔淋巴結(jié)部位與轉(zhuǎn)移度的關(guān)系（略）2.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素的關(guān)系本組病例中，胸下段食管癌的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(61.4%)明顯高于胸中段(30.4%)及胸上段食管癌(4.8%)， (29.23,  0.01，見表2)。表2食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理學(xué)特點(diǎn)的關(guān)系（略）本組中侵潤深度為T4的食管癌患者腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50.7%，遠(yuǎn)高于T2(14.3%)和T3(26.8%)的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(27.56, 

12、; 0.01，見表2)。研究發(fā)現(xiàn)，低分化食管癌患者的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為64.8%，遠(yuǎn)高于高分化(15.3%)和中分化(27.8%)的患者 (28.62,  0.01，見表2)。本研究將食管癌按病變長度5cm和5cm 分為兩組，結(jié)果顯示食管癌病變長度與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率之間無顯著相關(guān)(22.34,  0.05，見表2)。         3討論食管癌腹腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)、范圍一直是臨床研究的熱點(diǎn)，因?yàn)檫@牽涉到手術(shù)方式，術(shù)中清掃的范圍，病人術(shù)后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為，食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑為沿著

13、食管壁的淋巴引流管至腹腔，稱為“連續(xù)轉(zhuǎn)移”。另外，由于毛細(xì)淋巴管粘膜下播散并非連續(xù)性，故可無胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而卻有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即“跳躍性轉(zhuǎn)移”1。在本組資料中，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32.4%，而腹腔淋巴結(jié)“跳躍性”轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為4.2%。因此有必要對胸段食管癌患者的腹腔區(qū)域淋巴結(jié)施行系統(tǒng)而規(guī)范的淋巴結(jié)清掃術(shù)。本組影響食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素有腫瘤所在部位，腫瘤侵潤深度及腫瘤組織分化程度。本組胸上、中、下段患者的腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率存在差異 (0.01)，提示病變越靠近腹腔，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率就越高，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果一致23。本組資料顯示食管癌組織分化程度、術(shù)后病理T分期與腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相

14、關(guān)(0.01)，提示食管癌組織分化程度越低，T分期越晚，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率就越高，手術(shù)治療的徹底性也越難以達(dá)到46。本組將食管病變長度在侵潤深度相同的條件下進(jìn)行比較，以除外侵潤深度的影響，結(jié)果顯示腫瘤長度不影響腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(0.05)。本組病例均采用上腹部正中切口的手術(shù)方式，充分顯露上腹部術(shù)野，對賁門旁、胃大小彎側(cè)、胃左動脈旁、肝總動脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)的腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行骨骼化清掃。相比國內(nèi)外同類胸段食管癌手術(shù)，往往因受限于常用的經(jīng)胸一切口，或頸、胸二切口等手術(shù)切口因素，對上腹部術(shù)野不能充分顯露，因此只能對賁門旁、胃大小彎側(cè)、胃左動脈旁淋巴結(jié)做了清掃，而對肝總動

15、脈旁、腹腔動脈旁、脾門、脾動脈旁、肝十二指腸韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)則受限于切口暴露而未能徹底清掃；或是同樣采取三切口術(shù)式，但對于腹腔淋巴結(jié)的清掃也忽視了腹腔動脈干周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性810。據(jù)本組資料結(jié)果顯示，肝總動脈旁(6.6%)、腹腔動脈旁(6.9%)、肝十二指腸韌帶內(nèi)(6.3%)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不在少數(shù)，這也從另一個方面說明食管癌術(shù)后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的幾率較高的一個原因。在術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，本組食管癌患者有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者術(shù)后3年生存率為42.3%，遠(yuǎn)低于無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（70.6%），提示腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否仍然是直接影響食管癌患者術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素1112。本組資料只對

16、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況進(jìn)行了分析，而未考慮頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后的影響。通過隨訪資料也可以看出，本組術(shù)后3年的腹腔局部復(fù)發(fā)率為5.4%，腹部CT提示為肝，腎上腺轉(zhuǎn)移，未發(fā)現(xiàn)有上腹部手術(shù)清掃區(qū)域的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。這一結(jié)果提示食管癌腹腔淋巴結(jié)相關(guān)引流區(qū)域清掃的徹底與否，直接關(guān)系到術(shù)后的腹腔局部復(fù)發(fā)率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Hosch SB, Stoecklein NH, Pichlmeier U, et al. Esophageal cancer: the mode of lymphatic tumor cell spread and its prognostic significance

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