XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表

1、XX醫(yī)院新技術(shù)、項目名稱 申請科室 申報負責(zé)人 申報日期XX醫(yī)院科教科制填寫說明一、本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、 新項目臨床應(yīng)用的科室， 均應(yīng)如實填報本表。二、項目名稱一項應(yīng)填寫符合 ICD-10 的標準化全稱。三、如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準文件。四、申報科室應(yīng)如實填寫，不夠可另附頁。五、本表一式兩份，一份由科室留存，一份由科教科留存。XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請表科室申請日期批準日期項目名稱關(guān)鍵詞項目完成人實施日期性質(zhì)(V)技術(shù)原理（包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進性、科學(xué)性等）1、填補國內(nèi)空2、填補省內(nèi)空3、填補市內(nèi)空4、填補院內(nèi)空題及價值本項目國內(nèi)、外、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況，關(guān)鍵問（包

2、括該項技術(shù)應(yīng)用時間、范圍、經(jīng)濟性等）告可行性論證報技術(shù)項目風(fēng)險性技術(shù)、項目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件（包括開展該項的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）申請開展該項新技術(shù)的科室的承諾該項新技術(shù)、新項目如獲準在本科室進行臨床使用，本科室鄭重承諾:1、嚴格按照（XX醫(yī)院新技術(shù)新項目準入制度）的有關(guān)規(guī)定，保證開展新技術(shù)、新項目科室人員符合資質(zhì)條件，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī) 章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析， 及時總結(jié)臨床試用信息，按階段性規(guī)劃接受評估

3、。4、擁有該項技術(shù)臨床運用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥，要積極采取措施并做好善后工作，立即暫停臨床試用并上報醫(yī)務(wù)科，提交管理委員會再次 審核?？剖邑撠?zé)人簽名:申請科至意見：科主任簽名：年月日管理委員會審核意見：委員會主任簽名：年月日科教科審核意見：科教科科長簽名：年月日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見：院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日XX醫(yī)院新技術(shù)新項目驗收申請表項目名稱 項目負責(zé)人科室引進項目時間專家指導(dǎo)完成病 例數(shù)獨立完成50例病歷號等級自評新技完成科室年 月 日獨立完成病例數(shù)參加科室獨立應(yīng)用時間死亡例數(shù)年 月曰1、填補地區(qū)空白此項目診療病例數(shù)；適應(yīng)癥掌握情況；臨床應(yīng)用效果；并發(fā)癥、合

4、并癥、 不良反應(yīng)例數(shù)及處理；隨訪情況；安全性；有效性；經(jīng)濟效益、社會效益。、填補院內(nèi)空白術(shù)特點及技術(shù)性能指標其他要說明問題：（例如1:此項目運用已一年，技術(shù)已成熟，已具備轉(zhuǎn)入常規(guī)項目條件，申 請轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)；例如2:此技術(shù)因本年度病源較少，技術(shù)尚不成熟，還不具備轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù) 條件，申請繼續(xù)按新項目監(jiān)管） 科教科意見:簽名:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見:簽名:項目可行性報告:1、2、項目組人員培訓(xùn)情況;3、該項目所需基本條件：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境;4、診療規(guī)范、操作規(guī)程;5、風(fēng)險評估及防范措施;該項目技術(shù)創(chuàng)新點、先進性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指標;XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目驗收表項目名稱主 要 宀兀成人姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)對項目主要貢獻內(nèi)容摘要（主要工作，是否具備轉(zhuǎn)入正常開展業(yè)務(wù)項目的條件）科教科意見簽名:日期:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見主任委員（簽名）：日期:院領(lǐng)導(dǎo)審批