院感工作自查

1、院感工作自查匯報(bào)按照上級(jí)主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求， 我們在全 院范圍內(nèi)開展自查工作， 以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室 為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死 角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。現(xiàn)將此次 我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報(bào)如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：（一）、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展： 醫(yī)院感染管理實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長分管 , 成立了醫(yī) 院感染管理辦公室， 臨床科室由各科主任， 護(hù)士長及有一定工作 經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，護(hù)士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責(zé)明確，工 作層層抓落實(shí)，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展

2、。（二）、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)： 制定了醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度 （如：醫(yī)院感染控制制度， 消毒藥械的管理制度， 消毒隔離制度， 醫(yī)院感染病例登記報(bào)告制 度，醫(yī)院各重點(diǎn)部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露處置流程， 醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、 醫(yī)院感染管 理工作檢查標(biāo)準(zhǔn)等） ，并要求相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行，以 提高防范意識(shí)、 降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。 院感科定期和不定期下 科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn) 轉(zhuǎn)良好（三）、加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的院感管理工作： 對全院重點(diǎn)科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗(yàn)科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物

3、品、消毒物品、消 毒劑進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測和日常 監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí) 督促整改。（四）、抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。 并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消 毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工 作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。（五八對抗菌素的管理：積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工 作，做好臨床、檢驗(yàn)、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強(qiáng)和提高 臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感

4、染的正確認(rèn)識(shí)。按照抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)、分線管理制度合理使 用抗生素。同時(shí)加強(qiáng)藥房監(jiān)管力度，一月一點(diǎn)評(píng)，提升點(diǎn)評(píng)內(nèi)涵 及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進(jìn) 行獎(jiǎng)懲通報(bào)，及時(shí)將存在問題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求 門診抗生素使用率控制在 60%以下，住院部抗生素使用率控制在 60%，達(dá)到上級(jí)規(guī)定。（六）、一次性物品管理：對一次性醫(yī)療用品的采購、 管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查 職責(zé)。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有 消毒滅菌標(biāo)志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存 有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品

5、存 放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取 毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。（七八醫(yī)療廢物管理：醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程， 對全院4個(gè)科室 治療室進(jìn)行改造，都有了獨(dú)立的醫(yī)療廢物處置間， 添置了必要的 醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號(hào)專用醫(yī)療廢物袋、利器 盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接 等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制 度。二、通過自查我們還存在諸多問題：（一）、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。（二八醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。（三八 抗菌素使用不

6、規(guī)范。（四）、消毒隔離細(xì)節(jié)做得不夠（五八醫(yī)護(hù)人員對院感病例上報(bào)不積極（有漏報(bào)現(xiàn)象）。（六八部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠（七）、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理， 消毒供應(yīng)室硬件 配備不全（無清洗間）。三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：（一）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)培訓(xùn)及考核，使每個(gè)職工都 能對院感防控知識(shí)有較高的認(rèn)識(shí)，自覺參與院感防控，自覺遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。不參加培訓(xùn)及考核不及格者給予經(jīng)濟(jì)處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。（二）、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確 率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染， “手”當(dāng) 其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，

7、配備了 洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求 的干手設(shè)施等。（三）、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專 項(xiàng)整治工作， 要求臨床醫(yī)生嚴(yán)格掌握用藥指針， 落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)及 干預(yù)，一月一總結(jié)一通報(bào)一處罰，情節(jié)輕微者批評(píng)教育，嚴(yán)重者 扣除當(dāng)月部分績效工資， 力求住院患者抗菌素使用不超過 60% ， 門診抗菌素使用不超過 20% ，急診抗菌素使用不超過 40% 。（四）、加強(qiáng)監(jiān)督消毒隔離制度的落實(shí)，各類物品的消毒方法 符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄， “84 ”消毒液每日更 換、戊二醛每周更換并記錄，為加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測，院感辦配備 了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡

8、。 不定時(shí)到臨床科室對 使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。（五）、對院感漏報(bào)情況加強(qiáng)管理，個(gè)別醫(yī)生心存顧慮，今后 要加強(qiáng)對臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)院感染診斷知識(shí)培訓(xùn)， 院感科不定時(shí)到 各臨床科室檢查病歷， 引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報(bào)有正確認(rèn)識(shí)和積 極的態(tài)度。 經(jīng)常性到病案室翻閱病歷， 檢查督促醫(yī)院感染病例的 填報(bào)工作符合上級(jí)要求。（六）、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強(qiáng)化 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識(shí)的培訓(xùn)， 規(guī)范銳器的處置方法， 要求每人 掌握銳器傷后的處理流程， 盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。 對已 發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進(jìn)行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)， 保證 醫(yī)務(wù)人員的安全。（七 ）、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點(diǎn)科室（手術(shù)室、 產(chǎn)房等）的布局與流程將進(jìn)一步規(guī)范 ,消毒供應(yīng)室有