前置協(xié)商申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)及收支狀況說(shuō)明書(shū)

1、前置協(xié)商及債務(wù)協(xié)商/前置協(xié)商變更還款條件方案申請(qǐng)人財(cái)產(chǎn)及收支狀況說(shuō)明書(shū)姓名:身分證統(tǒng)一編號(hào):財(cái)產(chǎn)名稱價(jià)值（新臺(tái)幣）說(shuō)明（例如存款行庫(kù)名稱及帳號(hào)）。申請(qǐng)之協(xié)商機(jī)制（請(qǐng)?jiān)诳崭駜?nèi)打勾）：消費(fèi)者債務(wù)清理?xiàng)l例前置協(xié)商 95年度銀行公會(huì)債務(wù)協(xié)商變更還款條件方案消費(fèi)者債務(wù)清理?xiàng)l例前置協(xié)商變更還款條件方案。一、財(cái)產(chǎn)目錄1. 請(qǐng)檢附身分證正本向各地國(guó)稅局申請(qǐng)近1個(gè)月內(nèi)財(cái)產(chǎn)清單。2. 上述財(cái)產(chǎn)清單以外之其他財(cái)產(chǎn)（包括但不限於現(xiàn)金、各類存款、股票投資、儲(chǔ)蓄型保險(xiǎn)單等每月收入明細(xì)1. 請(qǐng)檢附身分證正本向各地國(guó)稅局申請(qǐng)近兩年度之各類所得資料清單。2. 請(qǐng)檢附近3個(gè)月之薪資單正本或薪資轉(zhuǎn)帳存摺影本（含封面），無(wú)法提出者，

2、請(qǐng)檢附收入切結(jié)書(shū)。3. 每月薪資以外之其他收入項(xiàng)目（包括但不限於利息收入、租金收入、傭金收入、零工收入等）收入項(xiàng)目金額（新臺(tái)幣）說(shuō)明1三、每月支出明細(xì)1.自用住宅借款支出支出項(xiàng)目借款金融機(jī)構(gòu)金額（新臺(tái)幣）說(shuō)明目前每月自用住 宅借款之本息支 出1. 本自用住宅借款寬限期或優(yōu)惠利率：期（自民國(guó)年月日至民國(guó)年月日。）2. 寬限期或優(yōu)惠利率期間後，每月估計(jì)應(yīng)繳本息：新臺(tái)幣元。說(shuō)明：自用住宅借款係指?jìng)鶆?wù)人為購(gòu)買或建造自用住宅 （包括取得住宅基地），以住宅設(shè)定抵押向金融 機(jī)構(gòu)借貸，且約定分期償還之借款。自用住宅係指?jìng)鶆?wù)人所有，供自己及家屬居住使用之建築物，若 有二棟以上住宅只能擇一。2.自用住宅借款以外其

3、他各項(xiàng)支出（包括食、衣、住、行、育、樂(lè)等各項(xiàng)支出）支出項(xiàng)目金額（新臺(tái)幣）說(shuō)明2四、依法受申請(qǐng)人扶養(yǎng)之人（請(qǐng)檢附戶口名簿影本或全戶戶籍謄本正本）受撫養(yǎng)人 姓名受撫養(yǎng)人 年齡與申請(qǐng)人 關(guān)係是否 同居是否 在學(xué)扶養(yǎng)義務(wù)人之 人數(shù)債務(wù)人每月實(shí)際支出之扶養(yǎng)費(fèi)五、營(yíng)業(yè)活動(dòng)及營(yíng)業(yè)額（最近5年內(nèi)曾經(jīng)從事?tīng)I(yíng)業(yè)活動(dòng)者，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)此表資料）年度別平均月?tīng)I(yíng)業(yè)額營(yíng)業(yè)事業(yè)統(tǒng)一編號(hào)營(yíng)業(yè)事業(yè)名稱八、債務(wù)人清冊(cè)（如有他人積欠申請(qǐng)人債務(wù)之情形者，應(yīng)填具此表 ）債務(wù)人姓名有無(wú) 擔(dān)保品債務(wù)金額（新臺(tái)幣）債務(wù)人地址/電話3七、積欠債務(wù)原因（請(qǐng)勾選）投資或創(chuàng)業(yè)失敗。因消費(fèi)而積欠債務(wù)。遭逢重大傷病或?yàn)?zāi)變。個(gè)人與家庭收入減少（如失業(yè)、減薪）。收

4、入穩(wěn)定但支付超過(guò)能力可負(fù)擔(dān)之費(fèi)用（如昂貴教育費(fèi)、補(bǔ)習(xí)費(fèi)或購(gòu)置汽車、不動(dòng)產(chǎn)）。收入穩(wěn)定但因自宅貸款月付金提高導(dǎo)致無(wú)法負(fù)荷。為他人做保證或遭他人倒帳。遭詐騙集團(tuán)詐騙。其他 八、兄弟姊妹共.（例如重大傷病九、債務(wù)人或親屬如有失能、重大疾病、低收入戶或特殊境遇之情形者，請(qǐng)?zhí)峁┳C明文件 卡、公務(wù)機(jī)關(guān)核發(fā)之低收入戶證明、醫(yī)院診斷證明十、建議債務(wù)清償方案（不得空白） 每月可還款金額 $本人聲明已依誠(chéng)信原則填寫(xiě)上述應(yīng)申報(bào)資料，如有填載不實(shí)或欺瞞之情形者，本人充分了解將有違反 消 費(fèi)者債務(wù)清理?xiàng)l例債務(wù)人向最大債權(quán)金融機(jī)構(gòu)辦理前置協(xié)商申請(qǐng)書(shū)第四條或債務(wù)協(xié)商 /前置協(xié)商變更 還款條件方案申請(qǐng)書(shū)第四條規(guī)定之虞，並依法負(fù)相關(guān)之民、刑事責(zé)任。申請(qǐng)人或法定代理人簽名:中華民國(guó)4近來(lái)不法代辦公司猖