典型的病例討論及答案

1、某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時曾行大隱靜脈切開插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘?而死亡，死后尸檢了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。分析題：1、該患者血栓形成的原因是什么？2、血栓是何種類型并描述其大體及鏡下特點？參考答案：1、大量失液后血液濃縮，各種凝血因子和纖維蛋白原增加，同時血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。2、屬紅色血栓。大體：呈暗紅色，新鮮時濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，表面光滑，干燥后， 無彈性、質(zhì)脆易碎。鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細胞和少量白細胞，呈條索狀。病例摘要：青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，一般情況良好。術(shù)后第 9 天，右小腿腓腸肌部

2、位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安 靜臥床，暫緩活動。術(shù)后第 11 天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側(cè)胸痛并咯血 數(shù)口，體溫不高。次日查房時，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。 X 線檢察左肺下葉有 范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診斷為風濕性心臟病，二 尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，最近數(shù)月來癥狀緩解。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機制是什么？參考答案：1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加 （血液凝固性升高 ）及臥床休息 （血流狀態(tài)改變：變慢 ）都有

3、助于血栓形成。2、左肺發(fā)生出血性梗死。與血栓形成有密切關(guān)系。病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞 死、出血。發(fā)生機制：血栓形成后活動使其脫落，血栓栓塞于肺，同時由于病人患有風濕性心臟 病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，搶救無 效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，多數(shù)血管內(nèi) 可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細胞等。病理診斷雙肺羊水 栓塞，肺水腫。分析題：1

4、 、羊水栓塞的發(fā)生機制是什么？2、試分析產(chǎn)婦死亡的原因？參考答案：1 、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇， 或進入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子 宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進入肺循環(huán)，在肺動脈分支和毛細血管內(nèi)引起羊水栓塞。2、死亡可能原因是 羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克； 羊水栓塞阻塞肺動脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引起反射性血管痙攣； 羊水具有凝血致活酶的作用引起 DIC 。病例摘要：某男， 40歲，慢性風濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發(fā)生偏癱。分析題：1、 偏癱原因是什么？2、 試述疾病的發(fā)展過程？參考答案：1、 原因是血栓形成后脫落致血栓栓

5、塞于腦動脈，相應(yīng)腦組織梗死。2、 風濕性心臟病時，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小 板和纖維素形成的單行排列的贅生物 （血栓 ），機化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄， 后 者促進房顫發(fā)生， 房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯改變 （如明顯渦流形成 ），形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達左心室再到主動脈及相應(yīng)分支，最后栓塞于腦動脈分支，相應(yīng) 腦組織缺血發(fā)生梗死，最終出現(xiàn)偏癱。簡而言之，房顫f血栓形成f栓塞f梗死。病史摘要 ?死者，男，57歲。10年前起常感頭昏頭痛。 當時檢查發(fā)現(xiàn)血壓在 200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療情況好轉(zhuǎn)。 5年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，

6、雖經(jīng)治療，效果不佳。近 1 年來出現(xiàn)勞動后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近 4 月 來又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動，皮膚漸變黑、感覺消失。入院 行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，搶救無效死亡。尸檢摘要？心臟體積增大，重452克。左心室壁厚1.4cm,乳頭肌及肉柱增粗。四個心 腔均擴張，尤以左心室和左心房腔擴張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細胞核拉 長、染色深。主動脈、左冠狀動脈、腦基底動脈環(huán)、右下肢脛前動脈內(nèi)膜面均見散在的灰 黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動脈管腔內(nèi)有一灰黃 * 色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見部分肺組織實

7、變，肺泡壁毛細血管擴張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生 伴含鐵血黃素沉著。肝大，重 1800克，切面紅、黃相同，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周圍肝竇擴張充血、出血，該區(qū)肝細胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周圍邊部分肝細胞胞 漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實質(zhì)增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增 大管腔狹窄而不規(guī)則，上皮細胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細小顆粒， 核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動脈管壁增厚，均質(zhì)紅染， 管腔狹小、閉塞。紅髓擴張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮 膚干燥、

8、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重 1180克、腦溝加深，腦回變窄。討論（結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)）1 、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診斷） ?其發(fā)生原因各為什么 ?2、各臟器病變有何聯(lián)系（請用箭頭聯(lián)系）病理解剖診斷1高血壓性心臟病（失代償期）1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （ 3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （ 5）脾中央動脈玻變 （6）腎小管上皮細胞水腫2動脈粥樣硬化癥1）主動脈、冠狀動脈、腦動脈及右下肢動脈粥樣硬化（2）右脛前動脈內(nèi)血栓形成7右足干性壞疽（3）腦動脈粥樣硬化-腦萎縮病史摘要?患者，女， 36歲。 8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時有心悸感。 3年前勞累后即覺心悸、氣急。 1

9、年半前上述癥狀加重并有反復雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、 咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫38.5C，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈 怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴大，心尖區(qū)有m級收縮期雜音和舒張期雜音。肝在 肋下3cm,脾剛觸及，肝頸靜脈征陽性。治療無效死亡。尸檢摘要心臟：心體積增大呈球形，重量 320g（正常250g,左右心房室壁增厚，心腔擴張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心*色斑肌纖維增大。肺：雙肺表面可見黑色及褐黃 *色斑點，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃點。鏡檢肺泡壁增厚，毛細血管擴張充

10、血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細胞及 成堆含有含鐵血黃素的巨噬細胞。肝：體積增大，包膜緊張，邊緣圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。鏡下見中 央靜脈及周圍肝竇擴張，充滿紅細胞，肝細胞體積變小。周圍肝細胞內(nèi)有大小不等圓形空 泡。脾：體積增大，切面暗紅色。200ml 及 400ml。腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。其他：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體分析討論 1請作出各臟器的病理診斷及診斷依據(jù)2各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機制？3哪些臟器的病變有聯(lián)系？請用箭頭將其聯(lián)系起來。參考答案：病理解剖診斷1全心肥大 2肺褐色硬變 3慢性肝淤血伴肝脂變 （檳榔肝） 4慢性

11、脾淤血 5腦水腫，小腦扁桃體疝 6雙側(cè)胸腔及腹腔積液 7雙下肢水腫» BB21胃癌病例摘要男性， 52歲，上腹部隱痛不適 2 月2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當?shù)蒯t(yī)院按 "胃炎"進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較 2 月前下降 3 公斤。近日大便色黑。來我院就診，查 2 次大便潛血（ +），查血 Hb96g/L ， 為進步診治收入院。既往：吸煙 20年，10支/天，其兄死于 "消化道腫瘤 ".查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見 異常，腹平坦

12、，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（ -），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約 2cm 大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部 B 超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷 胃癌1. 腹痛、食欲下降、乏力、消瘦二）診斷依據(jù)2. 結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3. 上消化道造影所見4. 便潛血 2 次（+）、鑒別診斷（ 5 分）1. 胃潰瘍2. 胃炎三、進一步檢查（ 4 分）1. 胃鏡檢查，加活體組織病理2. CT: 了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況3. 胸片四、治療原則（

13、3 分）1. 開腹探查，胃癌根治術(shù)2. 輔助化療22肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）病例摘要男性， 44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月二）診斷依據(jù)半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐， 自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊， 伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診， B 超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8C）大小便正常，體重下降約 5 公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T

14、367C、P78次/分，R18次/分，Bp 110/70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-）。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphys sign （-），腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音 8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L，WBC 5.6 x 109/L，ALT 84IU/L，AST 78IU/L，TBIL 30 卩 mol/L，DBIL 10 卩 mol/L ALP 188IU/L， GGT

15、64IU/L， A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml.B 超:肝右葉實質(zhì)性占位性病變， 8cm， 肝內(nèi)外膽管不擴張。分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷 肝癌（原發(fā)性，肝細胞性）1. 右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2. 乙型肝炎病史3. 鞏膜輕度黃染， TBIL 上升， GGT 上升， A-FP 上升4. B 超所見、鑒別診斷（ 5 分）1. 轉(zhuǎn)移性肝癌2. 肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查（ 4 分）1. 上消化道造影，鋇灌腸檢查2. CT3. 必要時行肝穿刺活檢四、治療原則（ 3 分）1. 手術(shù)2. 介入治療3. 肝移植23梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌

16、病例摘要男性， 53 歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯 納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊， 黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L , AST 105IU/L ,ALP 355IU/L , GGT 585IU/L , Tbil 80 卩 mol/LDbil 68 卩 mol/LG山 7.80 mmol/L , B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊13X 8X 6cm3,肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg否認既往肝炎、結(jié)

17、核、胰腺病史，否認藥物過敏史查體：T368C, P70次/分，Bp 110/79mmHg,發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染,有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心 界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。輔助檢查： Hb102g/L，WBC10.5X 109/L ，中性73%，淋巴 24%，單核 3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt （-）, HbsAg （-）,肝功能、B超檢查已如上述分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷 梗阻性黃疸

18、：胰頭或壺腹周圍癌可能性大1.無痛性進行性黃疸，伴體重下降2.尿膽紅素陽性， DbiL 及 GGT 均增高二）診斷依據(jù)3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B 超示肝內(nèi)膽道擴張、鑒別診斷（ 5 分）1. ?內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2. 膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)3. 少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等三、進一步檢查（ 4 分）1.CT,重復B超檢查：膽道及胰頭部情況2.十二指腸鏡,有條件時作： ERCP3. PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）四、治療原則（ 3 分）1.手術(shù)減黃2.手術(shù)切除腫瘤24梗阻性黃疸：膽道腫瘤病例摘要女性, 61 歲,全身皮膚黃染,大便顏色變淺近一個

19、月入院。61月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復順利。查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部 可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊， Murphy 征（ -），無移動性濁音，腸鳴正常。本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm肝總管直徑0.8cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4 X 109/L ,HGB134g/L ,中性粒細胞78%,尿膽

20、紅素6mg/dl.GGT252IU/L , TBIL 233 卩 mol/L BDIL 141.2 卩 mol/L.分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8分）一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤膽道結(jié)石待除外二）診斷依據(jù)1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素（DBIL ）升高，尿膽紅素陽性3. B超示肝內(nèi)膽管擴張4. 膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛、鑒別診斷（ 5 分）1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎2. 膽道炎癥或結(jié)石3. 肝胰腫瘤三、進一步檢查（ 4 分）1. 影像學檢查： CT 或 MRI2. 必要時以 PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助四、治療原則（ 3 分）1. 手術(shù)探查 切除腫瘤或

21、引流2. 體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌25梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石病例摘要男性， 50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院患者 3 個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38C左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后 2 個月又有類似發(fā)作 2 次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因 "慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石 " 行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴

22、結(jié)無腫大, 頭頸心肺無異常。腹平軟,肝脾未觸及,無壓痛或反跳痛Murphy 征（-）,肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（ -），腸鳴音正常實驗室檢查： WBC5.0？109/L， BHb161g/L ，尿膽紅素（ -）， TBIL總膽紅素）29.8 卩 mol/L ,（正常值 1.7-20.00 , DBIL （直接膽紅素）7.3 卩 mol/L正常6.0值0）； B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm,可疑擴大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石二）診斷依據(jù)1.?間歇發(fā)作性腹痛,伴有黃疸、

23、發(fā)燒2.餐后發(fā)作上腹痛,向后背及肩部放射,為膽絞痛之表現(xiàn)3.有膽囊結(jié)石病史4.實驗室檢查有輕度黃疸所見5. B 超示膽總管可疑擴大、鑒別診斷（ 5 分）1. 內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸2. 腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主三、進一步檢查（ 4 分）1. 發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2影像學檢查：CT、鋇餐3. 必要時以 ERCP 或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則（ 3 分）1. 開腹探查 總膽管切開探查，引流2. 或 EPT 手術(shù)備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng) ETP 切開取石26缺鐵性貧血 消化道腫瘤病例摘要男性， 56 歲，心慌、乏力兩個月兩個月前開始逐漸心

24、慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T365C, P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg,貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部n /6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。MCH24pg, MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞化驗：Hb75g/L, RBC3.08 X 1012/L MCV76fl，1.2%， WBC8.0X 109/L 分，類中性分葉 69%，嗜酸 3%，淋巴 25%，單核 3%，

25、plt： 136X 109/L ，大便隱血（+），尿常規(guī)（-）,血清鐵蛋白6卩g/L，血清鐵0卩g/dl，總鐵結(jié)合力50卩g/dl.分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷1.缺鐵性貧血2. 消化道腫瘤可能大二）診斷依據(jù)1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕、鑒別診斷（ 5分）1.消化性潰瘍或其他胃病2.慢性病性貧血3. 海洋性貧血4. 鐵粒幼細胞性貧血三、進一步檢查（ 4 分）1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3. 血清癌胚抗原

26、 CEA）4. 腹部 B 超或 CT四、治療原則（ 3 分）1. 去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)2.補充鐵劑3. 若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞27慢性再生障礙性貧血病例摘要男性， 35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重 1 周半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過 20多劑中藥不見好轉(zhuǎn)， 1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。查體：T36C, P100次/分，R20次/分，BP 120/70mmHg,貧血貌，雙下肢散在出血點,淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常

27、，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫?；灒篐b 45g/L, RBC 1.5 X 1012/L，網(wǎng)織紅細胞1%, WBC 3.0 >109/L , 分類：中 性分葉30%,淋巴65%,單核5%, pit 35 X 109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶NAP）陽性率 80%,積分200分，血清鐵蛋白210卩g/L，血清鐵170卩g/dl總鐵結(jié)合力280卩g/dl，尿常規(guī)（-）,尿Rous試驗陰性。分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大二）診斷依據(jù)1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大3. 血象：三系減少

28、,網(wǎng)織紅細胞減低,白細胞分類中淋巴細胞比例增高1 分4. NAP 陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗陰性、鑒別診斷（ 5 分）1. 骨髓增生異常綜合征（ MDS）2. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（ PNH） 1 分3. 急性白血病4. 巨幼細胞性貧血三、進一步檢查（ 4分）1.骨髓穿刺或活檢2. 骨髓干細胞培養(yǎng)3. 糖水試驗和 Ham 試驗以除外 PNH 1 分4. 肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）四、治療原則（ 3 分）1. 對癥治療：如成分輸血，造血生長因子2.針對發(fā)病機理給藥：針對干細胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植;改善

29、微循環(huán)：654-2, 葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5 分?3.中醫(yī)中藥：辯證施治28系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例摘要女性， 21 歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重 1 周。半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8C，不咳嗽，嗓子不痛， 1 周來加重，胸透未見異常，化驗 Hb85g/L ， 網(wǎng)織紅細胞 7%.睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關(guān)節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經(jīng)正常查體：T376C，貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅,頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm,質(zhì)軟無壓痛

30、，脾側(cè)位可及，雙膝關(guān)節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫?；灒篐82g/L, RBC2.70 X 1012/L 網(wǎng)織紅細胞 7.5%, WBC3.8X 109/L，分類：中性分葉68%，嗜酸4%,淋巴22%,單核6%，PIt124 X 109/L，尿蛋白（+ ），RBC3-8/高倍, 尿膽紅素（-），尿膽原陽性，尿隱血（-），尿Rous試驗（-）,大便常規(guī)（-）,血總膽紅素36umol/L ,直接膽紅素4umol/L , Coombs試驗陽性，X線胸片（-）分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷1.自身免疫性溶血性貧血（溫抗體型，繼發(fā)性）2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ SLE）？二）診斷依據(jù)1. 病史有貧血癥

31、狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大；化驗Hb 降低，網(wǎng)織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高，Coombs試驗陽性2.SLE的依據(jù)年輕女性，低熱，關(guān)節(jié)痛，有時口腔潰瘍；查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大；有溫抗體型自身免疫性溶血性貧血；腎臟病變、鑒別診斷（ 5 分）1. 原發(fā)性免疫性溶血性貧血2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 ? 3急. 性黃疸性肝炎三、進一步檢查（ 4 分）1. 骨髓穿刺檢查 ?2.血清結(jié)合珠蛋白等其他有關(guān)溶血性貧血的檢查3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查4.血清免疫球蛋白，補體 C3 、C4 檢查5. 肝腎功能、腹部 B 超 四、治療原則（ 3 分）1.首選糖皮質(zhì)激素2.其他免疫抑

32、制劑3.對癥治療29急性白血病病例摘要男性， 35 歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個月，加重伴出血傾向一周半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5C，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗異 常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥敏史。查體：T38C, P96次/分，R20次/分，Bp 120/80mmHg,前胸和下肢皮膚有少許出血點,淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,咽充血（ +）,扁桃體不大,胸骨輕壓痛,心率 96次/分，律齊，肺叩清，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。化驗：Hb82g/L,網(wǎng)織紅細胞 0.5%, WBC: 5.4 X 109/L 原幼細胞 20%, pIt: 29 X 109/L ,尿糞常規(guī)（ -）。分析、診斷及診斷依據(jù)（ 8 分）一）診斷1.急性白血病2. 肺部感染三）診斷依據(jù)1.急性白血病：急性發(fā)病,有發(fā)熱和出血表現(xiàn);查體：皮膚出血點,胸骨壓痛（+）;化驗： Hb 和 pIt 減少,外周血片見到 20%的原幼細胞2. 肺感染：咳嗽，發(fā)熱38 r ;查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音、鑒別診斷（ 5分） 1.白血病類型鑒別2. 骨髓增生異常綜合征三、進一步檢查（ 4