手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度及流程.doc

1、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的病房護(hù)士，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方） ，分別在手術(shù)患者出病房前，麻醉實(shí) 施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi) 容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng) 填寫手術(shù)安全核查表 。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。一）出病房前：由病房護(hù)士根據(jù)病歷、醫(yī)囑，到床旁與患者及家屬進(jìn)行溝通確認(rèn)，核對腕帶身份標(biāo)識，核對手術(shù)部位及標(biāo)識。并與手術(shù)室護(hù) 工的手術(shù)病人轉(zhuǎn)

2、運(yùn)本核對（科室，床號，住院號，姓名，年齡，性別，手 術(shù)名稱），確認(rèn)無誤后簽字，認(rèn)真填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單（注意術(shù)中用藥，管 道情況，皮膚情況等內(nèi)容） 。二）麻醉實(shí)施前：三方按照手術(shù)安全核查表依次核對患者身份姓名、性別、年齡、病案號） 、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo) 識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、 患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影、手像學(xué)資料等內(nèi)容。三）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。四）患者離開

3、手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。手術(shù)室護(hù)士并填寫手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。五）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者 手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管， 非住院患者 手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施

4、手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。9手術(shù)安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：是否口是否口是否口手術(shù)方式確認(rèn)： 是否口手術(shù)方式確認(rèn)：是 否口實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：手術(shù)部位與標(biāo)識正確：手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是否口是否口是否口手術(shù)用藥、輸血的核查手術(shù)知情同意：是否口是否口麻醉知情同意：是否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)用物清點(diǎn)正確：麻醉方式確認(rèn)：是否口

5、手術(shù)醫(yī)師陳述：是否口麻醉設(shè)備安全檢查完成：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是否口預(yù)計(jì)失血量是否口皮膚是否完整：是否口手術(shù)關(guān)注點(diǎn)皮膚是否完整：術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：其它是否口是否口麻醉醫(yī)師陳述：各種管路：靜脈通道建立完成：麻醉關(guān)注點(diǎn)中心靜脈通路是否口其它動(dòng)脈通路患者是否有過敏史：手術(shù)護(hù)士陳述：氣管插管是否口物品滅菌合格傷口引流BB11抗菌藥物皮試結(jié)果：儀器設(shè)備冃官 尿管 有無口術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 )7尿官1_1其他術(shù)前備血：有無口其它/、 1 1*1 1患者去向：假體口 /體內(nèi)植入物口 /影像學(xué)是否需要相關(guān)影像資料：恢復(fù)室資料口是口否口病房ICU病房急診離院其他：其他：其他：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

6、評估制度一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級 =2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科室內(nèi)討論，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級3分時(shí)，必須上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，進(jìn)行院內(nèi)討論后方可開展手術(shù)。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定

7、的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程。術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下： 手術(shù)切口清潔程度 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：I 類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無污染；手術(shù)切口無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和 / 或尿道插管；患者沒有意識障礙。II 類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和 / 或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、

8、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。III 類手術(shù)切口（清潔 - 污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。IV 類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。 患者年齡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的年齡將患者分為兩組：< 70歲；>70歲。 基礎(chǔ)疾病 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者有無基礎(chǔ)疾病分為兩組：即為“無基礎(chǔ)疾病及一般基礎(chǔ)疾病（無臟器功能障礙）組” ；“有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病組” 。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?3 級高血壓、冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)心病、心功能衰竭、有并發(fā)癥的糖尿病、 COP、D 呼吸衰竭、腎功能衰竭、

9、腦卒中、惡性腫瘤、尿崩癥。（注：有多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者則累計(jì)計(jì)分） 麻醉分級（ASA分級） 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1:正常的患者；p2:患者有輕微的臨床癥狀；p3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4:患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；P6：腦死亡的患者。 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組” ；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組” 。 手術(shù)類別由經(jīng)管醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。 隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后 24h內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)生在相應(yīng)“ ”打。二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級的計(jì)算1 分為 NN

10、IS- 1 級、 2手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為四級。具體計(jì)算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級分為 NNIS -2 級，3 分為 NNIS-3 級表 1 ：分值分配分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時(shí)間0 分 I類切口、 II 類切口P1、 P2未超出 3 小時(shí)1 分 III類切口、IV類切口P3、 P4、 P5超出 3 小時(shí)時(shí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，總分 0 分為 NNIS-0 級，表 2 ：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級計(jì)算舉例類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II 類0III 類1IV 類1手術(shù)時(shí)間否0是1否0手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級 NNIS1級3級1級病人甲病人乙病人丙項(xiàng)目!術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估流程術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表對病人評估，內(nèi)容包括病情評估心理評估評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案、/、/告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患者或委托人簽名、/評估有疑問或困難，組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表稿純備M繃I盤卯例ynsifM.鋰刪飜觀£ 軸筑刪開VFWMffiOSW如M訓(xùn)林;-USirM. MW«<S»r* 財(cái)刪直I.ffli Ml m.Pb um 翹議，MiWiBran申赫醜繇，誦錐5釀皿甑 鯨琵邛劭» |；秫劇謝徧O：肌料辭£