清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)動(dòng)脈硬化患者臂踝脈搏波速度校正指數(shù)干預(yù)作用機(jī)制探討

1、清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化患者臂踝脈搏波速度校正指數(shù)干預(yù)作用的機(jī)制探討*陸曙 朱紅俊 （南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫 214001）摘要：目的：觀察具有動(dòng)脈粥樣硬化（AS）危險(xiǎn)因素的人群的臂踝脈搏波速度(baPWV)、校正指數(shù)(baPWVi)與臨床事件的相關(guān)性；并初步探討清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)AS患者baPWV及baPWVi的影響及其機(jī)制。方法：本組納入病例為具有AS危險(xiǎn)因素的患者，共計(jì)198例；其中臨床確診有AS的患者144例(患有冠心病、腦梗死者），無臨床事件的患者54例。198例患者中，完成baPWV檢測(cè)的共計(jì)130例；其中無臨床事件的患者54例，有1項(xiàng)及以上臨床事件（冠心病

2、、腦梗死）的患者76例。對(duì)144例AS患者(冠心病、腦梗死者），隨機(jī)分為清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，本組脫落病例12例。實(shí)際納入baPWV對(duì)照研究者64例，其中治療組32例、對(duì)照組32例；納入血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(AIP)及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等對(duì)照研究者68例，其中治療組35例和對(duì)照組33例。結(jié)果：有臨床事件組的年齡、baPWV及baPWVi均明顯高于無臨床事件組(年齡：66.7歲±9.6歲.vs. 63.3歲±10.8歲；baPWV：20.40m/s±0.67m/s .vs. 15.72m/s±0.38m/s；baPWVi：1.25

3、77;0.04 .vs. 1.00±0.02, P=0.000)。Logistic回歸分析：baPWVi和臨床事件成正相關(guān)（r5.7），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.028）， 而baPWV、年齡和臨床事件的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；baPWVi增高發(fā)生臨床事件的相對(duì)危險(xiǎn)度高于baPWV和年齡（OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）。baPWVi對(duì)于臨床事件預(yù)測(cè)的價(jià)值高于baPWV和年齡（ROC曲線下面積（AUC）：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614），根據(jù)最大約登指數(shù)原則，取baPWVi和baPWV的cutoff值（1.043，16.52m/s），預(yù)測(cè)

4、臨床事件的特異性baPWVi高于baPWV（68.5.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3.vs.80.3%）。對(duì)照組和清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法治療組治療前的baPWV、baPWVi沒有差異，治療后兩組baPWV、baPWVi均下降，但治療組的下降值明顯高于對(duì)照組（baPWV：1.97 m/s±0.40 m/s .vs. 0.13 m/s±0.17 m/s；baPWVi：0.12±0.02 .vs. -0.01±0.01,P=0.000)。治療前，標(biāo)準(zhǔn)組和清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法治療組AIP、TG、LDL-C、HDL-C以及hs-CRP、PBL沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)

5、差異（P>0.05）；治療后，標(biāo)準(zhǔn)組AIP、TG均值升高,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而LDL-C、HDL-C以及hs-CRP、PBL均值下降(P<0.05)；治療組則各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降(P<0.05)，其中AIP、TG以及hs-CRP、PBL明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組（AIP:0.029±0.027 .vs. 0.166±0.061；TG:1.273mmol/L±0.076mmol/L .vs. 1.888mmol/L±0.224mmol/L; CRP:3.472mg/L±1.033mg/L .vs. 8.918mg/L

6、±2.870 mg/L; PBL:5.549×109/L±0.427×109/L .vs. 6.605×109/L±0.473×109/L; P<0.05）。結(jié)論：在具有AS危險(xiǎn)因素的人群中，baPWVi和臨床事件相關(guān)性、預(yù)測(cè)臨床事件的能力優(yōu)于baPWV；清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法可在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低baPWV及baPWVi，其作用機(jī)制和降低LDL-C濃度和AIP，增加LDLC顆粒直徑，并降低hs-CRP、PBL，抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。關(guān)鍵詞：清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法 臂踝脈搏波速度 臂踝脈搏波速度指數(shù) 動(dòng)脈粥樣硬化 血漿致動(dòng)脈硬化指

7、數(shù) 超敏C反應(yīng)蛋白The mechanism of heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidney declined brachial-ankle pulse wave velocity and its index Lu Shu Zhu Hongjun (Nanjing University of TCM affiliated Wuxi hospital，Heart internal medicine department，Wuxi， 214001)Abstract: Objective The trail was design

8、ed to observe clinical value of brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV) and its index (baPWVi） and the mechanism of heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidney on them. Methods 198 cases with risk factors of atherosclerosis (AS), 144 cases with clinical events, were include in this s

9、tudy. And 64 cases with events were randomly grouped. The treatment group of 32 cases was treated by heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidneyand standard treatment, and the control group standard only. baPWV and baPWVi were measured before treatment and after. Another 68 cases with A

10、S were randomly grouped. The treatment group of 35 cases was treated by heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidneyand standard treatment, and the control group standard only. Atherogenic index of plasma(AIP)、triglyeride(TG) 、high density lipoprotein cholesterol( HDL-C) 、low density lip

11、oprotein cholesterol (LDL-C) and high-sensitivity c-reactive protein (hs-CRP)、peripheral blood leucocyte( PBL） were measured before treatment and after tow weeks later. The data was analyzed by SPSS 16.0 statistics software.The data was analyzed by SPSS 16.0 statistics software. Results The average

12、levels of age、baPWV、baPWVi in the cases with clinical event are more higher than the no events cases （66.7 year±9.6 year .vs. 63.3 year±10.8 year；20.40 m/s±0.67 m/s .vs. 15.72 m/s±0.38 m/s; 1.25±0.04 .vs. 1.00±0.02, P=0.000）, and more high baPWVi more clinical events (O

13、R=296.6, P=0.028 ). The area under the curve of ROC(AUC) of baPWVi is larger than the baPWVs and ages(0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614).The sensitivity、specificity of baPWV and baPWVi associated with cut-off values are nearly （16.52m/s：80.3%，62.7%）.vs. (1.043：76.3%, 68.5%) . And the levels of baPWV and ba

14、PWVi in the treatment group are declined more than control group (1.97 m/s±0.40 m/s .vs. 0.13 m/s±0.17 m/s; 0.12±0.02 .vs. -0.01±0.01, P=0.000). There is no significant difference in the average levels of AIP、TG、LDL-C、HDL-C、hs-CRP and PBL between two group before treatment(P>0

15、.05). But after treatment, the average levels in treat group are lower than the control groups（AIP:0.029±0.027 .vs. 0.166±0.061；TG:1.273mmol/L±0.076mmol/L .vs. 1.888mmol/L±0.224mmol/L; CRP:3.472mg/L±1.033mg/L .vs. 8.918mg/L±2.870 mg/L; PBL:5.549×109/L±0.427

16、15;109/L .vs. 6.605×109/L±0.473×109/L; P<0.05）Conclusion The baPWVi are more strongly associated with AS clinical events than baPWV, and Heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidneycan decline more baPWV and baPWVi, based on the standard treatment. Heat clearing dispell

17、ing turbidity and nourishing kidneycan decline AIP and hs-CRP in patients with coronary heart disease.Key word: heat clearing dispelling turbidity and nourishing kidney、brachial-ankle pulse wave velocity、brachial-ankle pulse wave velocitys index、atherosclerosis atherogenic index of plasma、high-sensi

18、tivity c-reactive protein動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis， AS)一詞最早見于20 世紀(jì)初，是動(dòng)脈硬化的主要類型，是引起心、腦、腎等重要臟器損害的主要病理基礎(chǔ)，大多數(shù)心血管事件為動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行性發(fā)展的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn),脈搏波速度(Pulse wave velocity, PWV) 反映了動(dòng)脈僵硬度,并可預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化1，可較好地預(yù)測(cè)心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2-3。目前已廣泛應(yīng)用于大規(guī)模流行病學(xué)和藥物干預(yù)研究中4。而臂踝脈搏波速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV) ,其操作較為簡(jiǎn)便,結(jié)果與主動(dòng)脈脈搏波速度相關(guān)性良好

19、,在科研及臨床上正得到推廣5。但是，年齡、性別等因素可明顯影響PWV的測(cè)量值，不同性別、不同年齡組的PWV值有差異：男性高于女性、和年齡成正相關(guān)等，通過校正年齡、性別因素，也許可以避免這個(gè)缺陷。因此，本文通過相對(duì)比值設(shè)定臂踝脈搏波速度指數(shù)（baPWVi），分析了具有AS危險(xiǎn)因素的人群中，baPWV及baPWVi和臨床事件的相關(guān)性，并通過對(duì)血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)及超敏C反應(yīng)蛋白（high-sensitivity c-reactive protein，hs-CRP）等指標(biāo)的研究，探討清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法改善AS患者的baPWV及baPWVi的

20、作用機(jī)制，報(bào)道如下。1資料與方法11資料來源與分組所有病例均為2007年6月至2009年07月在本院心血管病科住院患者，共計(jì)198例，所有患者至少有一項(xiàng)AS危險(xiǎn)因素（高血壓、2型糖尿病、高脂血癥），并志愿加入本研究。其中臨床確診AS（患有冠心病、腦梗死）的患者144例，無臨床事件的患者54例。總計(jì)完成baPWV檢測(cè)的共計(jì)130例，其中無臨床事件患者54例（男性21例，女性33例，平均年齡63.3±10.8歲），至少有1項(xiàng)臨床事件（冠心病、腦梗死）的患者76例（男性33例，女性43例，平均年齡66.7±9.6歲），兩組性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)144例AS患者(患冠心病、腦梗死者）

21、，隨機(jī)分為清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，脫落病例12例。實(shí)際納入baPWVi對(duì)照研究的共計(jì)64例，其中治療組32例（男性13例，女性19例，平均年齡66.1±10.3歲）、對(duì)照組32例（男性12例，女性20例，平均年齡65.9±9.7歲），兩組年齡、性別及危險(xiǎn)因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。實(shí)際納入AIP及hs-CRP等對(duì)照研究的共計(jì)68例，其中治療組35例（男性15例，女性20例，平均年齡72.09歲±8.29歲）和對(duì)照組33例（男性15例，女性18例，平均年齡71.94歲±8.32歲），兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。1. 2研究方法1.2.

22、1 臨床事件的評(píng)估及治療方法 本研究中AS相關(guān)臨床事件包括腦梗死、冠心病。腦梗死根據(jù)頭顱MRI或頭顱CT影像學(xué)及臨床、病史判定。冠心病判定根據(jù)陳舊性心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性心肌梗死、有勞力性胸痛且運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)至少1支血管至少1處血管狹窄超過60等判定。本組資料排除了急性腦梗死、腦出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心肌梗死、高危不穩(wěn)定心絞痛患者。治療干預(yù)的兩組均針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)治療。治療組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎中藥，由本院制劑室統(tǒng)一配制，每劑250ml，每日兩次，口服。藥物組成包括：連翹、黃連、野料豆、赤芍、萊菔子等。1.2.2觀察指標(biāo)與方法所有患者

23、均在入院48小時(shí)內(nèi)檢測(cè)baPWV，檢測(cè)儀器采用日本colin公司（ST-203AT型）全自動(dòng)動(dòng)脈硬化測(cè)定儀，檢測(cè)時(shí)設(shè)定室溫25，患者平臥于檢查床上靜息15分鐘后開始檢測(cè)：四肢縛4個(gè)示波血壓袖帶,連接好導(dǎo)聯(lián)心電圖電極，并將一個(gè)心音圖傳感器放置在心電圖胸導(dǎo)聯(lián)V2 的位置上，4 個(gè)袖帶同時(shí)充放氣，進(jìn)行雙側(cè)PWV檢測(cè)，連測(cè)3次，取3次、左右兩側(cè)的平均值作為測(cè)量值（baPW1）。進(jìn)行治療干預(yù)的患者，在治療2周后，按照上述步驟重復(fù)測(cè)量1次根據(jù)儀器曲線標(biāo)準(zhǔn)值（表1）取有危險(xiǎn)因素組與患者性別、年齡相對(duì)應(yīng)的baPWV標(biāo)準(zhǔn)值（baPWV0），定義：baPWibaPW1/baPWV0表1 儀器標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)應(yīng)PWV標(biāo)準(zhǔn)

24、值年齡段（歲）無危險(xiǎn)因素（m/s）有危險(xiǎn)因素（m/s）男女男女213011.689.9711.5810.05314011.8310.4412.4411.15415012.2811.2413.1812.62516012.9312.4114.5613.81617013.8714.0316.4115.777115.9515.8018.3217.42標(biāo)準(zhǔn)值資料來源：東京醫(yī)科大學(xué)、第二內(nèi)科主任教授 山科章主持的公益信托日本動(dòng)脈硬化預(yù)防研究基金平均12年研究資料。血脂、AIP和hs-CRP、外周血白細(xì)胞（peripheral blood leucocyte，PBL）的檢測(cè)，所有患者均在入院次日凌晨抽取空腹

25、血，采用 Roehe modullr P800型全自動(dòng)生化檢測(cè)儀，檢測(cè)甘油三酯( triglyeride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇( high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇( low density lipoprotein cholesterol， LDL-C)，以及hs-CRP濃度，并計(jì)算AIP（AIP= log( TG/HDL-C) 6）；采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測(cè)定PBL。治療2周后進(jìn)行第二次檢測(cè)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示；診斷價(jià)值分析采用二分類Logi

26、stic回歸分析和受試者工作曲線(ROC)分析；療效分析組間比較采用兩獨(dú)立樣本的雙側(cè)studentt檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本的雙側(cè)studentt 檢驗(yàn)，顯著性水平=0.05。2結(jié)果研究結(jié)果顯示：有臨床事件組的年齡、baPWV及baPWVi均明顯高于無臨床事件組(66.7歲±9.6歲.vs. 63.3歲±10.8歲；20.40m/s±0.67m/s .vs. 15.72m/s±0.38m/s；1.25±0.04 .vs. 1.00±0.02, P=0.000)（表2）。Logistic回歸分析顯示：baPWVi和臨床事件成正

27、相關(guān)（r5.7），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.028）， 而baPWV、年齡和臨床事件的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；baPWVi增高發(fā)生臨床事件的相對(duì)危險(xiǎn)度高于baPWV和年齡（OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）（表3）。baPWVi對(duì)于臨床事件預(yù)測(cè)的價(jià)值高于baPWV和年齡（ROC曲線下面積（AUCROC）：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614），根據(jù)最大約登指數(shù)原則，取baPWVi和baPWV的cutoff值（1.043，16.52m/s），預(yù)測(cè)臨床事件的特異性baPWVi高于baPWV（68.5.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3.v

28、s.80.3%）。（表4）。對(duì)照組和清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法治療組治療前的baPWV、baPWVi沒有差異，治療后兩組baPWV、baPWVi均下降，但治療組的下降值明顯高于對(duì)照組（baPWV：1.97 m/s±0.40 m/s .vs. 0.13 m/s±0.17 m/s；baPWVi：0.12±0.02 .vs. -0.01±0.01,P=0.000)(表5、表6)。治療前，標(biāo)準(zhǔn)組和清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎治療組AIP、TG、LDL-C、HDL-C以及hs-CRP、PBL沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療后，標(biāo)準(zhǔn)組AIP、TG均值升高,但沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>

29、0.05），而LDL-C、HDL-C以及hs-CRP、PBL均值下降(P<0.05)；治療組則各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前下降(P<0.05)，其中AIP、TG以及hs-CRP、PBL明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組（AIP:0.029±0.027 .vs. 0.166±0.061；TG:1.273mmol/L±0.076mmol/L .vs. 1.888mmol/L±0.224mmol/L; CRP:3.472mg/L±1.033mg/L .vs. 8.918mg/L±2.870 mg/L; PBL:5.549×109/L±0.

30、427×109/L .vs. 6.605×109/L±0.473×109/L; P<0.05）。（表7）。表2 無AS事件組與有AS事件組的PWV及PWVi 組別（例數(shù)）PWV（m/s）PWVi年齡（歲）有事件組（76）20.40±0.67 1.25±0.0466.7±9.6無事件組（54）15.72±0.381.00±0.0263.3±10.8 t=-6.09 P=0.000 , t=-6.495 P=0.000，t=-2.217 P=0.029表3 PWVi和PWV Logistic回

31、歸分析 指標(biāo)系數(shù)(r)常項(xiàng)(c)卡方值ORP95可信區(qū)間下限上限PWVi5.70.675.073296.60.0281.018.991PWV0.0010.1210.5731.0010.6970.9981.008年齡0.0050.0570.0090.9950.9230.891.111表4 PWV、PWVi預(yù)測(cè)臨床事件ROC曲線表5清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)PWV的干預(yù)組別（例數(shù)）治療前（m/s）治療后（m/s）下降值（m/s）治療組（34）19.04±0.8517.06±0.681.97±0.40 對(duì)照組（34）18.61±1.4317.68±1.400.

32、13±0.17治療前后:t=4.887,P=0.000;t=1.791 P=0.083。兩組間：t=0.253,P=0.801;t=4.215,P=0.000 表6 清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)PWVi的干預(yù)組別（例數(shù)）治療前治療后下降值治療組（34）1.16±0.041.04±0.40.12±0.02對(duì)照組（34）1.18±0.071.12±0.07-0.01±0.01治療前后:t=4.943,P=0.000;t=1.788 P=0.084。兩組間：t=-0.223,P=0.824;t=4.997,P=0.000表7 清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)

33、AIP及hs-CRP等指標(biāo)的干預(yù)組別指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)組治療組tP值治療前AIP0.097±0.0600.101±0.088-0.0390.969TG（mmol/L）1.707±0.1891.506±0.152 0.8340.407LDL-C（mmol/L）2.646±0.1612.643±0.135 0.0170.987HDL-C（mmol/L）1.223±0.0781.291±0.057 -0.7040.484hs-CRP（mg/L）9.218±4637.380±3.94 0.3030.763PBL（

34、×109/L）7.200±0.5006.510±0.301 1.1970.236治療后AIP0.166±0.06110.029±0.027 2 2.2240.030TG（mmol/L）1.888±0.22431.273±0.0764 2.6520.010LDL-C（mmol/L）2.220±0.1515 2.348±0.1426 -0.6300.531HDL-C（mmol/L）1.101±0.0677 1.157±0.0418 -0.7250.471hs-CRP（mg/L）8.918&

35、#177;2.8709 3.472±1.03310 2.5960.014PBL（×109/L）6.605±0.47311 5.549±0.42712 2.4030.021治療前后: P 2、4、5、6、7、8、10、11、12 <0.05; P 1、3、9 >0.05。3討論 PWV與動(dòng)脈粥樣硬化的存在及程度具有顯著相關(guān)性，PWV>13m/s是心血管疾病發(fā)生危險(xiǎn)性的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子1。對(duì)于終末期腎衰患者,PWV每增加1m/s,則矯正的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)比增加1.39倍(95%CI：1.191.62) 7。但是，年齡、性別可明顯影響PWV的測(cè)量值，特

36、別是年齡在各種干擾因素中作用最大。因此Simon等提出了列線圖、Lehmann提出了大動(dòng)脈順應(yīng)性等多種校正系數(shù)，但是列線圖直觀性強(qiáng)而定量比較能力差、大動(dòng)脈順應(yīng)性計(jì)算復(fù)雜，限制了研究和交流。本文則是在列線圖基礎(chǔ)上，根據(jù)年齡、性別，采用相對(duì)值校正計(jì)算baPWVi，排除了年齡、性別的干擾，保留了列線圖的直觀性，而增強(qiáng)了定量比較等作用。本文研究結(jié)果顯示，有AS危險(xiǎn)因素的人群中，合并臨床事件的患者的年齡、baPWV和baPWVi明顯高于無臨床事件的患者，但是，Logistic回歸分析顯示，只有baPWVi和臨床事件成正相關(guān)（r5.7），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.028），其相對(duì)危險(xiǎn)度遠(yuǎn)高于baPWV及年齡（

37、OR值：296.6 .vs. 1.001 .vs. 0.995）。預(yù)測(cè)臨床事件能力，baPWVi也高于baPWV及年齡（AUCRoc ：0.808 .vs. 0.789 .vs.0.614），預(yù)測(cè)臨床事件的特異性baPWVi高于baPWV（68.5.vs. 62.7%），但是敏感性不如baPWV（76.3.vs.80.3%）。因此，在有AS危險(xiǎn)因素的人群中，校正了年齡、性別后的baPWVi和臨床事件相關(guān)性、預(yù)測(cè)臨床事件的能力優(yōu)于baPWV。同時(shí)，PWV和臨床事件的相關(guān)性、以及年齡是臨床事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素均已被研究證實(shí)，而本組資料中，PWV、年齡和臨床事件的相關(guān)性均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮和本組資料

38、均為高?；颊?、且年齡段比較集中（平均63.3歲±10.8歲）有關(guān)。在AS中醫(yī)藥臨床治療方面，中醫(yī)病因病機(jī)還沒有形成共識(shí)，但本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)各家觀點(diǎn)是一致的。我們認(rèn)為，AS是因腎虛不足，兼熱、痰、瘀三因致病，合而化濁導(dǎo)致8，其基本病機(jī)以“熱、濁、 腎虛”為首要9，因此“清熱、泄?jié)?、補(bǔ)腎”治則應(yīng)為治療AS的根本大法10，并據(jù)此研制了清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法防治AS，臨床效果顯著11。本文研究結(jié)果則進(jìn)一步證實(shí)了這個(gè)效果，對(duì)于有AS危險(xiǎn)因素、有AS相關(guān)臨床事件的高?；颊?，積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險(xiǎn)因素，可以改善患者的baPWV和baPWVi，但是治療前后baPWV和baPWVi的改善沒有

39、達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.083，P=0.084）。而在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法，則可進(jìn)一步降低baPWV和baPWVi，治療前后以及與對(duì)照組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000），顯示了清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法在改善動(dòng)脈僵硬度、改善AS方面的獨(dú)立、獨(dú)特的作用。清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法主要由連翹、黃連、野料豆、赤芍等藥物組成，現(xiàn)代中藥藥理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這些中藥具有抗菌、抗炎、降壓、降血脂、抗氧化等多種藥理作用，黃連提取物可顯著減少ApoE基因敲除小鼠主動(dòng)脈粥樣斑塊破裂次數(shù),有助于穩(wěn)定易損斑塊12，Iizuka T等則發(fā)現(xiàn)從連翹果實(shí)中提取分離的forsythiaside具有鈣離子拮抗作用13，而鈣離子拮抗劑可以明顯

40、降低PWV值14。這些研究，提示了清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法的療效基礎(chǔ)，本研究則部分證明了這些機(jī)制。LDL-C的濃度是AS的一個(gè)重要因素，濃度越高沉積速度越快，越容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，LDL-C<80mgL時(shí)則較難誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生15。LDL-C的顆粒大小則是另一個(gè)重要因素，Lamarche等研究表明，LDL-C顆粒大小與發(fā)生冠心病危險(xiǎn)性相關(guān)，LDL-C直徑每減少0.65nm，冠心病危險(xiǎn)增加35%16。但是，傳統(tǒng)LDL-C顆粒直徑的檢測(cè)方法為梯度離心法和梯度凝膠電泳法，在常規(guī)的臨床實(shí)驗(yàn)室不能檢測(cè)，限制了臨床應(yīng)用。Dobiasova等在2001 年通過大樣本的研究，發(fā)現(xiàn)AIP數(shù)值與

41、LDL-C顆粒大小呈明顯負(fù)相關(guān)6，可直接反映受試者AS發(fā)生的危險(xiǎn)性，是一個(gè)良好的反應(yīng)AS嚴(yán)重程度和評(píng)估療效的臨床指標(biāo)。炎癥反應(yīng)則是AS發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要機(jī)制。本文研究結(jié)果則顯示：對(duì)于AS患者，標(biāo)準(zhǔn)治療可降低AS患者LDL-C濃度，而LDL-C濃度是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，LDL-C濃度越高則沉積速度越快，就越容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。因此，標(biāo)準(zhǔn)治療在降低LD-C的同時(shí)延緩了AS進(jìn)展。而相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療，清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎治療組，則在降低LDL-C濃度的同時(shí)，也可降低AIP。而AIP與LDL-C顆粒大小是呈明顯負(fù)相關(guān)的，提示清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎在降低LDL-C濃度的同時(shí)，也增大了LDL-C顆粒的直徑，減少了小而

42、密的LDL-C（sdLDL）。而sdLDL可能由于更易進(jìn)入血管壁、易被氧化、易于滯留在細(xì)胞外基質(zhì)中、易于啟動(dòng)膽固醇沉積于動(dòng)脈壁等原因，而具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈硬化作用，使發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加35倍16。因此，與標(biāo)準(zhǔn)治療只降低了LD-C濃度相比，清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎可同時(shí)降低LDL-C濃度、增加LDL-C直徑，在量和質(zhì)兩方面，同時(shí)減輕了LDL-C對(duì)AS的危害。而進(jìn)一步分析則可以發(fā)現(xiàn)：治療后，標(biāo)準(zhǔn)組TG升高而治療組TG下降，兩組均值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，HDLC則兩組均下降，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而AIP值是由TG和HDL決定的（AIP= log( TG/HDL-C)），因此，治療組AIP的下降，主要得益于TG的下降。炎

43、癥反應(yīng)是AS發(fā)生、發(fā)展的另一個(gè)重要機(jī)制，在AS相關(guān)炎癥因子的研究過程中,CRP備受關(guān)注。一系列臨床資料顯示hs-CRP可以作為預(yù)測(cè)冠心病事件的獨(dú)立因子17。ECTA 研究組的資料顯示, 穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛患者,hs- CRP 濃度每升高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn), 非致命性心肌梗死或心源性猝死的相對(duì)危險(xiǎn)性增加45%18。PBL總數(shù)升高也是是冠心病的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子19。本文研究顯示，在拮抗AS炎性機(jī)制方面，治療組和標(biāo)準(zhǔn)組均可明顯降低降低hs-CRP和PBL，但治療組hs-CRP、PBL的下降幅度明顯大于標(biāo)準(zhǔn)組（P<0.05），提示治療組在抑制AS患者炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組。因此，通過降低LDL

44、-C濃度和AIP，增加LDLC顆粒直徑，并降低hs-CRP、PBL，抑制炎癥反應(yīng)是清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法改善動(dòng)脈僵硬度、改善PWV、PWVi的機(jī)制之一。同時(shí)，本研究中標(biāo)準(zhǔn)組和對(duì)照組的血脂、炎癥指標(biāo)同樣得到了改善，而清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法對(duì)PWV、PWVi的改善超過了血脂、炎癥抑制的收益，顯示清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法尚具有獨(dú)立于改善血脂、抑制炎癥反應(yīng)等以外的益處，需要進(jìn)一步研究探討。同時(shí)，由于本研究是短期小樣本研究，而控制血壓、血糖、血脂等標(biāo)準(zhǔn)治療可以改善AS患者的長(zhǎng)期預(yù)后已被臨床證實(shí)，清熱泄?jié)嵫a(bǔ)腎法能否在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善AS患者的長(zhǎng)期預(yù)后還需進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1 Blacher J, Asmar R, Dja

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