腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療規(guī)范

1、腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療規(guī)范【定義】因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出壓迫或刺激神經(jīng)根、 馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病，中醫(yī)稱為偏痹、 腰腿痛。常見于L4 5及L5 S1間隙?！静∫颉?、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué):中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：氣血、經(jīng)絡(luò)與臟腑功能的失調(diào)和腰痛的發(fā)生有 密切的關(guān)系，引發(fā)本病的原因，I是外傷；2是勞損；3是腎氣不 足、精氣衰微、筋脈失養(yǎng)；4為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)困阻，氣滯血瘀，不通則痛。靈樞百病始生：是故虛邪之中人也留而不去則傳舍于輸，在輸之時(shí)，六經(jīng)不通，四肢則肢節(jié)痛腰脊乃強(qiáng)?！敝T病源候論腰腳疼痛候：腎氣不 足，受風(fēng)邪之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣 交爭(zhēng)，故

2、腰腳痛?！倍?、現(xiàn)代醫(yī)學(xué):內(nèi)因：、間盤先天發(fā)育異常。、間盤退變髓核含水量減 少，彈性和抗負(fù)荷能力減退。外因：、一次較重的外傷。、反復(fù)多次輕度外傷，積累 性損傷。、寒冷刺激?！静±碜兓縄、突出前期:髓核瘢痕樣結(jié)締組織，變性纖維環(huán)反復(fù)損傷、變薄、產(chǎn)生裂 隙，病人可有腰部不適或疼痛，無放射性下肢痛。2、突出期:神經(jīng)根發(fā)生急性創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，充血、水腫、變粗和極度 敏感。3、突出晚期: 、突出物纖維化、鈣化。 、椎間盤整個(gè)變性，纖維環(huán)皺縮，椎體上下面骨質(zhì)硬化，邊緣骨質(zhì)增生，形成骨贅。 、神經(jīng)根發(fā)生粘連、變性、萎縮，其支配區(qū)運(yùn)動(dòng)、感覺喪失。 、黃韌帶肥厚為繼發(fā)病變。 、椎間關(guān)節(jié)退變與增生，因間盤突出后，

3、椎間隙變窄，椎間關(guān)節(jié)代償性負(fù)荷增加。 、繼發(fā)性椎管狹窄?！痉诸悺扛鶕?jù)突出的方向和部位分類1、旁側(cè)型突出：突出物位于間盤的后外側(cè)，壓迫神經(jīng)根，引 起放射性腿痛。 、根肩型：突出物位于神經(jīng)根的外前方（肩部），將神經(jīng) 根向后側(cè)擠壓，脊柱多向健側(cè)彎，向患側(cè)突。 、根腑型：突出物位于神經(jīng)根的內(nèi)前方（腋部），將神經(jīng) 根向后外側(cè)擠壓脊柱多向患側(cè)彎，向健側(cè)突。 、根前型：突出物位于神經(jīng)根的前方，將神經(jīng)根向后側(cè)擠 壓，脊柱生理前突消失，前后活動(dòng)均受限，多無側(cè)彎畸形。2、中央型突出 、偏中央型：偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng) 或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)較輕，一側(cè)較重。 、正中央型：位于正中央，壓迫兩側(cè)神經(jīng)根和馬

4、尾神經(jīng)。大小便功能障礙，鞍區(qū)感覺障礙?！九R床表現(xiàn)】、癥狀與體征1、腰痛與放射性腿痛特點(diǎn): 、根性放射痛。 、疼痛與腹壓有關(guān)。 、疼痛與活動(dòng)、體位有明顯關(guān)系。跛行：患肢不能正常邁步及負(fù)重，常需扶拐行走。腰肌痙攣、脊柱畸形和活動(dòng)受限。棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛。神經(jīng)功能損害。 、運(yùn)動(dòng)；受累神經(jīng)所支配的肌肉發(fā)生萎縮。 、感覺：受累神經(jīng)根分布區(qū)可出現(xiàn)感覺過敏、減退或消失。、反射： L4 一 5脛后肌 L5 一 S1跟腱L3 一 4膝。二、常用檢查方法及體征1、直腿抬高試驗(yàn)（lasegue征）2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)3、屈頸試驗(yàn)三、輔助檢查1、X線檢查：腰椎正側(cè)位片、腰椎外形改變：側(cè)彎畸形、生理前凸減少或消失、

5、嚴(yán)重 可后凸。、椎間隙寬度改變：椎間隙可變窄、間盤退變。 、椎體前后上下緣骨質(zhì)增生，呈唇樣突出。 、小關(guān)節(jié)突增生肥大硬化；為間盤退變或突出的繼發(fā)變化。2、CT 可清楚地顯示間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng) 根、硬膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大，椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況。3、MRI可更細(xì)致地顯示間盤、神經(jīng)很及其神經(jīng)周圍的硬膜囊外脂肪等組織?！驹\斷】（一）、需解決的問題1、肯定腰腿痛確系由間盤突出癥引起、確實(shí)能識(shí)別和排除結(jié) 核、腫瘤、脊椎滑脫、脊椎裂等疾患。2、確定突出的平面，明確定位。3、確定突出的類型。4、有無合并疾病的存在、椎管狹窄、滑脫。（二）、診斷要點(diǎn)1、有

6、腰部外傷、勞損或感受風(fēng)寒史，多數(shù)有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹壓增加疼痛加 重。3、棘突間有明顯壓痛點(diǎn)，同時(shí)向下肢放射。直腿抬高及加強(qiáng) 試驗(yàn)陽性。4、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)及反射改變。病程長(zhǎng) 者可出現(xiàn)肌萎縮。X線片排除腰椎其他病變。CT顯示間盤突出的部位及程度。1、【鑒別診斷】骶髂關(guān)節(jié)勞損：無明顯放射痛，無肌力、感覺及反射改變，壓痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)，不在棘突旁。2、梨狀肌綜合征：臀部壓痛、臀肌萎縮、無棘突壓痛、梨 狀肌緊張。3、腰椎結(jié)核： 結(jié)核癥狀：低熱、盜汗、消瘦、血沉加快，X線片骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄。4、椎管腫瘤：椎管內(nèi)腫瘤、椎管外腫瘤。漸進(jìn)加重，與腰部活動(dòng)

7、無關(guān)，休息也不能緩解.MRI可鑒別。5、腰椎管狹窄：間歇性跛行、彎腰痛緩、癥狀多、體征少?！局委煛?、保守治療1、適應(yīng)癥:、初次發(fā)作，或病程短者。、病程較長(zhǎng)，但癥狀體征較輕者。、經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。、不能施行或不同意手術(shù)者。2、方法:(I) 、理筋手法：牽引按壓法、顫腰法、斜扳法。(2) 、固定方法：絕對(duì)臥硬板床休息，大小便均不應(yīng)坐立:23周后在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng).(3) 、骨盆牽引：用于初次發(fā)作及反復(fù)發(fā)作的急性期。(4) 、三維正脊異治療：用于初次發(fā)作或癥狀較輕或經(jīng)影像學(xué)檢查突出物較小。(5) 、硬脊膜外腔連續(xù)滴注治療：%2利多卡因5-8mI+地塞米松5-10mg+水溶性維生素1支+三磷酸

8、腺苷 40mg+輔酶A100U+ 肌酐 0.4+ 維生素 B1 0.1mg+654-210mg，每日滴注 1次，連續(xù)7天。、練功活動(dòng)：飛燕點(diǎn)水、仰臥搭橋、三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐法等。、藥物治療:、辯證施治a、肝腎虧虛型 腰腿酸痛，膝軟無力，勞累后更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色無華，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，舌 淡，脈沉細(xì)，治宜溫補(bǔ)腎陽，方用右歸丸或補(bǔ)腎壯筋湯加減。偏 陰虛者面色潮紅，咽干喉噪，倦怠無力，心煩失眠，多夢(mèng)，舌紅 少苦，脈細(xì)數(shù)，治宜滋補(bǔ)腎陰，方用四物湯合左歸丸。b、外邪侵襲型 偏寒濕者腰部冷痛、重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥 痛不減，受寒加重，肢體發(fā)涼，舌淡苔白，脈沉緊，治宜散寒除 濕，溫經(jīng)通絡(luò).方

9、用羌活勝濕湯或獨(dú)活寄生湯加減。偏濕熱者腰腿灼痛，腿軟無力，遇熱或雨天加重，惡熱，口渴不欲飲，小 便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)，治 宜清熱除濕，方用二妙散加減。C、氣滯血瘀型 腰腿刺痛，痛有定處，拒按，日輕夜重，腰 部板硬，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，舌質(zhì)暗，脈弦緊。治宜行氣活血，化瘀通絡(luò)，方用血府逐瘀湯 加減。、中成藥 可給內(nèi)服腰痛寧，靜點(diǎn)紅花注射液成舒血寧注射液等活血化瘀類藥物。 、外用藥 局部中藥熱敷，外用奇正用痛貼膏等。 、西藥 癥狀輕者可用芬必得、魯南貝特等；癥狀嚴(yán)重者， 可采用脫水療法（20% ）甘露醇250毫升日一次靜點(diǎn)，連用三 天后停藥）。（6）、針灸療法：常用腎俞、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、

10、后溪、太沖。每次選用 35個(gè)穴位。(7) 、其他療法：理療配合中藥透入、微波熱療等。二、手術(shù)治療適應(yīng)癥:、至少三個(gè)月的嚴(yán)格非手術(shù)治療無效者。、有不完全性截癱癥狀者。、合并脊柱滑脫者。、其他原因不能進(jìn)行非手術(shù)治療者，但必須影像學(xué)上證實(shí)有明確的突出物壓迫神經(jīng)根?！局嗅t(yī)治療難點(diǎn)分析】1因本病好發(fā)于青壯年，對(duì)于黃韌帶肥厚，突出物較大，椎管 狹窄,多節(jié)段突出者及病程較長(zhǎng)者療效欠佳 ，容易復(fù)發(fā)，通過運(yùn) 用中醫(yī)藥治療，如何縮短療程、降低復(fù)發(fā)率是目前治療的難點(diǎn)之2、提高中醫(yī)藥治療對(duì)馬尾神經(jīng)癥狀者的療效及安全性是目 前治療的難點(diǎn)之一。運(yùn)用手法按摩治療及牽引對(duì)有馬尾神經(jīng)癥狀 的，往往會(huì)加重臨床癥狀，給患者造成更大的痛苦。3、對(duì)于腰椎間盤突出癥患者后期有下肢麻木或肌力減弱者， 如何加快恢復(fù)是臨床治療的一個(gè)難點(diǎn)?！緫?yīng)對(duì)策略與思路】1積極進(jìn)行各種治療方法的規(guī)范化研究，逐步進(jìn)行優(yōu)化方案的研究，