結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單

1、二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對(duì)象:第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD-10: E04.902 )行甲狀腺(部分、次全、全)切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 06.2-06.5)患者姓名:性別： 年齡： 門診號(hào):住院號(hào):住院日期:年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 10天住院第2-3天住院第1天(手術(shù)前1天)上級(jí)醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估開化驗(yàn)單以及檢查單如合并其他疾病需要處理，及時(shí)變更臨床路徑上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治初步確定診治方案和特殊檢查療方案項(xiàng)目完成必要的相關(guān)科室會(huì)診申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑完成

2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑: 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者既往基礎(chǔ)用藥 飲食（依據(jù)患者情況定）臨時(shí)醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:必要的科室會(huì)診術(shù)前醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、1）常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)感染性疾病篩查2）備皮甲狀腺功能、甲狀腺 B超（必3）術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)要時(shí)甲狀腺CT）4）麻醉前用藥心電圖、胸部X線檢查5）備血（必要時(shí)）氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動(dòng)圖（酌情）術(shù)中特殊用藥帶藥耳鼻喉科會(huì)診了解聲帶（必要帶影像

3、學(xué)資料入手術(shù)室時(shí)）入院介紹入院評(píng)估健康教育靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持心理支持無有，原因:無有，原因:1.1.2.2.日期術(shù)前與術(shù)中住院第3-4天（手術(shù)日）術(shù)后陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征完成術(shù)后首次病程記錄麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄施行手術(shù)完成手術(shù)記錄保持各引流管通暢向患者及家屬說明手術(shù)情況術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病理學(xué)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一或二級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食禁食臨時(shí)醫(yī)囑: 術(shù)中冰凍檢查常規(guī)霧化吸入Bid頸部切口引流接引流袋并記量或切 口置橡

4、皮引流條尿管接尿袋（視手術(shù)時(shí)間而定）化痰藥臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧床邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時(shí)）注意切口出血主要護(hù)理工作健康教育飲食：術(shù)前禁食禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備體位與活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位（半坐臥位）按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無陪送患者入手術(shù)室嗆咳術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持病情無有，原因:變異1.記錄護(hù)士簽名2.醫(yī)師簽名住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期（術(shù)后第1天）（術(shù)后

5、第2-4天）（出院日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察病情變化切口拆線觀察引流量和性狀，視引住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)流情況拔除頸部引流管或完成出院記錄、病案首引流條及尿管必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查頁(yè)、出院證明書等檢查手術(shù)切口，更換敷料通知出入院處分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果通知患者及家屬維持水電解質(zhì)平衡向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān) 并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑:臨時(shí)醫(yī)囑:甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理二或三級(jí)護(hù)理（視情況） 切口拆線一級(jí)護(hù)理患者既往基礎(chǔ)用藥半流食半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑:出

6、院后相關(guān)用藥視情況拔除頸部引流管接袋并記量臨時(shí)醫(yī)囑:化痰藥（酌情） 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑:適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和鹽水液體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管體位：指導(dǎo)患者下床活動(dòng)體位與活動(dòng)：自主體位,出院指導(dǎo)主要護(hù)理工作及頸部活動(dòng)觀察患者病情變化指導(dǎo)飲食遵醫(yī)囑拔除尿管疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）心理支持指導(dǎo)頸部活動(dòng)指導(dǎo)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理辦理出院手續(xù)預(yù)約復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)指導(dǎo)服藥指導(dǎo)清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)病情無有，原因:無有，原因:無有，原因:變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1-3天住院第3-4天（手術(shù)日） 詢問病史、體格檢查、初步診斷 實(shí)施手術(shù) 完成住院志和首次病程記錄下

7、達(dá)術(shù)后醫(yī)囑 開具常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查單和輔助檢查單完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄主 上級(jí)醫(yī)師查房、術(shù)前評(píng)估、確定手術(shù)方案向家屬交待術(shù)中情況及注意事項(xiàng)要 完成術(shù)前小結(jié)和上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房診向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情冋完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄療意書 麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪工 術(shù)前準(zhǔn)備 交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交作 麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評(píng)估并記錄，簽署班麻醉知情同意書 簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書 下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理術(shù)后護(hù)理常規(guī) 普食 一級(jí)護(hù)理重臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后6小時(shí)半流食點(diǎn) 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢觀祭呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆醫(yī) 血生化、血糖、肝

8、腎功能、凝血功能咳囑 感染性疾病篩查、甲狀腺功能臨時(shí)醫(yī)囑： 聲帶檢查、耳鼻喉科會(huì)診（酌情） 全麻術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、吸氧、靜脈補(bǔ)液 頸部X光片備氣管切開包手術(shù)醫(yī)囑：擬在局部浸潤(rùn)麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試抗菌藥物皮試必要的術(shù)前用藥必要時(shí)術(shù)前備血入院介紹、入院評(píng)估觀察病情變化主要健康宣教、心理護(hù)理術(shù)后生活護(hù)理、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護(hù)理工作術(shù)前準(zhǔn)備定時(shí)巡視病房定時(shí)巡視病房病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名無有，原因:1.2.無有，原因:1.2.住院第3-6天住院第4-7天（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2 日）上級(jí)醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并發(fā)癥的評(píng)估，確定是否可以拔除切口 醫(yī)師查房 完成病程記錄引流管完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑:長(zhǎng)期醫(yī)囑: 二級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑: 甲狀腺功能、血常規(guī) 切口換藥 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化 健康宣教 健康宣教無有，原因:無有，原因:1.1.2.2.住院第5-8天住院第6-10天時(shí)間（術(shù)后第3 日）醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者出院日期（術(shù)后第4-6 日） 完成病程記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁(yè)的填切