過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案

1、洪醫(yī)字 2016 15 號(hào)洪湖市人民醫(yī)院 / 協(xié)和洪湖醫(yī)院關(guān)于印發(fā)過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知各科室：根據(jù)洪湖市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局洪湖市過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案 （洪衛(wèi)計(jì)通知 2016 87 號(hào)）文件精神，結(jié)合 醫(yī)院實(shí)際，制定過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案 ，現(xiàn)印發(fā)給 你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。2016年9月13日洪湖市人民醫(yī)院/協(xié)和洪湖醫(yī)院過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案為糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的過度檢查、過度用藥、過度治療等損害群眾利益的突出問題，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益， 推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)，根 據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委、荊州市衛(wèi)計(jì)委和洪湖市衛(wèi)計(jì)局開展過度醫(yī)療

2、 專項(xiàng)整治活動(dòng)有關(guān)文件精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、活動(dòng)目標(biāo) 自2016年起，利用3年時(shí)間，通過專項(xiàng)整治活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，使過度醫(yī)療行為基本得到控制，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭得到初步遏制（主要監(jiān)測指標(biāo)見附件二、組織領(lǐng)導(dǎo)1 ）。醫(yī)院成立過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件2），負(fù)責(zé)專項(xiàng)整治活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、審計(jì) 科、科教科、藥劑科、設(shè)備科、監(jiān)察室、信息科及各臨床科室 按照職能，分工協(xié)作、密切配合。各科室指定專人負(fù)責(zé)，落實(shí) 各項(xiàng)工作指標(biāo)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)專項(xiàng)整頓日常工作組織、協(xié)調(diào)。、活動(dòng)內(nèi)容（一）整治過度用藥行為1. 健全藥品

3、準(zhǔn)入委員會(huì)，嚴(yán)把準(zhǔn)入環(huán)節(jié)。規(guī)范藥品準(zhǔn)入行為，健全醫(yī)院藥品準(zhǔn)入委員會(huì)和準(zhǔn)入專家?guī)?。采取藥品?zhǔn)入委 員會(huì)全體成員及抽選專家評審?fù)镀北頉Q方式準(zhǔn)入藥品，增加準(zhǔn) 入的透明度，堅(jiān)決遏制藥品準(zhǔn)入過程中的不正之風(fēng)?，F(xiàn)有的藥 品品種要委員會(huì)表決認(rèn)可；新進(jìn)藥品品種要有年度規(guī)劃，需要 委員會(huì)表決通過，推行準(zhǔn)入藥品品種表決簽字備案制度。2. 建立反藥品促銷工作機(jī)制，嚴(yán)厲打擊藥商促銷藥品行為。建立過度用藥巡視督查制度，聘請社會(huì)監(jiān)督員3人，每半年巡 視一次，并向社會(huì)公布。3. 落實(shí)各項(xiàng)藥品管理制度。嚴(yán)格執(zhí)行湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法，制定抗菌藥物供應(yīng)目錄，明確醫(yī)師處方 資格。加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，

4、加強(qiáng)臨床微 生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，完善抗菌 藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。建立處方、醫(yī)囑點(diǎn)評機(jī)制， 嚴(yán)格管理臨床醫(yī)生處方用藥。每半年進(jìn)行分析通報(bào)，通報(bào)內(nèi)容 包括：抗菌藥物使用量按照品種排序；經(jīng)核查的開大處方、 濫用藥物的醫(yī)師。對通報(bào)的濫用藥物、開大處方的醫(yī)生要給予 經(jīng)濟(jì)處罰，限制或取消其抗菌藥物處方權(quán)，必要時(shí)停止其執(zhí)業(yè) 行為，情節(jié)嚴(yán)重的由市衛(wèi)生行政主管部門吊銷其執(zhí)業(yè)資格。（二）整治過度檢查行為1. 認(rèn)真執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)制度。規(guī)范大型醫(yī)用設(shè)備人員、技術(shù)準(zhǔn)入，有效利用衛(wèi) 生資源，提高診療水平，規(guī)范診療行為，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn) 合理檢查和合

5、理診療，降低患者就診費(fèi)用。2. 提高大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率，各種大型醫(yī)療設(shè)備檢查要有針對性，嚴(yán)格掌握各種檢查的適應(yīng)癥，減少過度檢查，提 高檢查準(zhǔn)確率。CT、超聲、核磁等大型功能檢查陽性率不得低 于75%，生化檢查陽性率不得低于 80%。醫(yī)療檢查結(jié)果要有分 析記載，杜絕短時(shí)間內(nèi)無指征重復(fù)檢查和多項(xiàng)檢查。建立大型 設(shè)備檢查陽性率信息公開通報(bào)制度，通過信息公示欄每半年公 開通報(bào)本院CT、B超、核磁、放射等大型醫(yī)療設(shè)備檢查的陽性 率。3. 減少化驗(yàn)檢查的盲目性，新入院患者必須在堅(jiān)持常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情需要進(jìn)行有針對性的檢查。化驗(yàn)結(jié)果分 析要記錄在病歷中，復(fù)查要根據(jù)臨床指征來進(jìn)行，避免重復(fù)檢 查。

6、（三）整治違規(guī)收費(fèi)行為遏制服務(wù)收費(fèi)不合理增長，嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，嚴(yán)禁在國家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外自 立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目收費(fèi)或擅自提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用，嚴(yán)禁重復(fù)收 費(fèi)。未經(jīng)省級(jí)物價(jià)、衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得按 自行設(shè)立的檢查治療基本組合項(xiàng)目 （打包）對患者進(jìn)行檢查、治療 并收費(fèi)。嚴(yán)禁采用掛床，不合理住院等方式套取醫(yī)保資金。重 點(diǎn)加強(qiáng)年度人均醫(yī)藥費(fèi)用增長、住院病人次均費(fèi)用、門診病人 次均費(fèi)用、處方次均費(fèi)用、床位周轉(zhuǎn)率、大型設(shè)備檢查陽性率 等項(xiàng)目的監(jiān)管，堅(jiān)決遏制醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理增長。（四）推進(jìn)醫(yī)務(wù)公開工作建立健全醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)內(nèi)部自控機(jī)制和管理制度，向社會(huì)公開醫(yī)療服務(wù)

7、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和常用藥品價(jià)格，向患者公布醫(yī)療服務(wù) 項(xiàng)目和收費(fèi)信息，住院收費(fèi)實(shí)行“一日清單”制度，自覺接受 社會(huì)和患者監(jiān)督。實(shí)行多種形式的服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格公示制，完 善病人醫(yī)療費(fèi)用認(rèn)可制，在門診部、住院部配置醫(yī)療費(fèi)用免費(fèi) 查詢系統(tǒng)，方便病人查詢，提高群眾醫(yī)療消費(fèi)的透明度。公開 內(nèi)容包括：一是醫(yī)院過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)方案；二是醫(yī)院藥 事管理委員會(huì)組成，社會(huì)監(jiān)督員名單及每半年的督查通報(bào)；三 是每半年的醫(yī)囑、處方合理用藥的情況通報(bào)；四是每半年的大 型醫(yī)療設(shè)備陽性率通報(bào)；五是違規(guī)收費(fèi)舉報(bào)聯(lián)系人及聯(lián)系電話。四、活動(dòng)步驟（一）部署動(dòng)員（2016年8 月）組建工作專班，制定實(shí)施方案。召開動(dòng)員大會(huì)，通過廣泛深入的宣傳和

8、思想發(fā)動(dòng)，引導(dǎo)廣大干部職工充分認(rèn)識(shí)開展過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)的重大意義，并將實(shí)施方案于2016年9月 10日前上報(bào)市衛(wèi)計(jì)局。（二）自查自糾（2016年9月）按照專項(xiàng)整治活動(dòng)工作內(nèi)容，認(rèn)真開展自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的各種過度醫(yī)療行為，要分析原因，剖析根源，舉一反三，提 出切實(shí)可行的整改措施，扎實(shí)推進(jìn)自查自糾工作的開展。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、監(jiān)察室等職能部門每季度督查各科室專 項(xiàng)活動(dòng)開展情況，及每半年相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測工作。（三）全面整改（2016年10月）根據(jù)自查自糾的情況，針對突出問題，歸納分析，認(rèn)真梳理，分門別類，明確整改內(nèi)容，制定整改方案，提出時(shí)間節(jié)點(diǎn)， 落實(shí)整改任務(wù)。全面整改既要按照現(xiàn)有規(guī)章制度加

9、強(qiáng)管理，強(qiáng) 化制度的執(zhí)行力，又要著力探索完善量化管理指標(biāo)，用合理區(qū) 間的量化管理指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。（四）督導(dǎo)檢查（2016年12月）工作專班將不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題和收到的舉報(bào)線索，將提交紀(jì)檢監(jiān)察部門調(diào)查處理。五、治理措施與要求（一）強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。成立由院長掛帥、分管院長牽頭負(fù)責(zé)、相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員的工作專班， 明確相關(guān)責(zé)任部門工作職責(zé)，做到措施落實(shí)，責(zé)任落實(shí)人，確 ?；顒?dòng)不走過場，取得成效。（二）強(qiáng)化教育，切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。組織醫(yī)務(wù)人員結(jié)合“三基”教育活動(dòng)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員 醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、處方

10、管理?xiàng)l例、中國醫(yī)師宣言以及各種診療規(guī)范。通過學(xué)習(xí)教 育，充分認(rèn)識(shí)過度醫(yī)療的危害性，提高醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任意 識(shí)，遵守各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范與制度，自覺遏制過度醫(yī)療行為，努力 減輕患者負(fù)擔(dān)，維護(hù)患者利益，樹立良好的職業(yè)道德形象。（三）強(qiáng)化宣傳，營造廉潔行醫(yī)氛圍。充分利用院報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等媒體宣傳治理工作動(dòng)態(tài)及成果，在門診 大廳、病區(qū)等顯要位置懸掛治理過度醫(yī)療活動(dòng)的宣傳標(biāo)語和宣 傳畫，在院內(nèi)、院外打造宣傳聲勢，開展“感恩文化”教育。通過自下而上地開展廉潔行醫(yī)好醫(yī)生評比活動(dòng)，弘揚(yáng)正氣，營 造氛圍。（四）強(qiáng)化監(jiān)督，嚴(yán)肅查處過度醫(yī)療。建立巡查制度，工作專班每半年進(jìn)行不少于一次巡查和通報(bào)，對各科室落實(shí)醫(yī)療

11、 核心制度、規(guī)范診療行為、治理過度醫(yī)療行為等方面的內(nèi)容進(jìn) 行督導(dǎo)檢查，并強(qiáng)化整改落實(shí)。各科室也要全面自查，查處醫(yī) 師違規(guī)執(zhí)業(yè)及患者投訴，及時(shí)協(xié)調(diào)處理突發(fā)事件等，確保醫(yī)療 質(zhì)量與安全。建立過度醫(yī)療行為發(fā)布通報(bào)制度，設(shè)立舉報(bào)箱或 投訴電話，暢通投訴舉報(bào)渠道，對過度用藥、過度檢查、違規(guī) 收費(fèi)等問題至少每月進(jìn)行一次專項(xiàng)檢查和梳理。對于存在過度 醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)查屬實(shí)的案例，將對當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)肅 處理；再次發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，將取消其處方權(quán)或暫停執(zhí)業(yè)；情節(jié)嚴(yán)重的移交紀(jì)檢監(jiān)察部門處理。對于存在管理責(zé)任的科主任，經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以扣罰一年績效處理，由院紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話，向 全院通報(bào)批評并報(bào)洪湖市衛(wèi)計(jì)局，再次發(fā)現(xiàn)給予

12、行政處理或行 政警告處分，并取消科室年度評先評優(yōu)資格。醫(yī)院“過度醫(yī)療行為”投訴舉報(bào)電話。附件：1.醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測指標(biāo)及說明2.洪湖市人民醫(yī)院/協(xié)和洪湖醫(yī)院過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組附件1：醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測指標(biāo)及說明一、主要監(jiān)測指標(biāo)序號(hào)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)指標(biāo)要求1區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長實(shí)現(xiàn)各地確定的區(qū)域 醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)2門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測比較3住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測比較4門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅逐步降低5住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅逐步降低610種典型單病種例均費(fèi)用監(jiān)測比較7參?；颊邆€(gè)人支出比例逐步降低8醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例監(jiān)測比較9城市三級(jí)綜合醫(yī)院普通門診就

13、診人次占比逐步降低1住院的人次人頭比監(jiān)測比較0手術(shù)類型構(gòu)成比監(jiān)測比較1門診收入占醫(yī)療收入的比重監(jiān)測比較2住院收入占醫(yī)療收入的比重監(jiān)測比較3藥占比（不含中藥飲片）<35%，且逐步降低4門診患者抗菌藥物使用率<20%,且逐步降低5住院患者抗菌藥物使用率<60%,且逐步降低6I類切口（手術(shù)時(shí)間W 2h ）預(yù)防性抗菌藥物使用率<30%,且逐步降低7檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重逐步降低8衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重逐步降低92掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī) 療收入比重逐步提高2百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)逐步降低2平均住院日逐步降低2管理費(fèi)用率逐步降低3資產(chǎn)負(fù)債率逐

14、步降低4、指標(biāo)說明（一）區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長即區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總收入增幅-（區(qū)=（區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度住院收入+本年度門診收入）域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院收入+上年度門診收入）/ （區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度住院收入+上年度門診收入）X100%，用于反映區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用年度總體增長情況。（二）門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用=門診收入/總診療人次數(shù)，用于反映醫(yī)院門診病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。（三）住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用=住院收入/出院人數(shù)，用于反映醫(yī)院住院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。（四）門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅=（本年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用一上年度門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度門診病人 次均醫(yī)藥費(fèi)用X 100%，用于反映醫(yī)院門診病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)

15、增長水 平。（五）住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅=（本年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用一上年度住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用）/上年度住院病人 人均醫(yī)藥費(fèi)用X 100%，用于反映醫(yī)院住院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)增長水 平。（六）10種典型單病種例均費(fèi)用， 并對各醫(yī)院各病種收治病例的平均醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，用于反映各醫(yī)院相同或類似病種平均診治費(fèi)用的差異。（10種典型單病種：闌尾切除術(shù)（不 含腹腔鏡下）、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、甲狀腺次全切除術(shù)、單 側(cè)乳腺改良根治術(shù)（不含乳腔鏡下）、子宮肌瘤切除術(shù)（不含 腹腔鏡下）、全子宮切除術(shù)（不含腹腔鏡下）、剖宮產(chǎn)術(shù)、單 胎順產(chǎn)、50歲以下肺炎（不含兒科）、肺炎（兒科）。（七）參?；颊邆€(gè)人支出比例=參

16、?；颊邆€(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用/參?；颊呔歪t(yī)醫(yī)療費(fèi)用X 100%，用于反映患者看病就醫(yī)負(fù) 擔(dān)水平。（八）醫(yī)保目錄外費(fèi)用比例=參?；颊呔歪t(yī)醫(yī)保報(bào)銷目錄外醫(yī)療費(fèi)用/參保患者就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用X100%，用于反映患者看 病就醫(yī)負(fù)擔(dān)及醫(yī)院診療和用藥合理性。（九）城市三級(jí)綜合醫(yī)院普通門診就診人次占比=城市級(jí)綜合醫(yī)院普通門診就診人次 /本醫(yī)院診療人次，普通門診是指 副高職稱以下醫(yī)師提供的門診服務(wù)，反映病人就醫(yī)流向。（十）住院的人次人頭比=期內(nèi)住院人次/期內(nèi)住院人頭數(shù)，用于反映在使用均次指標(biāo)評價(jià)情況下，醫(yī)院分解住院情況。）手術(shù)類型構(gòu)成比=N類手術(shù)臺(tái)數(shù)/手術(shù)總臺(tái)數(shù)（N便于=1，m,w）,用于評價(jià)醫(yī)院住院患者的手術(shù)疑難程度，

17、對不同醫(yī)院人均住院費(fèi)用和平均住院日等指標(biāo)的差異化考核。（十二）門診收入占醫(yī)療收入的比重=醫(yī)院門診收入/醫(yī)療收入X 100%，用于反映醫(yī)院合理診療情況。（十三）住院收入占醫(yī)療收入的比重=醫(yī)院住院收入/醫(yī)療收入X 100%，用于反映醫(yī)院合理診療情況。（十四）藥占比（不含中藥飲片）=醫(yī)院藥品收入/醫(yī)療收入X 100%，不含中藥飲片，用于反映醫(yī)院藥品費(fèi)用水平和收 入結(jié)構(gòu)。（十五）門診患者抗菌藥物使用率=門診使用抗菌藥物處方數(shù)/ （當(dāng)日門診總西藥處方數(shù)+當(dāng)日門診總中成藥處方數(shù)）。（十六）住院患者抗菌藥物使用率=出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)。（十七）1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物使用率=1

18、類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物例數(shù) /同期I類切口手術(shù)總例數(shù)。（十八）檢查和化驗(yàn)收入占醫(yī)療收入比重=（醫(yī)院檢查收入+化驗(yàn)收入）/醫(yī)療收入X 100%，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。（十九）衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重=醫(yī)院衛(wèi)生材料收入/醫(yī)療收入X 100%，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入總和占醫(yī)療收入比重=（醫(yī)院掛號(hào)收入+診察收入+床位收入+治療收入+手術(shù)收入+護(hù)理收入）/醫(yī)療收入X100%，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。）百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用=（衛(wèi)生材料支出/醫(yī)療收入）X 100，用于反映醫(yī)院衛(wèi)生材料消耗程度和 管理水平。用于反映醫(yī)院對住院患者的服務(wù)效率。）管理費(fèi)用率=管理費(fèi)用/業(yè)務(wù)支出X 100%，用