病例分析——肺結核

1、word可編輯第三章病例分析結核病一、概述1.概念結核病是結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。痰中帶菌者稱為傳染性肺結核，傳染性肺結核病人排菌是結核傳播的主要來源，主要為病人與健康人之間經飛沫傳播。人體感染結核桿菌后不一定發(fā)病，當抵抗力降低時，才會引起發(fā)病。其病理變化為滲出型、增生型、干酪樣壞死三種類型。三種病變可以相互轉化、交錯存在，很少單一病變獨立存在，而以某一種改變?yōu)橹鳌?.結核病分型 型：原發(fā)型肺結核，多見于兒童，典型病變包括肺部原發(fā)灶，引流淋巴管和肺門淋巴結的結核性炎癥，三者聯合稱為原發(fā)綜合征。多數原發(fā)綜合征臨床病癥輕微，不治自愈，很少排菌。型

2、：血行播散型肺結核，兒童多來源于原發(fā)性肺結核；成人多由原發(fā)感染灶中的結核菌破潰進入血行引起。本型肺結核發(fā)生于免疫力極度低下者。型：繼發(fā)型肺結核，為成人與繼發(fā)性肺結核最常見類型。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉尖段，病灶趨于局限，易于有干酪壞死和空洞形成，排菌較多。型：結核性胸膜炎：常見胸腔積液，為滲出液，草綠色，淋巴細胞為主，ADA明顯升高。V型：其他肺外結核二、診斷要點1.全身病癥：發(fā)熱，多數為長期低熱，可伴有倦怠、乏力、夜間盜汗、食欲減退、體重減輕、婦女月經不調、易激惹、心悸、面頰潮紅等。2.呼吸道病癥：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。3.體征：病灶以滲出型病變?yōu)橹鞯姆螌嵶兦覈^廣或干酪性肺炎

3、時，叩診濁音，聽診聞及支氣管呼吸音和細濕啰音。繼發(fā)型肺結核好發(fā)于上葉尖后段，故聽診于肩胛間區(qū)聞及細濕啰音，有極大提示診斷價值。空洞性病變位置淺表而引流支氣管通暢時有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現帶金屬調的空甕音。慢性纖維空洞性肺結核的體征有患側胸廓塌陷、氣管和縱隔間向患側移位、叩診音濁、聽診呼吸音降低或聞及濕啰音，以及肺氣腫征象。支氣管結核有局限性哮鳴音，特別是于呼氣或咳嗽末。4.實驗室和輔助檢查1病原學檢查 痰涂片 抗酸染色直接鏡檢有助于診斷 痰培養(yǎng) 具有較高的敏感性和特異性 結核菌抗原和抗體檢測 2影像學檢查 X線胸片 原發(fā)性肺結核典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門或縱隔腫大的淋巴結

4、組成啞鈴狀病灶。急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪樣病灶，密度相對較高，且不均一；空洞即形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節(jié)狀、斑點狀病灶，邊緣清楚，密度相對較高。病變分布以上葉尖后段或下葉尖段常見。浸潤、干酪樣變和空洞形成，均考慮為活動性病灶。浸潤病灶 纖維鈣化與空洞 胸部CT3結核菌素PPD試驗將PPD 結素純蛋白衍生物5U0.1m1注入左前臂側上中三分之一交界處皮，使局部形成皮丘。4896小時一般為72小時觀察局部硬結大小，判斷標準為：硬結直徑5mm陰性

5、反響，510mm一般陽性反響，1019mm中度陽性反響，20mm或缺乏20mm但有水皰或壞死為強陽性反響。陽性反響表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結核病論；成人強陽性反響提示活動性結核病可能，應進一步檢查；陰性反響特別是較高濃度試驗仍陰性那么可排除結核??；菌陰肺結核診斷除典型X線征象外，必須輔以結素陽性以佐證。4纖維支氣管鏡檢查三、鑒別診斷1.肺癌中心型肺癌與肺門淋巴結結核相似，周圍型肺癌需與結核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間斷血痰；周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。結核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結核菌素試驗癌腫多陰性，結核病多陽性；癌胚抗原腫瘤時增高。痰結核

6、桿菌、細胞學檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。2.肺炎細菌性肺炎需與干酪性肺炎鑒別，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結核早期鑒別。細菌性肺炎起病急，除高熱、寒戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結核桿菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。過敏性肺炎肺陰影游走，血嗜酸粒細胞增多，糖皮質激素治療有效。3.肺膿腫需與空洞型肺結核鑒別，前者有誤吸史，起病急，高熱、咳大量膿臭痰，空洞多見于肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞常有液平面。痰結核桿菌陰性，抗生素治療有效。4.支氣管擴癥需與慢性纖維空洞型肺結核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復咯血史，X線胸片或無異

7、常或肺紋理增粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結核桿菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。5.其他發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結核鑒別。淋巴瘤與結節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結腫大需與肺門或氣管旁淋巴結結核鑒別。四、進一步檢查1.血常規(guī)2.痰涂片、痰培養(yǎng)3.結核菌素試驗4.X線胸片5.結核抗原，抗體檢查6.血沉7.胸部CT8.其他：纖維支氣管鏡、腫瘤標記物，痰找腫瘤細胞等。五、治療原那么1.抗結核化學治療最為重要。堅持早期、聯用、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原那么。臨床上有結核中毒病癥、痰菌陽性、X線胸片上凡滲出型和滲出增生型病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞凈化空洞除外都是活動性的征

8、象，具有化療的指證。2.對癥治療對有嚴重結核毒性病癥高熱時可酌情，適當應用糖皮質激素。對于咯血應針對不同血量進行積極處理。六、題例病例摘要：男性，30歲，技師，因低熱伴咳嗽1個月來診?；颊哂?個月前受涼后出現低熱，下午明顯，體溫最高不超過38。咳嗽，咳少量白色粘痰，無咯血和胸痛，自認為感冒，服用各種抗感冒藥和止咳藥，無明顯好轉，因工作忙未去醫(yī)院檢查，但逐漸乏力，工作力不從心，有時伴夜間盜汗。病后進食和睡眠稍差，體重稍有下降具體未測量，二便正常。既往體健，無結核和支氣管、肺疾患史，無藥物過敏史。平時不吸煙，有肺結核接觸史。查體：T 37.8，P 86次分，R 20次分，BP12080mmHg。一

9、般狀況無明顯異常，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽、氣管居中。右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音，心腹檢查未見異常。實驗室檢查：Hb130gL，WBC 9.0109L，N 68%，L 32%，PLT l38109L，ESR 35mmh；尿常規(guī)，糞便常規(guī)，PPD試驗強陽性。分析步驟：1.診斷及診斷依據本例初步印象是：右上肺繼發(fā)型肺結核。其診斷依據是：1青年男性，慢性病程2午后低熱伴咳嗽，咳少量白粘痰1個月，盜汗，飲食，睡眠差，體重略下降。3既往有肺結核接觸史。4查體T 37.8，右上肺叩診稍濁，語顫稍增強，可聞及支氣管肺泡呼吸音和少量濕性啰音。5輔助檢查白細胞不高，ESR增高，PPD試驗強陽性。2.鑒別診斷1肺癌多見于老年男性，長期大量吸煙者，多為刺激性干咳?；颊呗钥人裕忍?，低熱，消瘦、乏力，應考慮該病可能。但患者年紀較輕，無吸煙史，無腫瘤家族史，查胸片，痰找腫瘤細胞，腫瘤標記物檢查以除外。2肺炎球菌肺炎本病多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰，抗生素治療有效，血白細胞多明顯升高。與本患者不符，考慮本病可能性較小?？蛇M一步完善病原學檢查以除外。3肺膿腫多起病急，病變多位于下葉，咳嗽有大量膿臭痰，血白