心血管常見急癥藥物的應(yīng)用

1、1心血管病急 救 用 藥中南大學(xué)湘雅醫(yī)院錢招昕2常見心血管急癥分類n心臟驟停n節(jié)律異常：心律失常n供血異常：缺血性心臟事件n功能異常：心力衰竭n血壓異常：高血壓急癥 休克3常用急救藥物n復(fù)蘇用藥n抗心律失常藥n降壓藥n升壓藥n抗缺血藥： 擴血管藥 抗栓藥 溶栓藥n抗急性心衰用藥 正性肌力藥 擴血管藥4復(fù)蘇用藥51.腎上腺素n對循環(huán) 增加周圍血管阻力 提高收縮壓和舒張壓 增加冠狀動脈和腦血流量n對心臟 增強心肌電活動 增強心肌收縮力 增加心肌氧耗量 提高心臟自動節(jié)律性p 藥理作用6在復(fù)蘇中應(yīng)用的理由n收縮外周血管，提高冠狀動脈和腦血管灌注壓n使血流由外周趨向中央，進行有益的重分布n增強心肌電活動

2、 ，提高心臟自動節(jié)律性7適用于心臟驟停的幾種情況 n電復(fù)律無效的室顫和無脈搏的室速n心臟電活動完全驟停n心電機械分離 8復(fù)蘇中用量n“標(biāo)準(zhǔn)劑量”l mgn20世紀(jì)80年代，動物實驗提示，可能需要采用更大的劑量來達到改善血流動力學(xué)和復(fù)蘇成功的目的n在1992年美國cpr和ecc會議，三項試驗（2400例成人患者）證明，與1mg相比，較大的劑量能提高患者自主循環(huán)的恢復(fù)率，但對存活出院率的改善未達統(tǒng)計學(xué)上顯著性水平n目前沒有理由改變復(fù)蘇首次靜脈注射的1mg劑量n如果是從外周靜脈注射給藥，應(yīng)隨后給予靜脈注射20ml液體以保證藥物進人中心循環(huán)。9復(fù)蘇中用法n外周靜脈注射給藥 劑量為1mg35 min 注

3、射后給予靜脈注射20ml液體n氣管內(nèi)給藥 劑量至少應(yīng)為靜脈給藥劑量的22.5倍n可以持續(xù)靜脈輸注給予腎上腺素 250ml30mg，調(diào)整滴速，直至達到所希望的血流動力學(xué)效果 102.血管加壓素 n藥理作用 增加冠脈灌注壓 增加重要器官的血流量 增加心室纖顫幅度和頻率 增加大腦供氧 11在復(fù)蘇中使用的依據(jù)n研究發(fā)現(xiàn)室顫或無脈性室速患者使用血管加壓素組的入院存活率較腎上腺素組要高40n血管加壓素和腎上腺素有交互作用，特別是在長時間缺血情況下，兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3 倍 12目前觀點n血管加壓素能否替代腎上腺素的結(jié)論懸而未決n二者同時使用要比單獨使用對改善心跳驟停患者預(yù)后更加

4、有益 13復(fù)蘇中用法和用量n劑量： 40 u n用法：靜脈注射14急救常用抗心律失常藥151.乙胺碘呋酮（胺碘酮） ni類：抑制鈉通道nii類：非競爭性阻斷交感神經(jīng)的受體和受體，從而減慢心率、擴張血管；niii類：抑制鉀通道，延長apd；niv類：阻斷鈣通道，降低竇房結(jié)和房室結(jié)功能，制遲發(fā)后除極化現(xiàn)象。p藥理作用 廣譜抗心律失常藥16主要急癥應(yīng)用范圍n反復(fù)發(fā)作的室顫n各種室速，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者n惡性室早n心室率不易控制的快速房顫n預(yù)激伴房顫 n診斷不明的寬qrs心動過速優(yōu)點廣譜 有效17用法n首劑： 150mg iv, 室顫者 300mg iv, 20min可重復(fù)n維持： 5%gs +

5、 胺碘酮 300450mg ivgtt 11.5mg / min 一般頭6h 11.5mg / min，后 0.5mg / min 每日總量 2000mg 18靜脈應(yīng)用中常見副作用n低血壓：主要見于推注太快n心動過緩n房室傳導(dǎo)阻滯n靜脈炎 19有關(guān)胺碘酮急救應(yīng)用的研究 1narrest 試驗(amiodarone in the resuscitation of refractory sustained ventricular tachyarrhythmias)n隨機、前瞻性、雙盲對照n504 例院前心搏驟?；颊遪室顫或室速，經(jīng)3 次電轉(zhuǎn)復(fù)無效n246名給予胺碘酮， 258名給予安慰劑n給藥時間

6、分別為4216min 與4316minn胺碘酮或安慰劑組入院存活率為44% vs 34% (p=0.02) n engl j med 1999;341:871-820有關(guān)胺碘酮急救應(yīng)用的研究 2nalive 試驗(amiodarone versus lidocaine in prehospital ventricular fibrillation evaluation)n隨機、雙盲、對照n胺碘酮組180 例 vs 利多卡因組167 例 n院前室顫或室速3 次電轉(zhuǎn)復(fù)無效患者n從發(fā)病至給藥時間為258 minn胺碘酮vs利多卡因組入院存活率為22.8% vs 12% (p=0.009)。 n en

7、gl j med 2002;347(12):955. 212.利多卡因 n降低4位相除極斜率，降低自律性，抑制室性心律失常 n降低0位相斜率，抑制心肌梗死后發(fā)生的室性早搏n影響折返途徑的傳導(dǎo)速度，終止折返性室性心律失常n減少缺血區(qū)和正常心肌之間動作電位持續(xù)時間的不均一性，提高室顫閾值（）p藥理作用 阻滯鈉通道22主要急癥應(yīng)用范圍n無脈搏、對電復(fù)律和腎上腺素治療無效的室速、室顫n心功能正常的穩(wěn)定單形性室速n伴有缺血的室早、qt正常的多形性室速n不明起源的寬qrs心動過速手頭沒有時才使用23不推薦用于無室早的急性心梗預(yù)防n急性心?；颊哳A(yù)防性應(yīng)用利多卡因不但沒有益處，反而增加死亡率am heart

8、j, 1999;137:792. 24用法和用量n首劑 1l.5 mg/kg iv，35min可重復(fù) 靜注總量 3 mg/kgn維持 14 mg/min ivgtt 24h 后減量n氣管內(nèi)給藥 用于復(fù)蘇時，劑量為靜脈的22.5倍n下列情況，維持量減 50% 肝臟血流減少（心衰、休克） 70歲以上老人，25常見副作用n神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 嗜睡、定向障礙、聽力減退、感覺異常和肌肉抽搐 焦慮不安、局灶性癲癇或癲癇大發(fā)作n心肌抑制 血濃度增高和左心室功能不全的患者n傳導(dǎo)抑制 大劑量導(dǎo)致心臟阻滯 抑制竇房結(jié)的自律性和減慢房室傳導(dǎo) 嚴(yán)重者出現(xiàn)停搏263.普羅帕酮（心律平） n降低興奮性n抑制自動節(jié)律性n抑制觸發(fā)

9、活動 p藥理作用 阻滯鈉通道27主要急癥應(yīng)用范圍n致命性快速室性心律失常n自主性室性早搏n室性心動過速n陣發(fā)性室上速28用法用量n70 mg，iv, 35 min內(nèi)n1020 min 后可重復(fù)n總量 350 mg 29常見副作用n神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈、味覺障礙、視力模糊n心臟方面 竇房結(jié)抑制、房室阻滯 和 心衰加重 致心律失常n胃腸道不適n加重支氣管痙攣。304.維拉帕米（異搏定） n減慢房室結(jié)傳導(dǎo)n延長房室結(jié)不應(yīng)期 p藥理作用 阻斷鈣離子緩慢內(nèi)流31急癥應(yīng)用范圍n經(jīng)房室結(jié)折返的室上性心動過速n減慢房撲和房顫的心室率 不宜用于伴有預(yù)激綜合征的房顫或房撲32用法和用量n5 mg iv 慢（至少3min

10、）n無效，1550 min后再給510mgn或15min 給 5mg，直至有效n總量：不超過30mgn最大作用發(fā)生于35 min33常見副作用n竇性靜止：監(jiān)護下用藥n傳導(dǎo)阻滯：病竇 房室阻滯 禁用n低血壓： 鈣劑可預(yù)防n心衰惡化：重度心衰 禁用345.腺苷 p作用機制n使房室結(jié)傳導(dǎo)減慢n阻斷房室結(jié)折返途徑 35主要急癥應(yīng)用范圍n陣發(fā)性室上性心動過速缺點：半衰期很短，psvt可復(fù)發(fā) 36用法和用量n6mg，l3s內(nèi)，ivn加注20ml生理鹽水n12 min內(nèi)無反應(yīng)，12mg iv 37常見副作用n短暫的心臟停頓（可達15s）n潮紅、氣急、胸痛，多12 min內(nèi)消失n短暫竇緩、室早385.鎂劑n作

11、用機理 參與心肌復(fù)極，輔助細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移，使復(fù)極趨于一致 抑制鈣通道n適應(yīng)癥 尖端扭轉(zhuǎn)性室速n用法用量 25%硫酸鎂 8ml + 40ml 溶液 iv 8 mg/min ivgtt 維持39急救常用擴血管藥401.硝酸甘油血管平滑肌松弛p作用機制與血管特異性 的受體結(jié)合 形成二硫鍵41常用急癥范圍n各種心絞痛n急性心衰對ami病人使用硝酸甘油須謹(jǐn)慎， 可誘發(fā)低血壓 42用法和用量n舌下含服 0.50.6mg，5min后重復(fù)n靜脈用藥 彈丸式給藥或靜脈輸注 首劑12.525g, iv, 后1020g/min, ivgtt 每510min增加510g/min直至達到療效 常用有效劑量為50200

12、g/min 最大劑量500g/min的 盡可能以最低劑量維持43常見副作用n頭痛 最常見 可伴有血壓下降，導(dǎo)致惡心、眼花、眩暈和暈厥 處理：減量，對癥止痛n低血壓導(dǎo)致低灌注 最嚴(yán)重 處理：停用硝酸甘油或減量，擴容。n伴有心動過緩的低血壓 血管迷走反射 處理：立即停用，并給予阿托品和擴容n耐藥 加大劑量 或 小劑量 間歇用藥442.硝普鈉 n強力的外周血管擴張劑n對動脈和靜脈平滑肌均有作用 n起效快，消失快p作用特點45常用急癥范圍n高血壓急癥n心力衰竭急癥對肝腎功能不全病人使用須警惕中毒46用法和用量n50l00mg + 溶液250mln起始劑量 0.10.5g/kg/minn每510min調(diào)

13、整滴速，直至達到療效n24h總量 300mgn即配即用，每瓶使用最好不超過8hn避光n急性心衰者，與多巴胺合用為佳47副作用n低血壓 最常見n肺v/q比例失調(diào) 低氧血癥或n硫氰酸鹽中毒 耳鳴、目糊、惡心、腹痛 精神異常 反射亢進 48急救常用抗心衰藥物491.西地蘭（毛花甙丙）n作用：正性肌力，負(fù)性頻率n用法用量： 首劑 0.40.6mg gs稀釋后 iv 24h 后可加 0.20.4mg 24h總量 1.2mgn注意： 禁與 鈣劑 合用 嚴(yán)重心肌損害者慎用，劑量宜減小502.嗎啡n作用： 減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈 “處理急性肺水腫極為有效的藥物”n用法用量 35mg iv 3m

14、in內(nèi) 隔15min可重復(fù) 不超過15mgn注意 神志障礙、慢性肺病禁用 高齡者慎用 不能用“度冷丁”“安定”等代替513.腦鈉肽（rhbnp）n擴張動靜脈，降低前后負(fù)荷n增加腎臟濾過率，利尿排鈉n拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活n不增加氧耗n利尿時不影響電解質(zhì)平衡n無硝酸酯類的耐藥現(xiàn)象p藥理作用p優(yōu)點52主要急癥應(yīng)用范圍n急性肺水腫n慢性心衰急性加重n頑固性心衰n肺心病失代償期53用法和用量n負(fù)荷劑量 1.52ug/kg iv 慢n維持劑量 0.00750.01ug/kg.min 24h 總量 1mgn常用方案 rhbnp 0.5mg ns 100ml 抽取負(fù)荷量后，余下8ml/h 泵入 維持2448h54副作用n主要為低血壓 見于推注太快時n注意 sbp 180/110mmhg） 3個月以前的缺血性卒中史、癡呆癥或已知有禁忌證中未包括的顱內(nèi)病變 創(chuàng)傷