晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部缺損整復(fù)組織的選擇

1、晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部缺損整復(fù)組織的選擇 作者：董頻 作者單位：上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科 【摘要】 目的 探討以不同組織移植物期重建晚期下咽癌、喉復(fù)發(fā)癌術(shù)后頸部、下咽食管缺損的適應(yīng)證及治療效果。方法 喉復(fù)發(fā)癌36例, 腫瘤切除后采用胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)組織缺損18例，肩胸皮瓣修補(bǔ)4例，胃代食管修補(bǔ)2例，胸部推移皮瓣重建下頸部與上縱隔組織缺損，并消滅手術(shù)死腔12例。晚期下咽癌16例,頸段食管癌8例，以游離空腸整復(fù)1例, 健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)咽部缺損8例，喉氣管代食道8例，胸大肌皮瓣修復(fù)咽部缺損2例，胃代食管2例，游離前臂皮瓣修復(fù)下咽1例。 結(jié)果 術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后無(wú)修復(fù)組織

2、壞死 ,全部組織瓣存活。采用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)者，僅 1例有術(shù)前放療史的患者發(fā)生術(shù)后咽漏，胸大肌皮瓣修復(fù)者發(fā)生咽漏1例，胃代食道術(shù)后發(fā)生咽漏1例。全部病例愈合后均恢復(fù)正常飲食。隨訪 9 84個(gè)月，14例出現(xiàn)吞咽梗阻，可進(jìn)流質(zhì)飲食。結(jié)論 下咽癌患者術(shù)后組織缺損的修復(fù)方法各有側(cè)重。腫瘤的部位和手術(shù)后組織缺損的大小是選擇修復(fù)方法的首要因素；其次，應(yīng)結(jié)合患者的年齡和全身狀況，考慮減少并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】 下咽腫瘤 喉腫瘤 頸部重建 laryngeal recurrent carcinoma DONG Pin, LI Xiaoyan, TU Liqiang, MENG Qinghong, WANG San

3、g, XIE Jin, JIANG Yan （Department of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, The First Peoples Hospital affiliated to Shanghai Jiaotong University, Institute of Otorhinolaryngology of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, Shanghai, China） Abstract: Objective To explore how to repair the

4、 hypopharyngeal and cervical defects after carcinoma removal in patients with hypopharyneal carcinoma of the advanced stage and laryngeal recurrent carcinoma. Method 36 cases of recurrent laryngeal carcinoma were treated. The defects of 18 cases were repaired with pectoralis major flaps, of 4 with d

5、eltopectoralis skin flaps, of 2 with stomach replaced esophagus and of 12 with the flap shift from thoraces to cover the dead space. Also 16 cases of late hypopharyngeal and eight cases of cervical esophageal carcinoma were treated in this study. The defects of 1 case was repaired with jejunal inter

6、position, of 8 with laryngeal mucosal flaps from the uninjured side, of 8 with laryngotracheal interpositions, of 2 with pectoralis major flaps, of 2 with stomach replaced esophagus, and of 1 with a free antebrachial flap. Results No one died during thehappened after the operations. All flaps surviv

7、ed. In cases repaired with laryngeal mucosal flaps, only 1 with preoperational radiotherapy suffered from pharyngeal fistula. 1 case was repaired with a pectoralis major flap and 1 with a stomach replaced esophagus suffered from a pharyngeal fistula. All patients could intake semifluid after healing

8、. Followed up for 9 to 84 months, 14 patients had dysphagia but still could intake semifluid. Conclusions All kinds of ways to reconstruct the defect of hypopharynx are good in different aspects and have different indications. Location of the tumor and size of the defects are the most important fact

9、ors for choosing the reconstruction method. Also, complications should be decreased. Key words: Hypopharyngeal neoplasms； Laryngeal neoplasms； Neck reconstruction 1 資料與方法 1.1 臨床資料 1995年1月至2007年1月間在我科接受手術(shù)治療的喉復(fù)發(fā)癌和晚期下咽癌患者60例,男58例,女2例，40 78歲,平均64歲。喉復(fù)發(fā)癌36例， 晚期下咽癌16例，頸段食管癌8例。 1.2 方法 根據(jù)病史和CT（或MRI）、纖維氣管鏡、食管

10、鋇餐透視等確定病變范圍與部位，在排除縱隔及肺轉(zhuǎn)移后，對(duì)腫瘤施行根治性手術(shù)，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行頸廓清術(shù)。喉復(fù)發(fā)癌整復(fù)方法：造瘺口型者6例行造瘺口復(fù)發(fā)癌切除，氣管向下切除到第5 8氣管環(huán)，胸部推移皮瓣修補(bǔ)；復(fù)發(fā)癌、型者15例行根治性頸廓清，造瘺口復(fù)發(fā)癌切除上縱隔部分廓清，術(shù)中探明腫瘤界限后自上而下沿氣管環(huán)切除腫瘤，切除胸骨柄上段和鎖骨頭，廓清氣管旁及上縱隔淋巴結(jié)。部分喉切除術(shù)后復(fù)發(fā)者行擴(kuò)大的全喉切除術(shù)。切除后缺損采用胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)18例，切取皮瓣或肌皮瓣為4?cm×5?cm 10?cm×12?cm，肩胸皮瓣修補(bǔ)4例，胃代食管修補(bǔ)2例，胸部推移皮瓣重建下頸部與上縱隔缺損并

11、消滅手術(shù)死腔12例。 晚期下咽癌及頸段食管癌整復(fù)方法：行腫瘤切除術(shù)后，組織缺損以游離空腸整復(fù)1例, 空腸瓣長(zhǎng)15?cm, 用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)部分咽部缺損8例，喉氣管代食道8例，胸大肌肌皮瓣修復(fù)咽部缺損2例，胃代食管4例，游離前臂皮瓣修復(fù)下咽1例。 2 結(jié) 果 術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后無(wú)修復(fù)組織壞死 ,全部組織瓣存活。全部病例愈合后均可正常飲食。隨訪 9 84個(gè)月，1年累積生存率42.63，3年累積生存率11.66%。14例出現(xiàn)吞咽梗阻，可進(jìn)流質(zhì)飲食。并發(fā)癥共16例，采用健側(cè)喉黏膜瓣修復(fù)者,僅 1例有術(shù)前放療史的患者發(fā)生術(shù)后咽漏；胸大肌肌皮瓣修復(fù)者發(fā)生咽漏1例，胃代術(shù)后發(fā)生咽漏1例。其余為傷口感染4

12、例、皮膚裂開(kāi)1例、造瘺口感染2例、肺炎6例等。 3 討 論 能利用自身喉瓣修復(fù)咽、氣管的患者，一般均可行喉功能保全手術(shù)，但對(duì)伴有心肝肺等全身性疾病、惡液質(zhì)或年老體弱、病變范圍較大的患者，為防止術(shù)后誤吸等并發(fā)癥，不考慮保留喉功能。不過(guò)仍可將喉的正常部分保留下來(lái)，制成喉氣管瓣，用于整復(fù)咽及食管上端的缺損，患者雖喪失了喉功能，但減少了采用胸大肌肌皮瓣、胃上提等遠(yuǎn)隔組織修補(bǔ)缺損的手術(shù)創(chuàng)傷。其缺點(diǎn)為喉軟骨等支架可能影響修補(bǔ)的牢固性，而軟骨等支架組織去除過(guò)多又可能影響局部組織的血液供應(yīng)，使咽瘺的發(fā)生率較高1。 3.1 全喉切除及氣管后移整復(fù)術(shù) 最適于環(huán)后區(qū)癌、源于頸段食道癌、環(huán)咽后壁T1、T2腫瘤病變的切

13、除與整復(fù)，也適于下咽后壁較低的T1及T2病變。于第2、3氣管環(huán)間橫切氣管，氣管下端造瘺、氣管內(nèi)插管。以縫線牽拉氣管上端，循氣管與食管間壁向上，與食管下咽前壁分開(kāi)至喉上口，平環(huán)狀軟骨上緣或經(jīng)梨狀窩外上壁進(jìn)入咽腔，直視下距腫瘤上緣2 3?cm處環(huán)切下咽黏膜，平第3氣管環(huán)平面環(huán)切食管，分開(kāi)兩側(cè)軟組織及甲狀腺，腫瘤即被完全切除。細(xì)心剔除甲狀軟骨，將喉上口黏膜切緣與下咽黏膜斷緣縫合，氣管斷緣與食管斷緣縫合。其優(yōu)點(diǎn)是損傷小，恢復(fù)快，缺點(diǎn)是患者將喪失喉功能。 3.2 下咽癌半下咽、半喉切除后喉瓣整復(fù)術(shù) 將未受累側(cè)甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨前部于軟骨膜下切除，切除健側(cè)半舌骨，增加喉黏膜的柔軟度，使之便于翻轉(zhuǎn)到位重建咽

14、腔。術(shù)中注意保留血供，以免術(shù)后形成咽瘺。 3.3 頸部皮膚較大缺損的修復(fù) 采用胸三角皮瓣整復(fù)較方便，腫瘤切除后，根據(jù)頸部缺損大小及形狀，于胸部自肩向內(nèi)、至近胸骨柄處，作寬約8 10?cm、長(zhǎng)約16 20?cm的橫位皮瓣，包括皮下組織及胸廓內(nèi)動(dòng)脈的2 3肋間穿支。由外向內(nèi)翻起皮瓣時(shí)，應(yīng)注意勿損傷這些血管。將皮瓣扭轉(zhuǎn)至頸缺損處，其遠(yuǎn)端及兩側(cè)切緣與相應(yīng)的皮膚切緣對(duì)位間斷縫合，肩部缺損牽拉縫合，或置替爾氏皮片23。 咽部較大缺損可以胸大肌肌皮瓣行期整復(fù)修補(bǔ)，胸大肌表面的皮膚由胸肩峰動(dòng)脈及其胸肌支供血，該動(dòng)脈源自鎖骨下動(dòng)脈，其走行先自鎖骨中點(diǎn)垂直下行2 4?cm后，循肩峰與劍突連線斜行向下，內(nèi)行于胸大肌

15、和胸固有筋膜深層之間。于同側(cè)胸部在肩峰與劍突連線上劃出與下咽缺損相當(dāng)?shù)幕蛏源蟮钠u輪廓，使其尖端與尾端分別等于或稍長(zhǎng)于下咽缺損上緣至同側(cè)鎖骨中點(diǎn)的距離。將皮島經(jīng)皮下隧道移至下咽缺損處，與下咽相應(yīng)黏膜斷緣對(duì)位縫合。胸大肌肌皮瓣血運(yùn)好，肌蒂厚可填補(bǔ)咽部的缺損，但不適合于后壁和環(huán)形缺損，因胸大肌肌皮瓣組織較厚，形成皮筒整復(fù)下咽、頸食管環(huán)截后缺損時(shí)常致咽腔狹小、吞咽阻擋，難以咽下；后壁可與裂層皮片聯(lián)合整復(fù)。 3.4 食管環(huán)形切除胃上提整復(fù)術(shù) 切斷胃左、胃短及胃左網(wǎng)膜血管，保留胃右及胃右網(wǎng)膜血管，游離胃體，經(jīng)頸及腹鈍形分離胸段食管，經(jīng)舌骨上切入咽腔，自舌根平面切斷下咽部，其上切緣必須有3?cm的安全邊緣

16、，把食管及胃拉至頸部后縫合。由于胃上提后位于胸腔，應(yīng)作幽門(mén)成形，以防止食物返流。對(duì)于下咽癌和頸段食管癌大缺損修復(fù)效果好，不易壞死，優(yōu)于結(jié)腸上徙。 游離組織瓣在應(yīng)用時(shí)具有局部功能修復(fù)好、并發(fā)癥少、供區(qū)致殘率低等特點(diǎn)，并且應(yīng)用不受年齡的限制。對(duì)頭頸腫瘤手術(shù)后的缺損，不僅可進(jìn)行二維的修復(fù)，也可進(jìn)行三維的修復(fù)和功能的重建。對(duì)于下咽癌和頸段食管癌切除術(shù)后較大缺損的修復(fù)，游離空腸和前臂皮瓣也是經(jīng)常采用的修復(fù)材料，但是需要高水平的血管吻合技術(shù)，并且術(shù)后需要嚴(yán)密觀察組織瓣的存活狀況45。 【參考文獻(xiàn)】 1 ZK(#柳斌,潘子民,季文樾. 梨狀窩癌喉下咽切除殘喉瓣修補(bǔ)下咽缺損J. 臨床耳鼻咽喉科雜志, 2006，20（6）：241242. 2 董頻，韓萍.喉造瘺口復(fù)發(fā)癌的挽救性手術(shù)治療J. 山東醫(yī)藥, 2002, 42(6): 3940. 3 林心強(qiáng)，王揮戈.下咽癌術(shù)后下咽缺損修復(fù)方法的選擇J. 臨床耳鼻咽喉科雜志 , 2005,16(6):263265. 4 Cordeiro P G, Mastorakos D P, Shaha A R. The radial forearm fasciocutaneous freetissue transfer for tracheostomy reconstructionJ. Plast Reconstr Su