肝肺綜合征與肝心綜合征

1、肝肺綜合征與肝心綜合征一、肝肺綜合征肝肺綜合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS 常發(fā)生于無心肺疾病基礎(chǔ)的慢性肝病患者，是指由慢性肝病、肺泡-動脈氧分壓差(A-aPO2增大或動脈血氧分壓(PaO2降低、肺血管擴(kuò)張組成的臨床三聯(lián)癥。(一 發(fā)病率與病因HPS 最常見于各種病因所致的肝硬化，也可發(fā)生于非肝硬化的門脈高壓癥，甚至無肝硬化、無門脈高壓的急、慢性病毒性肝炎。如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及其他原因的肝硬化。HPS 偶發(fā)于其他急、慢性肝病，如慢性活動性肝炎、急性暴發(fā)性肝炎、膽汁瘀積、非硬化門脈高壓、1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Wilson 病、酪氨酸血癥等。慢性肝病患者中4

2、%47%有HPS ，肝硬化病人的發(fā)病率為4%30%，發(fā)病率的差異主要是由于采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致。Schenk 等對98例肝硬化患者進(jìn)行經(jīng)胸對比超聲心動圖、肺功能試驗和血氣分析，研究HPS 的發(fā)病率: 根據(jù)PaO2降低診斷HPS 的發(fā)病率為：15mmHg ，32%；>20mmHg，31%；>年齡相關(guān)的閾值，28%。后者發(fā)生率明顯高于前者。(二 發(fā)病機(jī)制1 HPS表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥的原因有：（1）通氣/血流不匹配 肺通氣/血流不匹配是造成低氧血癥的最主要原因。（2）肺泡-毛細(xì)血管彌散功能障礙（3）通氣功能低下（4）氧合血紅蛋白親和能力失常（5）伴隨腹水的機(jī)械效應(yīng)。HPS 所致低氧血癥

3、最主要原因是肺通氣/血流不匹配。HPS 治療成功的關(guān)鍵是基礎(chǔ)肝病的恢復(fù)和逆轉(zhuǎn)。但大多數(shù)慢性肝病晚期是不可逆的，肝移植是能治愈HRS 的最有效方法。2 HPS的發(fā)生機(jī)制有以下幾個方面：（1）肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張和肺內(nèi)分流的產(chǎn)生HPS 時由于肝臟功能嚴(yán)重受損，腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)不能被肝細(xì)胞滅活造成擴(kuò)血管物質(zhì)增多，如胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素、血管緊張素-2、5-羥色胺等；或者為肺內(nèi)皮局部對腸源性擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性增加；或者肝臟功能障礙時，非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，如心房利鈉肽、物質(zhì)、腫瘤壞死因子、血小板活化因子等；或者損傷肝抑制縮血管物質(zhì)，引起毛細(xì)血管前交通支開放，形成肺內(nèi)動-靜脈分流-右至

4、左分流。HPS 時肺毛細(xì)血管擴(kuò)張的原因主要與肺內(nèi)一氧化氮(NO生成增多有關(guān)。肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張時，來自鄰近肺泡的氧不能彌散入擴(kuò)張的毛細(xì)血管血流中央與紅細(xì)胞血紅蛋白結(jié)合，且擴(kuò)張的毛細(xì)血管使得紅細(xì)胞更快地通過肺實質(zhì)，這樣就降低了紅細(xì)胞氧合的時間，即使吸入純氧僅能部分改善氧合。肝硬化患者同時伴有的血容量增多和血流量增加，致使肺泡彌散的容積普遍下降。對伴有低氧血癥的嚴(yán)重肝病患者作尸檢，可以發(fā)現(xiàn)肺毛細(xì)血管直徑從正常的815 m 擴(kuò)張至15160m(最大達(dá)500 m ，異常的動靜脈交通支形成，肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動脈血液氧合作用異常肺泡氣-動脈血氧分壓差(A-aPO2上升，甚至低氧血癥，是HPS 的重要的病

5、理生理基礎(chǔ)。（2）通氣/血流不匹配擴(kuò)張的毛細(xì)血管因缺乏平滑肌細(xì)胞而對外界刺激的反應(yīng)很小，肺微循環(huán)在慢性肝病時喪失了自我調(diào)節(jié)的能力，造成通氣/血流不匹配。（3）肺外分流通過肝硬化的門靜脈，血液進(jìn)入食道靜脈至此前縱隔靜脈到達(dá)肺靜脈。將低氧的門靜脈血與已氧合的肺靜脈血相混合而導(dǎo)致動脈性低氧血癥，這可以造成心輸出量增加和外周阻力降低。門靜脈和肺靜脈分流的形成是肝硬化患者氧合能力下降的重要原因。同時，在慢性肝病中，胸膜表面的肺動靜脈之間存在著擴(kuò)張的交通支，有時這些交通支比肺內(nèi)擴(kuò)張的毛細(xì)血管更多，這些通路的大小和數(shù)量的增多甚至成為慢性肝病時肺血液繞過肺臟的主要原因。（4）肺內(nèi)動脈高壓主要原因是：肺內(nèi)、外動

6、-靜脈分流；門-肺靜脈分流；胸膜分流。（5）間質(zhì)性纖維化肝-肺同受肝炎病毒損傷，所致的與免疫反應(yīng)有關(guān)間質(zhì)性肺纖維性肺泡炎。與肝硬化伴發(fā)，可能系血管活性分子因門脈高壓及門體分流繞過肝臟進(jìn)入肺循環(huán)致血管收縮導(dǎo)致壓力升高(>40mmHg。早期診斷有可能行肝移植而糾正。（6）腹水的機(jī)械效應(yīng)呼吸綜合征與低氧血癥往往伴隨腹水而加重，腹水可經(jīng)由擴(kuò)張的淋巴管穿過膈進(jìn)入胸腔，腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓升高使胸腔容量改變，肺容量與功能性肺泡面積的進(jìn)行性喪失產(chǎn)生明顯的低氧血癥。HPS 往往與腹水導(dǎo)致的肺功能失調(diào)并存，然而氣體交換異常主要由肺內(nèi)血管擴(kuò)張所致肺內(nèi)分流是主要原因，可以不伴有腹水及其他晚期肝病并發(fā)癥。(三 臨床表

7、現(xiàn)呼吸困難是HPS 最常見的肺部癥狀，從出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀到診斷HPS 平均27年。HPS 的主要臨床表現(xiàn)是：有明確的慢性肝病病史及相應(yīng)的癥狀、體征，PaO2下降或A-aPO2增大，以及肺血管擴(kuò)張的證據(jù)。HPS 的基礎(chǔ)病因是慢性肝病，因此多數(shù)患者先有慢性肝病及肝硬化的表現(xiàn)，然后逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀如呼吸困難、發(fā)紺、杵狀指(趾 等。有研究表明，在肝臟疾病診斷明確時有18的患者存在呼吸困難。HPS 具有特征性的表現(xiàn)是直立位型呼吸困難、低氧血癥、發(fā)紺。其與肝病病因及程度無關(guān)，與食道靜脈曲張、蜘蛛痣相關(guān)聯(lián)。肺血管擴(kuò)張(肺蜘蛛痣 常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中發(fā)現(xiàn)，有皮下蜘蛛痣的肝病患者更易發(fā)生低氧血癥，因

8、此，皮下蜘蛛痣被認(rèn)為是有肝外侵犯的標(biāo)志。有人甚至提出，當(dāng)患者同時出現(xiàn)皮下蜘蛛痣、門脈高壓和杵狀指(趾 時應(yīng)診斷HPS 。過度通氣和呼吸性堿中毒的癥狀包括頭痛、頭暈、手足發(fā)麻。有的病人伴隨肺性骨關(guān)節(jié)病，杵狀指(趾 、關(guān)節(jié)的腫大疼痛、長骨遠(yuǎn)端進(jìn)行性對稱性骨膜增生和新骨形成。然而最近一組臨床研究表明，72%的肝移植患者有呼吸困難，但血氧大多正常；蜘蛛痣雖然常見，但有無HPS 并無差異，僅杵狀指略顯特異，故認(rèn)為這些癥狀與體征對于診斷HPS 不敏感。直立性低氧血癥是HPS 最重要的特征性表現(xiàn)，胸部體檢一般無明顯異常。重癥紅細(xì)胞增多癥常為HPS 患者首先出現(xiàn)的表現(xiàn)，這是因為動脈低氧血癥導(dǎo)致了紅細(xì)胞增多；但

9、由于進(jìn)展期肝病患者常伴有貧血，紅細(xì)胞增多與貧血的作用相互抵消，故患者的癥狀并不明顯。此外，體循環(huán)栓塞、肺出血、腦栓塞等情況在HPS 患者中也可見到?？赡苁庆o脈栓子通過擴(kuò)張的肺內(nèi)血管進(jìn)人體循環(huán)所引起。體檢時發(fā)現(xiàn)腹水、胸水提示有減少肺容量及增加呼吸用力，測定氧飽和度并評估有無同時存在肺實質(zhì)病變，大量放腹水可提供最佳診斷資料，放水后數(shù)小時癥狀改善為其特點。對慢性肝病患者出現(xiàn)進(jìn)行性乏力及呼吸困難，測定靜止?fàn)罴盎顒訝畹难躏柡投扔兄诎l(fā)現(xiàn)HPS ，動脈血氣分析較敏感：HPS 時PaO2下降，小于75 mmHg；SaO2下降，小于90%。輕度>75 mmHg，中度6075 mmHg，重度20 mmHg

10、以及肺內(nèi)血管擴(kuò)張！(四 治療肝移植或許是治療HPS 的根本方法。當(dāng)然各種針對病因或?qū)ΠY的治療仍是必不可少的。1 一般治療和原發(fā)病治改善肝臟功能或延緩肝硬化的進(jìn)程，降低門脈壓力；有腹水者應(yīng)給予利尿劑或放腹水以改善肺容量及功能性肺泡面積。2 吸氧及高壓氧艙治療對早期輕癥患者可減輕或糾正低氧血癥，然而，對于重癥病例以及存在右向左分流者，單純氧療效果欠佳，低氧血癥不能完全糾正。吸氧可增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。3 肺血管栓塞術(shù)肺血管栓塞術(shù)僅適用于有較大而局限的血管擴(kuò)張或動-靜脈交通支的HPS 患者，尤其是對嚴(yán)重缺氧且吸純氧反應(yīng)較差的患者和肝移植后缺氧未獲得明顯改善的患者療效更佳。4 經(jīng)頸靜脈

11、肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS可降低門脈壓力，糾正低氧血癥，減輕HPS 患者的呼吸困難，顯著改善動脈氧合作用和肺內(nèi)分流狀況，使病人的PaO2和A-aPO2明顯改善。有效性可持續(xù)4個月的時間，但亦有無效的報道。對等待原位肝臟移植的HPS 患者，TIPS 可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。5 藥物治療HPS 內(nèi)科治療效果不滿意！許多學(xué)者臨床報道針對HPS 的藥物治療：一組15例患者中6例用大蒜治療，僅有限度地改善了氧合作用；奧曲肽為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制物，被認(rèn)為可通過阻斷神經(jīng)肽、血管活性肽，抑制胰高血糖素等環(huán)節(jié)，減少HPS 患者的肺內(nèi)動靜脈分流，但臨床效果不佳；烯丙哌三嗪能改善慢性阻塞性肺病的通

12、氣/血流比例。烯丙哌三嗪可使缺氧肺血管收縮，從而改善肺通氣/血流比例，但無標(biāo)準(zhǔn)劑量供長期使用；亞甲藍(lán)臨床應(yīng)用可以增加肺血管阻力和體循環(huán)血管阻力，改善HPS 患者的低氧血癥和高動力循環(huán)，但臨床結(jié)果矛盾；其他藥物：心得安、雌激素、環(huán)氧化酶抑制劑、阿斯匹林、糖皮質(zhì)激素、消炎痛等，都有個別報告治療HPS 見效或緩解癥狀，但沒有得到公認(rèn)。6 中藥治療丹參、川芎屬于活血化淤藥物，可以改善肺內(nèi)循環(huán)，改善通氣/血流比例。7 原位肝臟移植(OLT以往認(rèn)為合并嚴(yán)重低氧血癥的肝病患者是肝移植手術(shù)的禁忌證。近年發(fā)現(xiàn)，肝移植后肺內(nèi)分流和杵狀指(趾 減輕，甚至可使肺內(nèi)分流逆轉(zhuǎn)，改善低氧血癥；因此目前認(rèn)為肝移植是治療HPS

13、 的根本方法。對進(jìn)行性難治性低氧血癥患者應(yīng)考慮肝移植，肝硬化患者肝移植后HPS 也可緩解，低氧血癥得到糾正。但嚴(yán)重低氧血癥患者肝移植后的死亡率較高。HPS 患者能否接受肝移植治療，關(guān)鍵在于麻醉過程中患者能否進(jìn)行安全氧合。有人認(rèn)為對吸入純氧有反應(yīng)，肝功能穩(wěn)定，動脈氧合近期無惡化的HPS 患者應(yīng)首選肝移植。二、肝心綜合征(一 肝心綜合征的概念 “肝肺綜合征”歷史回顧肝心綜合征在肝臟疾病治愈后，多數(shù)病人心臟癥狀隨之消失。肝心綜合征(hepatocardial syndrome ，HCS 首先由Horsiers 于1950年提出，系指由肝臟疾病引起的心悸、心絞痛、心能不全、心律失常以及心電圖顯示心肌缺

14、血改變等一系列心臟臨床表現(xiàn)癥候群。(二 發(fā)生率及發(fā)病人群HCS 可繼發(fā)于任何肝病，如急性黃疸型肝炎、各型慢性肝炎、肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、慢性重型肝炎、亞急性重型肝炎、肝膿腫、肝癌、血吸蟲性肝病等。其發(fā)生情況各家報道不一。發(fā)生率及發(fā)病人群的差異與診斷標(biāo)準(zhǔn)和觀察的嚴(yán)密情況有很大的關(guān)系。(三 發(fā)病機(jī)制HCS 的發(fā)病機(jī)制可能由于多種因素引起，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：1 肝臟病變時通過神經(jīng)反射機(jī)理及內(nèi)分泌、激索代謝機(jī)能紊亂，導(dǎo)致周圍循環(huán)的調(diào)節(jié)機(jī)能失調(diào)，引起循環(huán)系統(tǒng)的一系列癥狀；2 肝功能異常，膽紅素、內(nèi)毒素等代謝產(chǎn)物對心臟的抑制作用；3 肝炎病毒對心肌的直接損害或免疫損傷作用；4 肝臟疾病對大

15、腦皮層經(jīng)常性干擾，使植物神經(jīng)功能紊亂，為心臟折返激動提供了發(fā)生的條件； 5 肝功能受損，膽汁排泄機(jī)能異常給心血管機(jī)能帶來不利影響；6 支配心臟和肝臟的脊神經(jīng)在胸4-5處發(fā)生交*，因此肝臟疾病可反射性地引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致心肌缺血；7 肝炎病人思想顧慮重、情緒易波動可能也是肝心綜合征的發(fā)生原因；8 肝病時并發(fā)的水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、有效循環(huán)血容量不足、低糖、低白蛋白血癥、貧血、發(fā)熱等，導(dǎo)致心肌代謝障礙和活動障礙。(四 臨床表現(xiàn)除肝病的相關(guān)癥狀外，病人分別有不同程度的心前區(qū)不適或絞痛、心慌、胸悶、心悸、心功能不全等心臟病表現(xiàn)。半數(shù)以上的病人有不同程度的失眠、情緒低落、焦慮等表現(xiàn)

16、。按冠心病治療或單用抗心律失常治療無效，病程最短757天。肝心綜合征的預(yù)后取決于肝炎的預(yù)后，其主要是一種功能性異常經(jīng)合理治療，多數(shù)隨肝炎的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。心電圖的改變五花八門。主要為心肌供血不足的表現(xiàn)，如ST-T 改變、QRS 波異常、Q-T 延長、T 波低平或倒置等，但心律失常也并非罕見，如竇性心動過緩、竇性心動過速、各種房室傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速等，甚至有一過性心房纖顫和加速型室性自主心律的報道1,6 。(五 診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟疾病患者在肝病活動期，排除原有心臟病和其他引起心臟異常的原因，出現(xiàn)以下特點者可考慮HCS 的診斷1 有心前區(qū)不適、心悸、胸悶等癥狀；2 有心電圖異常的改變；3 心臟癥狀或心電圖異常改變與肝病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；4 單純經(jīng)內(nèi)科治療，心臟癥狀無改善；5 肝病治愈后，心臟癥狀或心電圖異常隨之消失或有明顯改善。綜上所述，HCS 在臨床上比較常見，但由于對此綜合征認(rèn)識不足，加上缺乏認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，以及未能完善必要的輔助檢查而造成漏診誤診。因此，對不能解釋或治療效果不佳的心肌炎、心律失常、心功能不全應(yīng)想到HCS 。特別對于心電圖異常，同時又有消化道癥狀和腹部體征的患者，更應(yīng)做肝、腎功能檢查，以盡早明確診斷。在肝炎恢復(fù)后，應(yīng)多次復(fù)查