游離組織移植在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用

1、游離組織移植在頭頸腫瘤外科的應(yīng)用    【摘要】 游離組織移植較易獲得足夠大小的組織用于缺損修復(fù)，包含復(fù)合組織結(jié)構(gòu)，目的是使手術(shù)所致的缺損得到更好的修復(fù)。此方法便于取用放射野以外的組織用于修復(fù)、重建，能使供區(qū)損傷所導(dǎo)致的后遺癥減少到最低程度1，2，是當(dāng)前頭頸外科最重要的進(jìn)展之一。    【關(guān)鍵詞】 移植    1 游離組織移植在咽部和口底重建中的應(yīng)用    晚期舌癌患者舌并喉全切除術(shù)后口底和咽部的缺損范圍大、形態(tài)復(fù)雜，目前缺少滿意的修復(fù)

2、方法。Urken等3首創(chuàng)用“S”形游離空腸片狀瓣修復(fù)整個(gè)口底和咽、食管的前側(cè)壁。方法為取長(zhǎng)約40?cm帶血管蒂的空腸，在離斷血管蒂前于腸系膜對(duì)側(cè)縱行全程剖開腸管，形成1個(gè)矩形的黏膜組織片；近段第1個(gè)1/4折疊與第2個(gè)1/4平行，進(jìn)而第3個(gè)1/4和第二個(gè)1/4反方向平行折疊，至此即形成S形；隨即相近兩邊行邊對(duì)邊縫合，此部分用來修復(fù)整個(gè)口底。其余遠(yuǎn)端1/4空腸片狀瓣用于修補(bǔ)喉咽和頸段食管的前側(cè)壁。將制成空腸片狀瓣與頸部缺損對(duì)齊，血管蒂與受區(qū)血管吻合。重建咽食管通道時(shí)保持口底黏膜相對(duì)平坦并具有合適的縱行張力以利于食物通過。在Imanishi等4完成的2例手術(shù)中，1例舌鱗癌（T4N2cM0）患者術(shù)后第

3、16天開始經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后7個(gè)月死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例舌跟腺樣囊腺癌侵及會(huì)厭（T4N0M0）患者術(shù)后第12天經(jīng)口進(jìn)食，至今無瘤存活3余年。游離空腸片狀瓣具有黏膜的特性，有黏液分泌、術(shù)后不易攣縮、可塑性好、薄而柔軟等優(yōu)點(diǎn)，可完成復(fù)雜的三維缺損的修復(fù)。    后磨牙區(qū)和咽部晚期癌由于切除了部分下頜骨、舌、口底軟組織和咽壁，導(dǎo)致復(fù)雜骨和軟組織的聯(lián)合缺損。 Kermer等5報(bào)道17例累及扁桃體窩、咽側(cè)壁、下頜骨、舌、軟腭和口底的后磨牙區(qū)鱗癌（T4病變），手術(shù)方法為廣泛切除病變，用吻合血管的移植物分二期進(jìn)行重建。第一期用吻合血管的空腸瓣移植于軟腭和會(huì)厭谷之間覆蓋軟組織缺

4、損，被切除的軟腭由雙層空腸瓣修復(fù)，以獲得口腔和鼻黏膜層；下頜骨缺損暫時(shí)用重建板搭橋以備二期修復(fù)。5 28個(gè)月后行第二期修復(fù)，將吻合血管的髂骨嵴瓣移植于空腸瓣深面，以恢復(fù)下頜骨的連續(xù)性。第二期手術(shù)后隨訪6 42個(gè)月（平均20個(gè)月），臨床觀察和EORTC量表生存質(zhì)量調(diào)查顯示，15例無瘤生存，12例能夠吞咽食物；空腸瓣修復(fù)后形成良好的軟腭、咽和口底界限，從而為功能恢復(fù)提供支持。Kermer等認(rèn)為，該方法盡管存在著一定的創(chuàng)傷，但可取得功能逐步完善和美觀的效果，從而獲得了適當(dāng)?shù)纳尜|(zhì)量。    舌根鱗癌常發(fā)現(xiàn)較晚，患者治療后生活質(zhì)量甚低，其治療方案既要求具有良好的

5、局部腫瘤控制，使患者長(zhǎng)期存活，又要求盡量減少功能障礙。Winter等6對(duì)舌根鱗癌患者先行手術(shù)切除和重建，再加術(shù)后外照射放療，生存質(zhì)量采用華盛頓大學(xué)的生存質(zhì)量量表（UW?QOL）進(jìn)行橫斷面研究， 16例采用手術(shù)切除、重建加術(shù)后放射治療的患者進(jìn)行觀察，其中死亡2例、未完成問卷2例，完成評(píng)估12例，42 73歲；UICC分期為3、4期，有11例行游離組織瓣移植修復(fù)，術(shù)后1個(gè)月接受放射治療，隨訪9 56個(gè)月。用UW?QOL量表針對(duì)術(shù)后疼痛、容貌改變、活躍性、娛樂能力、吞咽、發(fā)音、提肩能力、味覺、涎腺功能、情緒及焦慮程度等方面進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與患者健康相關(guān)的總體生存質(zhì)量均良好；疼痛的控制、語言可理解性

6、、活躍性和娛樂水平均佳；在咀嚼、吞咽、味覺方面受到某些限制。這表明，對(duì)晚期舌根癌患者，如果切除后進(jìn)行修復(fù)和重建，可獲得良好的功能與整體的生存質(zhì)量。術(shù)后放射治療的后遺癥包括吞咽、味覺、唾液分泌能力降低和咀嚼困難。Winter等6的調(diào)查顯示超過半數(shù)的患者在接受手術(shù)和放射治療后，生存質(zhì)量較治療前得到了改善。    2 游離組織移植在面部與上、下頜骨重建的應(yīng)用    Davison等7創(chuàng)建了一種吻合血管的腹直肌和第7、8或第9肋骨的復(fù)合組織瓣重建復(fù)雜的上頜骨切除術(shù)后骨性和軟組織缺損的新方法，其解剖學(xué)基礎(chǔ)為肋間血管和上腹上血

7、管系統(tǒng)間的交匯，第7、8和9肋間動(dòng)脈經(jīng)過肋弓下緣加入肋弓動(dòng)脈；在腹直肌深面內(nèi)側(cè)表面，肋弓動(dòng)脈與上腹上動(dòng)脈之間形成一個(gè)血管吻合；當(dāng)肌皮瓣用上腹下動(dòng)脈供血時(shí)，此吻合支可以通過逆行的血流來供應(yīng)肋骨和肋軟骨。手術(shù)方法為采用旁正中切口，若需進(jìn)一步暴露可在第7、8和9肋骨融合處采取斜切口；分離腹直肌，注意保護(hù)肋骨前方的腹直肌鞘，防止損傷胸膜和撕裂骨膜或軟骨膜；肋骨可以和皮瓣一起從后方掀起，將筋膜和肋骨固定在一起以防撕裂。供區(qū)筋膜通常對(duì)位縫合，缺損過時(shí)可用耐吸收網(wǎng)加固。將皮瓣移至上頜骨缺損區(qū)，血管蒂與面血管做端端微血管吻合。肋骨作為支持物修復(fù)眶下緣或者支撐腭部上方的軟組織。若無面部皮膚缺損則不需取皮島，保露

8、在口腔內(nèi)的腹直肌可黏膜化。Davison等進(jìn)行了5例手術(shù)，其中1例術(shù)后第7天移植瓣壞死，后行同法修復(fù)成功，其余患者無并發(fā)癥。腹直肌瓣可提供大量組織且可帶皮島，保留上腹上動(dòng)脈和肋間動(dòng)脈交通時(shí)聯(lián)合移植腹直肌和第7、8和9肋骨匯合處可重建上頜骨切除術(shù)后的復(fù)雜缺損。肌肉組織可以將鼻咽和其周圍結(jié)構(gòu)分隔；帶血管的肋骨能夠抵抗感染和輻射，為軟組織可靠和穩(wěn)定的支持物。    Butler等8對(duì)游離腹直肌肌皮瓣重建口腔與上、下頜骨區(qū)域腫瘤切除后遺留的大塊復(fù)合缺損的外科經(jīng)驗(yàn)和腫瘤學(xué)效果、功能結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)?；仡櫺苑治?例原發(fā)晚期（T4）和局部復(fù)發(fā)的鱗癌患者資料，分別行下頜骨半

9、切除、上頜骨部分切除、咽部分切除和口底切除術(shù)，一期游離腹直肌皮瓣重建的。游離腹直肌肌皮瓣的受區(qū)動(dòng)脈為甲狀腺上動(dòng)脈3例（端端吻合）、頸外動(dòng)脈4例（端側(cè)吻合），7例均以頸外靜脈為受區(qū)靜脈。無重要并發(fā)癥，4%皮瓣面積壞死1例、切口裂開3.0?cm 1例、0.8?cm的皮膚縫線膿腫1例，清創(chuàng)引流后愈合，平均住院9天，6例術(shù)后放射治療。術(shù)后平均隨訪5 28個(gè)月（平均15個(gè)月），盡管吞咽功能有一定進(jìn)步，但6例需鼻飼管營養(yǎng)，1例恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，6例言語能被理解， 4例分別在術(shù)后5、9、12月死于癌癥， 1例術(shù)后14月伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍存活，2例術(shù)后24、28月仍無瘤生存。吞咽障礙的主要原因?yàn)橄魅趿撕淼囊苿?dòng)。采用游離

10、腹直肌肌皮瓣可獲得較早的愈合以便進(jìn)行輔助治療、成功的可能性大、后遺癥較小。Butler等8認(rèn)為研究重建后吞咽障礙的細(xì)節(jié)，將有助于預(yù)后差、治療方法選擇有限的晚期癌患者的功能得以改善。    傳統(tǒng)游離腓骨移植重建技術(shù)的缺點(diǎn)是不能修復(fù)牙槽骨，重建后的下頜骨高度不足。僅將游離腓骨瓣植于下頜骨的下緣，會(huì)導(dǎo)致植入段和咬合面的縱向偏差，不利于牙槽的支撐、牙齒穩(wěn)定、下唇和頰部的美學(xué)效果，以及影像牙種植或義齒的使用等不足。為解決上述問題，Lee等9設(shè)計(jì)了雙支柱型的下頜骨重建術(shù)，手術(shù)便捷、安全、效果提高，主要用于有殘余牙齒的下頜骨弓的患者。方法是采用一個(gè)吻合血管的腓骨段重建

11、新下頜骨的基底部分，另用幾塊剩余的、不吻合血管的腓骨重建牙槽部分，實(shí)現(xiàn)同期下頜骨基底部和牙槽的重建；為切取帶血管蒂的游離腓骨瓣，根據(jù)需要帶或不帶皮島，切斷血管蒂后轉(zhuǎn)移至下頜骨基底進(jìn)行重建；血管吻合后估測(cè)牙槽缺陷的大小，縱向切開剩余的腓骨段，使高度和寬度與牙槽的外形相適應(yīng)，用螺絲固定于受區(qū)骨和吻合血管的腓骨瓣。報(bào)道因成釉細(xì)胞瘤、口腔鱗癌等接受手術(shù)的患者22例，其中下頜骨初次重建13例，再次重建9例。術(shù)后平均隨訪19.9個(gè)月。術(shù)后所有吻合血管腓骨瓣成活；3例因感染或傷口裂開取出不吻合血管的腓骨。吻合血管的腓骨段（基底部）和不吻合血管的腓骨段（牙槽部）吸收率分別為（3.0±3.7）%和(1

12、3.6±7.2)% ；冠根長(zhǎng)度比是1.01.7，而傳統(tǒng)方法僅為11.2。    3 游離組織移植在頭皮重建的應(yīng)用    游離背闊肌肌皮瓣為頭皮惡性腫瘤切除后重建的較好方法，但晚期病變、術(shù)前曾行放射治療者術(shù)后約1/3患者因傷口愈合方面的并發(fā)癥效果不佳。Lipa等10為提高背闊肌皮瓣重建頭皮缺損的美學(xué)效果，對(duì)重建方法和手術(shù)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，其方法主要有（1）血管蒂經(jīng)寬敞的隧道導(dǎo)向受區(qū)血管以避免受壓；（2）優(yōu)先選擇顳淺動(dòng)、靜脈作為受區(qū)血管以縮短血管蒂的長(zhǎng)度和避免靜脈移植；（3）在切除病變后將所剩的頭皮下沿圓周分離約

13、2?cm后將肌皮瓣的邊緣縫合到分離的盔狀頭皮瓣的下面，形成一個(gè)沿植入皮瓣一周的、用頭皮蓋住肌皮瓣的1.5?cm區(qū)域，以可吸收線間斷縫合，將頭皮邊緣的真皮用背闊肌肌皮瓣的表面加以保護(hù)，以改善頭皮皮瓣吻合區(qū)的外觀和降低傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)；（4）閉式引流管的放置遠(yuǎn)離顱骨重建處、血管蒂，與肌皮瓣長(zhǎng)軸平行；（5）術(shù)后頭部抬高45° 70°并保持正中位。報(bào)道6例因頭皮惡性腫瘤手術(shù)加放射治療后復(fù)發(fā)的晚期患者，再次手術(shù)后顱骨全層或部分缺損范圍20 99?cm2,頭皮缺損范圍195 900?cm2（平均367?cm2）。術(shù)后1例近全頭皮重建患者發(fā)生約7的皮膚壞死，2例發(fā)生供區(qū)血腫；1例復(fù)發(fā)后再手

14、術(shù)，另5例平均隨訪18個(gè)月，3例患者死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，2例無瘤生存。    4 游離組織移植在頭頸部缺損中受區(qū)血管的研究    選擇適合頭頸部進(jìn)行為血管吻合的受區(qū)血管是游離組織移植成功的重要因素。Nahabedian等11對(duì)頭頸部微血管吻合游離組織移植手術(shù)102例進(jìn)行了回顧，分析與受區(qū)動(dòng)靜脈有關(guān)的因素對(duì)移植瓣存活的影響。102例微血管吻合重建的指征包括腫瘤切除76例、創(chuàng)傷13例及其他13例；游離組織瓣主要為游離前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣及腓骨等；最常用的受區(qū)動(dòng)脈為面、顳淺、甲狀腺上等動(dòng)脈，最常用的靜脈為

15、面、顳淺、頸外等靜脈；分析的影響因素包括年齡、受區(qū)動(dòng)靜脈、糖尿病、吸煙（每天吸煙超過10支）、重建手術(shù)的時(shí)間選擇（包括立即重建和延遲重建）、微血管吻合的方法、以往放射治療、動(dòng)靜脈袢的使用以及中間加入靜脈移植等。102例中成功97例，失敗的5例中因靜脈血栓4例、動(dòng)脈血栓1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示吻合失敗與使用動(dòng)靜脈袢（P=0.03）和吸煙（P=0.03）有關(guān)，使用動(dòng)靜脈袢導(dǎo)致失敗的幾率增加22.0倍，吸煙使失敗的幾率增加9.4倍；吻合失敗與上述其他因素的關(guān)系差異無顯著性意義。    靜脈吻合失敗是導(dǎo)致游離組織移植失敗的重要原因。為改善靜脈吻合的效果，Graha

16、m等12采用頸內(nèi)靜脈殘端進(jìn)行靜脈端側(cè)吻合的新方法，該法一般用于頸根治性清掃術(shù)后。報(bào)道8例用于頭頸部重建的游離組織瓣采用與頸內(nèi)靜脈殘端吻合的手術(shù)技術(shù)和結(jié)果，并與同期222例其他方法吻合靜脈的接受游離組織移植的患者進(jìn)行對(duì)照；8例與頸內(nèi)靜脈殘端端側(cè)吻合的組織瓣包括前臂游離皮瓣4例、腹直肌肌皮瓣3例和髂骨嵴1例，全部成功；對(duì)照組222例中15例失敗，占6.8。這種新方法的優(yōu)點(diǎn)在于避免張力、隱靜脈移植以及血管蒂扭轉(zhuǎn)等，為游離組織瓣在頸根治性清掃術(shù)切除鄰近的脈管系統(tǒng)的情況下建立靜脈回流提供了有效技術(shù)；該方法在小樣本的觀察未出現(xiàn)吻合失敗，其安全性和有效性值得在進(jìn)一步研究。   

17、 5 結(jié)語    應(yīng)用游離組織瓣移植進(jìn)行頭頸部腫瘤手術(shù)后缺損的修復(fù)和重建，有助于足夠和適當(dāng)?shù)厍谐[瘤以及需要切除的腫瘤周圍組織，從而達(dá)到根治目的。游離組織瓣移植在用于以往已經(jīng)手術(shù)或放射治療后復(fù)發(fā)或未能控制的腫瘤的切除中更有著獨(dú)特的優(yōu)越性,開展游離組織瓣移植技術(shù)將使頭頸部腫瘤患者的治療效果和生存質(zhì)量顯著提高1。大宗病例的研究表明，游離組織移植用于重建頭頸部腫瘤切除后導(dǎo)致的各種缺損安全可靠，隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，移植效果已得到很大的提高；此外，游離組織移植后期的后遺癥很小13，毛馳等14報(bào)道游離組織瓣在頭頸缺損修復(fù)中的的臨床成功率為可達(dá)98.2%，與

18、傳統(tǒng)的帶蒂組織瓣移植相比有著明顯的優(yōu)越性。游離組織移植技術(shù)將是未來頭頸腫瘤外科發(fā)展的重點(diǎn)之一。    【參考文獻(xiàn)】 1 ZK(#韋霖，林禮根.游離組織移植在頭頸外科的應(yīng)用J.中國耳鼻咽喉頭頸外科, 11(5):275?277.2 毛馳，俞光巖，彭歆，等. 545塊頭頸部游離組織瓣移植的臨床分析J. 中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(1)3?6.3 Urken ML. Advances in head and neck reconstructionJ. Laryngoscope, 2003, 113(9):1473?1476. 4 Imanishi Y,

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