老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療

1、老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的外科治療                           作者：周振宇 ，曹學(xué)成，蔡錦方【關(guān)鍵詞】  老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于老年病人。隨著社會(huì)人口老齡化，此類骨折的發(fā)生率不斷增高。由于長(zhǎng)期臥床帶來的各種并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命，使得

2、保守治療的死亡率要成倍高于手術(shù)治療組。因而對(duì)于可以耐受手術(shù)的患者，絕大多數(shù)學(xué)者主張積極手術(shù)治療。    老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有以下特點(diǎn)：（1）骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨的物理強(qiáng)度顯著降低，骨折固定的可靠性也明顯降低1；（2）老年人常合并有高血壓、糖尿病等多種慢性內(nèi)科疾病，身體耐受性較差，難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷；（3）長(zhǎng)期臥床易發(fā)生呼吸道、泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥，危及患者生命。    因此，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的治療目的應(yīng)是盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，獲得骨折的良好復(fù)位，早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，允許患者盡早離床

3、活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，提高生活質(zhì)量2。        目前，手術(shù)方式主要為切開或閉合復(fù)位，應(yīng)用釘板系統(tǒng)或髓內(nèi)釘系統(tǒng)內(nèi)固定，此外還有外固定系統(tǒng)及人工關(guān)節(jié)置換等。常用的釘板系統(tǒng)包括DHS和DCS等，髓內(nèi)釘系統(tǒng)包括Gamma釘和PNF，以及近年來應(yīng)用于臨床的Fixion可膨脹股骨近端髓內(nèi)釘。    1  DHS        DHS由一塊鋼板和滑動(dòng)螺釘組成，頸干角為135°。其鋼板固定住股骨的

4、一側(cè)，滑動(dòng)螺釘通過鋼板孔插入股骨頸，從而起到固定作用。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)DHS具有靜力性和動(dòng)力性加壓作用，且具有張力帶作用，骨折端可嚴(yán)密加壓，有利于骨折愈合，它主要適用于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折以及逆轉(zhuǎn)子間骨折不宜使用。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)DHS具有以下缺點(diǎn)：（1）需要切開暴露骨折端進(jìn)行復(fù)位，創(chuàng)傷大，過多剝離骨折端使骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)；（2）無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，易產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位；（3）DHS力學(xué)的特點(diǎn)使骨折沿滑動(dòng)的股骨頸螺釘移動(dòng)而產(chǎn)生嵌壓，但股骨轉(zhuǎn)子周圍為高應(yīng)力區(qū)，和股骨頸的壓應(yīng)力相反，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力緩解較差，應(yīng)力會(huì)集中在鋼板及螺絲釘上，因此鋼板及螺絲釘?shù)臄嗔驯壤草^高；（4）股

5、骨頭受力時(shí)，負(fù)荷傳導(dǎo)通過股骨頸釘和股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)，對(duì)緊貼大轉(zhuǎn)子外側(cè)骨皮質(zhì)的鋼板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小轉(zhuǎn)子周圍產(chǎn)生應(yīng)力遮擋作用，增加了去除內(nèi)固定后發(fā)生早期再骨折的風(fēng)險(xiǎn)3；（5）DHS的鋼板位于股骨外側(cè)，需要良好的內(nèi)側(cè)支撐，但老年患者骨質(zhì)疏松，股骨頭和股骨距附近骨質(zhì)強(qiáng)度降低或粉碎而缺乏支撐，造成釘板和骨界面結(jié)合欠佳，難以發(fā)揮出DHS滑動(dòng)和加壓的優(yōu)勢(shì)，使得股骨距更易塌陷、股骨頸短縮，造成髖內(nèi)翻畸形甚至股骨頸螺釘切出股骨頭。Kim等4報(bào)告不穩(wěn)定性骨折合并骨質(zhì)疏松癥患者失敗率超過50，認(rèn)為在這種情況下不應(yīng)該選擇DHS治療。    2  DCS&#

6、160;       DCS由DHS所派生，頸干角為95°，半螺紋設(shè)計(jì)的10.5 mm螺釘與主板為尾端可加壓的自動(dòng)滑動(dòng)設(shè)計(jì)，它是AO專為股骨髁上及髁間骨折所設(shè)計(jì)的。后來，在治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)骨折線剛好位于DHS進(jìn)釘點(diǎn)或轉(zhuǎn)子粉碎影響DHS進(jìn)針時(shí)，使用DCS能獲得與DHS相似的力學(xué)效果，而且DCS螺釘?shù)纳盥菁y設(shè)計(jì)可以克服疏松骨質(zhì)對(duì)內(nèi)固定物的把持力不足，使得DCS治療老年股骨轉(zhuǎn)子下骨折的療效得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可5，另外它還可以用于治療逆轉(zhuǎn)子間骨折。其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要在術(shù)前對(duì)老年轉(zhuǎn)子下骨折的患者做好正確的評(píng)估。 

7、;   3  Gamma釘        Gamma釘由1根髓內(nèi)釘、1根滑動(dòng)螺釘以及1根防旋螺釘組成。其主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓式，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力，提高了骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性。        Gamma釘綜合了DHS與髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)：釘與股骨頭頸相連，力臂縮短、扭矩減小，剪力小，作用在骨折端的折彎力相對(duì)較小，局部的加壓作用更直接，2枚股骨頸拉力螺釘能有效的防止旋轉(zhuǎn)，加之遠(yuǎn)端鎖釘具有抗短縮及旋轉(zhuǎn)的

8、能力，對(duì)轉(zhuǎn)子區(qū)骨折有很好的固定作用。可靠的固定允許患者比DHS更早地進(jìn)行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。另外骨折復(fù)位為閉合操作，出血量少，減少了切開復(fù)位帶來的傷口感染等相關(guān)并發(fā)癥，無疑有利于老年人的術(shù)后康復(fù)。Sadowski等6通過研究證實(shí)了髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，而手術(shù)及住院時(shí)間縮短32，失血量減少24，尤其對(duì)不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更具優(yōu)勢(shì)。        由于上述優(yōu)點(diǎn)，Gamma釘一經(jīng)出現(xiàn)即被廣泛應(yīng)用于各種轉(zhuǎn)子間骨折。但臨床發(fā)現(xiàn)Gamma釘存在較多的并發(fā)癥：(1)主釘插入困難，插入時(shí)易發(fā)生股骨近端骨折。

9、這種醫(yī)源性的骨折是術(shù)中的主要并發(fā)癥;(2)術(shù)后易發(fā)生遠(yuǎn)端股骨干骨折，而且常出現(xiàn)鄰近區(qū)域疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道，Gamma釘末端股骨干骨折發(fā)生率高達(dá)187;(3)單個(gè)股骨頸螺釘防旋能力差，且如果股骨頭內(nèi)拉力螺釘位置不佳，有一定比例螺釘切割股骨頭脫出。尤其對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松的老年患者，更容易導(dǎo)致拉力螺釘在股骨頭、頸部切出和髖內(nèi)翻。        Friedl等8認(rèn)為，骨折端塌陷、加壓螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生與骨折端存在潛在旋轉(zhuǎn)性及剪切力有關(guān)。此外，生物力學(xué)試驗(yàn)顯示，Gamma釘近端加粗與粗隆部緊密接觸使應(yīng)力均勻分布，但加大了遠(yuǎn)端髓內(nèi)

10、釘尖端對(duì)股骨干骨皮質(zhì)的撬割，而且Gamma釘?shù)乃鑳?nèi)釘外翻角度過大形成了三點(diǎn)固定，髓內(nèi)釘釘體太短使載荷不能合理地由內(nèi)固定物傳遞至骨，導(dǎo)致主釘遠(yuǎn)端及鎖釘處應(yīng)力集中，是術(shù)后股骨干骨折及鎖釘斷裂的主要原因9。這些均反映了Gamma釘?shù)脑O(shè)計(jì)存在缺陷。    4  PFN        1996年，AOASIF針對(duì)Gamma釘?shù)囊恍┰O(shè)計(jì)缺陷改良設(shè)計(jì)出PFN。與Gamma釘相比，PFN具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)髓內(nèi)釘直徑及外翻角減小，不必?cái)U(kuò)髓，操作更簡(jiǎn)單;(2)主釘增長(zhǎng)，且增加了遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離，

11、鎖孔改為滑動(dòng)孔，減少了因應(yīng)力集中造成股骨干骨折的發(fā)生率;(3)股骨頸近端增加了1枚直徑6.5 mm防旋髖螺釘，釘板-骨接觸界面更大，平均力臂減少，防短縮和旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)，而且降低了髖內(nèi)翻及螺釘切割股骨頭的發(fā)生率；(4)在髓內(nèi)釘桿上分別設(shè)計(jì)動(dòng)力和靜力交鎖孔，增加了髓內(nèi)穩(wěn)定性。        以上設(shè)計(jì)使得PFN保持了Gamma釘創(chuàng)傷小、允許患者早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，并且較之Gamma釘有更好的動(dòng)力作用10，并發(fā)癥的發(fā)生率也更低11，較適用于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折、逆轉(zhuǎn)子間骨折以及高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折。   

12、;     PFN也存在一些問題：(1)在股骨頸側(cè)正確的平行插入2枚螺釘有一定難度，尤其是對(duì)于股骨頸較短、股骨頸平均直徑較小的、身材短小的中、老年婦女，而且2根動(dòng)力螺釘間的骨質(zhì)容易退化有出現(xiàn)股骨頭壞死的危險(xiǎn)5;(2)PFN長(zhǎng)且弧度大，故不宜用于股骨干過度前弓的患者，否則，髓內(nèi)釘?shù)募舛藭?huì)壓迫、穿出股骨干的前方皮質(zhì)，造成遠(yuǎn)端的骨折;(3)Simmermacher RK等12報(bào)告PFN螺釘切割股骨頭頸的概率是0.6，術(shù)后加壓螺釘滑出的概率是21.4。這與骨質(zhì)疏松或過早負(fù)重有關(guān)。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，PFN要慎重，用時(shí)也要告知患者避免過早負(fù)重。 

13、;   5  EPFN        EPFN由以色列Disc?O?Tech公司于1999年開發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床骨科，它由植入股骨干的主釘和植入股骨頭內(nèi)的髖栓釘組成，必要時(shí)還可以在股骨頭內(nèi)植入1枚鎖釘，通過主釘和髖栓釘膨脹獲得牢固的固定。        與其他髓內(nèi)固定相比EPFN具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示髖栓釘?shù)睦εc普通螺釘相似，但髖栓釘?shù)目古まD(zhuǎn)穩(wěn)定性是普通螺釘?shù)?倍13，而且髖栓釘膨脹后周圍的BMD(bone m

14、ineral density，骨礦物質(zhì)密度)增加，而普通交鎖釘周圍的BMD減少，增加的骨密度潛在的增強(qiáng)了髖栓釘?shù)墓潭ǎ蚨蟠蠼档土寺葆斍懈罟晒穷^脫出的發(fā)生率14;(2)髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l與髓腔內(nèi)壁緊密貼服，負(fù)荷沿著釘體全長(zhǎng)均勻分布于釘-骨界面，使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干，因而整個(gè)髓腔內(nèi)的負(fù)荷是一致的，不同于普通交鎖髓內(nèi)釘依靠三點(diǎn)固定原理，導(dǎo)致應(yīng)力過于集中于鎖釘，而且EPFN允許主釘沿著髓腔小范圍的縱向移動(dòng)，因而避免了遠(yuǎn)端股骨干骨折的危險(xiǎn)；(3)不論病人的髓腔大小、骨質(zhì)疏松程度有多大差別，都能通過主釘和髖栓釘遠(yuǎn)端的膨脹與髓腔和股骨頭骨質(zhì)緊密貼服，保證固定的可靠性15；(4)任意擴(kuò)髓，無需遠(yuǎn)端鎖釘，

15、手術(shù)操作簡(jiǎn)化，同時(shí)避免了擴(kuò)髓及鎖釘缺乏或故障引起的相關(guān)并發(fā)癥。Hopp等16報(bào)道應(yīng)用EPFN治療老年轉(zhuǎn)子間骨折30例，平均年齡78歲;與Gamma釘治療組相比，平均手術(shù)時(shí)間由89 min減少至53.6 min，平均透視時(shí)間由4.08 min減至1.44 min，平均愈合時(shí)間為10周;認(rèn)為EPFN治療轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、透視少等明顯優(yōu)勢(shì)。        由于應(yīng)用時(shí)間短，EPFN的并發(fā)癥報(bào)道的較少，主要有術(shù)中主釘膨脹過度致骨質(zhì)劈裂，術(shù)后深部感染等，但發(fā)生率都很低。    6 

16、外固定支架        外固定支架主要應(yīng)用于治療嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷及老年體弱多病，無法耐受內(nèi)固定手術(shù)的患者。Parker等17認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果與滑動(dòng)髖螺釘相似。但由于影響術(shù)后功能鍛煉，而且針道感染等并發(fā)癥得不到妥善地解決，外固定架在股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用范圍越來越小。     7  人工關(guān)節(jié)置換術(shù)        人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要應(yīng)用于嚴(yán)重粉碎股骨轉(zhuǎn)子間骨折并伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，其目地在

17、于減少臥床時(shí)間，早期下地部分或全部負(fù)重。但股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及股骨矩，使得人工關(guān)節(jié)置換后的穩(wěn)定性降低，因此適應(yīng)證的選擇非常嚴(yán)格。Rodop等18報(bào)告以骨水泥型雙極股骨頭假體置換治療54例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折(平均75.6歲)，有7例術(shù)后4月內(nèi)死亡，4例大轉(zhuǎn)子骨折不愈合，5例下肢不等長(zhǎng)，有1例術(shù)后1年出現(xiàn)深部感染。Subasi等19認(rèn)為對(duì)原有同側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折者可考慮行全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是如果全身情況暫時(shí)不允許或患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可運(yùn)用外固定器對(duì)骨折臨時(shí)固定，外固定器去除后，抗生素抑制下如細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而且隨訪至少15 d以上，可期行假體置換術(shù)。 

18、0;      綜上所述，對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折是采取何種治療方式應(yīng)酌情而定。一般認(rèn)為髓內(nèi)固定對(duì)骨折端血運(yùn)干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，骨折愈合率高，允許患者更早的進(jìn)行功能鍛煉。但髓內(nèi)固定手術(shù)操作要求較高，髓內(nèi)釘操作技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。所以，對(duì)于穩(wěn)定的A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS等髓外固定即可，尤其是A2型。而對(duì)于不穩(wěn)定的A2、A3型骨折，特別A3型逆轉(zhuǎn)子骨折，由于髓內(nèi)釘屬中心位固定而具有很好的抗彎能力，應(yīng)視為首選，經(jīng)濟(jì)條件不允許時(shí)也可以酌情選用DCS。對(duì)于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，PFN較Gamma釘具有更好的生物力學(xué)特性，并發(fā)癥也更少。明顯骨質(zhì)疏松的老年人

19、，DHS和PFN的拉力螺釘對(duì)骨的把持力差，術(shù)后易產(chǎn)生螺釘退出、切割股骨頭和髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，故對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)避免單獨(dú)使用。而由于整個(gè)髓腔內(nèi)的負(fù)荷一致，髖栓釘對(duì)骨的把持力好，并且創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短，EPFN更符合骨折的生物學(xué)固定(biological osteosythesis, BO)原則，也更適用于明顯骨質(zhì)疏松的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者，只是昂貴的價(jià)格限制了其臨床推廣，而且其長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于全身情況差難以耐受手術(shù)的可以酌情選用外固定架，股骨轉(zhuǎn)子嚴(yán)重粉碎的可以選用人工關(guān)節(jié)置換，但均應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。   【參考文獻(xiàn)】  1 黃公怡提高

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