四川省核技術(shù)利用單位

1、四川省核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（年度）單位名稱(chēng)：（蓋章）編制時(shí)間：年 月曰編制說(shuō)明1. 核技術(shù)利用單位應(yīng)依法對(duì)本單位年度放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)狀況幵展全面自查評(píng)估，向輻射安全許可證發(fā)證機(jī)關(guān)上報(bào)年度評(píng)估報(bào)告，并對(duì)評(píng)估內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)2. 年度評(píng)估報(bào)告編寫(xiě)內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃 描。表格中應(yīng)填寫(xiě)本單位涉及的內(nèi)容，不涉及或不適合的用“ /劃掉。填寫(xiě)內(nèi)容較多的，可根據(jù)情況調(diào)整表格大小或另加附頁(yè)。如果有需要說(shuō)明的其它內(nèi)容，可作為本報(bào)告的附件一并上報(bào)。3. 年度評(píng)估報(bào)告中附件2輻射安全與防護(hù)年度監(jiān) 測(cè)報(bào)告”和附件3個(gè)人劑量情況監(jiān)測(cè)報(bào)告”須附由有資

2、質(zhì)單位出具的監(jiān)測(cè)報(bào)告。4. 年度評(píng)估報(bào)告封面應(yīng)蓋章，同時(shí)加蓋騎縫章。5. 年度評(píng)估報(bào)告每年1月31日前報(bào)給發(fā)證機(jī)關(guān)，抄送轄區(qū) 內(nèi)縣級(jí)或市 （州）級(jí)環(huán)保部門(mén)。報(bào)送年度評(píng)估報(bào)告同時(shí)將輻射安全許可證副本交發(fā)證機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人加蓋年審章。6. 年度評(píng)估報(bào)告的電子檔還應(yīng)上傳到全國(guó)核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)”網(wǎng)址 http：l）。1、基本信息單位名稱(chēng)單位地址法定代表人聯(lián)系電話輻射安全管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話輻射安全管理部門(mén)輻射工作場(chǎng)所數(shù)量輻射工作 人員總數(shù)持上崗證人數(shù)許可證編號(hào)許可證有效期至許可種類(lèi)和范圍放射源數(shù)量銷(xiāo)售數(shù)量I類(lèi)U類(lèi)川類(lèi)W類(lèi)V類(lèi)使用數(shù)量I類(lèi)U類(lèi)川類(lèi)W類(lèi)V類(lèi)放射性核素生產(chǎn)核素名 稱(chēng)銷(xiāo)售核素名 稱(chēng)使用核素名

3、 稱(chēng)射線裝置生產(chǎn)數(shù)量I類(lèi)U類(lèi)川類(lèi)銷(xiāo)售數(shù)量I類(lèi)U類(lèi)川類(lèi)使用數(shù)量I類(lèi)U類(lèi)川類(lèi)放射性同位素和射線裝置生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的總體情況2、輻射安全許可證符合性檢查及變更情況自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明單位名稱(chēng)、地址和法人代表是否有變動(dòng)輻射安全許可證所規(guī)定的活動(dòng)種類(lèi)和范圍是否有改變現(xiàn)有放射性同位素與射線裝置與臺(tái)帳明細(xì)是否一致是否有新建或改建的輻射工作場(chǎng)所，新增、退役放射性同位素和射線裝置如果有，在附件4進(jìn)行說(shuō)明新購(gòu)放射源、送貯廢棄放射源等是否均依法辦理審批、備案手續(xù)有關(guān)信息是否在全國(guó)核技術(shù)利用輻射安全申報(bào)系統(tǒng)中及時(shí)更新3、本年度放射性同位素與射線裝置使用臺(tái)帳及變更情況3.1放射源使用臺(tái)賬及變更情況放射源使用臺(tái)

4、帳序號(hào)核素名 稱(chēng)出廠日 期出廠活度 （貝可）放射源 編碼類(lèi) 別用途工作場(chǎng) 所名稱(chēng)來(lái)源已有/閑置/ 本年度新增轉(zhuǎn)讓審批文 號(hào)例1Co-602014.18.5E+13XXXXXXXI放療放療室中核 高通 公司已有川環(huán)輻審20XXXX 號(hào)例2Ir-1922016.68.5E+12XXXXXXXII工業(yè)探 傷探傷室1中核 高通 公司本年度新增川環(huán)輻審20XXXX 號(hào)例3Ir-1922015.108.0E+12XXXXXXXII工業(yè)探 傷探傷室2中核 高通 公司閑置川環(huán)輻備20XXXX 號(hào)放射源送貯臺(tái)賬序號(hào)核素 名稱(chēng)出廠日 期出廠活度（貝可）放射源編碼送貯備案審 批文號(hào)實(shí)施時(shí) 間收貯單位例1Co-602

5、009.68.5E+09XXXXXXXXX川環(huán)輻審20XXXX 號(hào)2016.3省輻射環(huán)境管理監(jiān)測(cè)中心站3.2非密封放射性物質(zhì)使用臺(tái)帳序號(hào)核素名 稱(chēng)本年度實(shí)際 使用總量（貝可）工作場(chǎng) 所名稱(chēng)工作場(chǎng) 所等級(jí)工作場(chǎng)所 日等效最 大操作量（貝可）工作場(chǎng)所 年最大用 量（貝可）用途來(lái)源轉(zhuǎn)讓審批備 案文號(hào)例11-1312.0E+09同位素 室乙級(jí)1.8E+063.0E+09診療中核高 通川環(huán)輻審20XXXX號(hào)3.3射線裝置使用臺(tái)帳及變更情況射線裝置使用臺(tái)帳序 號(hào)裝置名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)各類(lèi) 別電壓Kv電流mA功率/厶/曰 冃匕量用途工作場(chǎng)所來(lái)源已有/閑置/本 年度新增例1醫(yī)用直線 加速器BJ-6BII/10MV放

6、療放療室XXX公司已有例2X射線探傷 機(jī)XXG-2505II2505/1 探 工業(yè)探傷曠探傷室XXX 公司閑置例3X射線探傷 機(jī)XXG-3505II3505/2工業(yè)探傷探傷室XXX公司本年度新增射纟戔裝置報(bào)廢/轉(zhuǎn)讓臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱(chēng)規(guī)格型 號(hào)類(lèi) 別電壓Kv電流mA功率/厶/曰 冃匕量十鬥被轉(zhuǎn)讓單位許去向可證號(hào)報(bào)廢去功能化情 況例1X射線探傷 機(jī)XXG-2505n2505/XXX廢品 回收公司報(bào)廢后已去功能 化例2醫(yī)用X射線 機(jī)HF-1201200.1/XXXX衛(wèi)川輻環(huán)證生院XXXXX3.4放射性同位素生產(chǎn)臺(tái)賬序號(hào)核素名稱(chēng)年生產(chǎn)活度（貝可）生產(chǎn)場(chǎng)所名 稱(chēng)場(chǎng)所類(lèi) 別用途是否對(duì)外銷(xiāo)售 售 i=r例1F

7、-188.5E+13XXXX乙級(jí)PET-CT檢杳3.5放射性同位素銷(xiāo)售臺(tái)賬序 號(hào)核素 名稱(chēng)含源設(shè) 備名稱(chēng)出廠活度 （貝可）放射源編 碼類(lèi) 別生產(chǎn)廠家銷(xiāo)售對(duì)象 名稱(chēng)銷(xiāo)售 數(shù)量銷(xiāo)售對(duì)象輻 射許可證號(hào)轉(zhuǎn)讓審批文 號(hào)例1Kr-85測(cè)厚儀8.5E+06XXXXXXXV中國(guó)原子 能院XXX公司2川環(huán)輻證XXXX號(hào)川環(huán)輻審20XXXX號(hào)注：在附件5提供銷(xiāo)售對(duì)象的輻射安全許可證正本復(fù)印件3.6射線裝置生產(chǎn)臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱(chēng)規(guī)格 型號(hào)類(lèi)別電壓/Kv電流/mA功率/能量年生產(chǎn)數(shù)量生產(chǎn)場(chǎng)所名稱(chēng)例1醫(yī)用CTGEXX8 型170500/20XXX3.7射線裝置銷(xiāo)售臺(tái)賬序號(hào)裝置名稱(chēng)規(guī)格 型號(hào)類(lèi) 別電壓Kv電流mA功率/厶/

8、曰 冃匕量生產(chǎn)廠家銷(xiāo)售對(duì)象 名稱(chēng)銷(xiāo)售數(shù)量銷(xiāo)售對(duì)象輻射許 可證號(hào)例1醫(yī)用CTGEXX8型170500/XXX2川環(huán)輻證XXXX號(hào)注：在附件5提供銷(xiāo)售對(duì)象的輻射安全許可證正本復(fù)印件4、野外（室外）使用放射源和射線裝置單位本年度已完成和正在完成野外作業(yè)項(xiàng)目清單5、輻射防護(hù)設(shè)施設(shè)備及廢物處置自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明是否配備輻射監(jiān)測(cè)儀器和防護(hù)用品輻射防護(hù)設(shè)施、設(shè)備是否定期檢查與維護(hù)各場(chǎng)所輻射安全和防護(hù)設(shè)施運(yùn)行是否有異常是否產(chǎn)生危險(xiǎn)廢物如果有，在附件6說(shuō)明是否產(chǎn)生放射性廢物如果有，在附件7說(shuō)明6、輻射安全與防護(hù)制度的修訂和落實(shí)情況自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明輻射安全和規(guī)章制度有無(wú)修訂如果有，在附件8中

9、說(shuō)明制度是否規(guī)范上墻7、輻射工作人員和個(gè)人劑量情況自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明輻射工作人員是否有變化本年度是否有輻射工作人員參加上崗培訓(xùn)輻射工作人員是否全部持有有效上岡證輻射工作人員個(gè)人劑量計(jì)是否每季度送檢如果有，在附件3中說(shuō)明是否有輻射工作人員年劑量值超過(guò)管理限值如果有，在附件3中說(shuō)明個(gè)人劑量檔案是否齊全7.1輻工作人員培毒況序號(hào)姓名工作崗位是否培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)類(lèi)別培訓(xùn)組織機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)培訓(xùn)計(jì)劃例1王二放射科是2013年8月6日至8日輻射安 全培訓(xùn)四川省 環(huán)保廳XXXXXXX2017年8月前參加復(fù)訓(xùn)例2張三工業(yè)探傷否/輻射安 全培訓(xùn)/計(jì)劃參加2016年培訓(xùn)7.2輻射工作人員個(gè)人劑量統(tǒng)計(jì)表序號(hào)姓

10、名性別個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果（mSv）備注一季度二季度三季度四季度全年例1王二男0.350.70正常例2張三男0.653.2已對(duì)該人員第二季度的 情況開(kāi)展調(diào)查注，備注中說(shuō)明，是否正常及開(kāi)展情況調(diào)查的落實(shí)情況等內(nèi)容。&場(chǎng)所輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明是否制疋了場(chǎng)所監(jiān)測(cè)方案短壽命放射性醫(yī)療廢物處置是否開(kāi)展監(jiān)測(cè)并記錄衰變池排放前是否開(kāi)展監(jiān)測(cè)并記錄日常自行監(jiān)測(cè)是否按定期執(zhí)行和記錄是否委托有資質(zhì)單位開(kāi)展年度監(jiān)測(cè)如果有，在附件2中說(shuō)明9、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明本年度是否發(fā)生輻射事故（事件）如果有，在附件9中說(shuō)明是否及時(shí)上報(bào)和處

11、置是否修訂了應(yīng)急預(yù)案是否進(jìn)行了輻射事故應(yīng)急演練如果有，在附件10中說(shuō)明是否有輻射事故應(yīng)急準(zhǔn)備物資10、輻射安全隱患及整改自查內(nèi)容是/否如果有，請(qǐng)說(shuō)明是否對(duì)本單位的輻射安全進(jìn)行全面的評(píng)估、分析自我評(píng)估、分析中存在的輻射安全隱患冋題是否立即整改如果有，在附件11中說(shuō)明環(huán)境行政主管部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查有無(wú)整改意見(jiàn)環(huán)境行政主管部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查整改意見(jiàn)是否落實(shí)是否收到行政處罰11、結(jié)論此空填寫(xiě)說(shuō)明：對(duì)應(yīng)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)管理辦法（部令第18號(hào)）第十二條中九項(xiàng)內(nèi)容，分別簡(jiǎn)明扼要得出總結(jié)性的自我評(píng)價(jià)結(jié)論。例：1、本年度我單位輻射安全和防護(hù)設(shè)施運(yùn)行良好，定期開(kāi)展了維護(hù)工作。2、本年度我單位制定和完善

12、了輻射安全和防護(hù)制度及措施，各項(xiàng)制度和措施得到了落實(shí)。3、 本年度我單位輻射工作人員沒(méi)有變動(dòng)（存在變動(dòng)），目前共有XX名輻射工作人員，均參 加了 輻射安全和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)（還有 XX名未完成培訓(xùn)）。4、 本年度我單位均按要就辦理放射性同位素轉(zhuǎn)讓?zhuān)ㄟM(jìn)出口、送貯）等手續(xù)，并及時(shí)更新了臺(tái) 賬。5、 本年度我單位委托有資質(zhì)單位開(kāi)展了輻射工作場(chǎng)所的輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)和對(duì)輻射工作人員的個(gè)人 劑量，結(jié)果表明均滿足國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。6、本年度我單位未發(fā)生輻射事故。7、本年度我單位未新增、改建、擴(kuò)建和退役輻射工作場(chǎng)所。&本年度我單位對(duì)環(huán)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)檢查提出的整改要求進(jìn)行了整改落實(shí)，在年度評(píng)估中對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患及時(shí)進(jìn)行了整改附件 1、單位輻射安全許可證正副本復(fù)印件附件 2、輻射安全與防護(hù)年度監(jiān)測(cè)報(bào)告附有資質(zhì)單位出具的輻射監(jiān)測(cè)報(bào)告（復(fù)印件蓋公章）附件 3、個(gè)人劑量情況監(jiān)測(cè)報(bào)告1、 附最近連續(xù) 4 個(gè)季度的輻射工作人員個(gè)人劑量檢測(cè)報(bào)告（復(fù)印件蓋公章）情況調(diào)查報(bào)2、對(duì)于存在人員個(gè)人劑量單個(gè)季度超過(guò)干預(yù)水平的，還應(yīng)附有當(dāng)事人簽字認(rèn)可的附件 4、新增、退役放射性同位素和射線裝置項(xiàng)目環(huán)評(píng)、驗(yàn)收 及許可證變更情況羅列新增或退役項(xiàng)目的相應(yīng)環(huán)保、驗(yàn)收批復(fù)文件名稱(chēng)及文件批復(fù)號(hào)附件 5、銷(xiāo)售放射性同位素和射線裝置單位提供銷(xiāo)售對(duì)象的輻射安全許可證正本復(fù)印件附件 6、危險(xiǎn)廢物處理情況附危