青少年煙草流行調(diào)查問卷

1、For personal use only in study and research; not forcommercial use蕆青少年煙草流行調(diào)查問卷螁口監(jiān)測(cè)點(diǎn)編碼 學(xué)校編碼 年級(jí) 個(gè)人編碼肀?。▍^(qū)、市） 蚆縣（市、區(qū)） 芇學(xué)校名稱： 螃所在年級(jí)： 蒂所在班級(jí)： 芀調(diào)查員簽名 襖質(zhì)控員簽名 螄調(diào)查日期 薁質(zhì)控日期 蝿你好！國家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)正在開展全國青少年吸煙相關(guān)行為調(diào)查，你被選中參加本次調(diào)查。調(diào)查采用不記名方式， 你的回答結(jié)果將嚴(yán)格保密，包括對(duì)你的同學(xué)、老師和家長(zhǎng)。你的參與對(duì)我們了解真實(shí)的情況非常重要， 問題的答案沒有對(duì)錯(cuò)之分， 我們只使用匯總 信息， 不會(huì)使用你個(gè)人的信息。

2、調(diào)查結(jié)果將被作為制定衛(wèi)生相關(guān)政策的重要依據(jù)。你若同意參加本次調(diào)查， 請(qǐng)自己填寫問卷內(nèi)容；若不同意參加，可將空白問卷交回。 感謝你的配合和 支持！蒄填寫說明：蟻. 不必在問卷上寫自己的名字。蠆 . 答案與成績(jī)無關(guān)，同學(xué)間不必商量。腿. 回答問題前請(qǐng)認(rèn)真閱讀每個(gè)問題。膅. 請(qǐng)根據(jù)自己的真實(shí)情況回答。螃. 你的回答是保密的，老師和家長(zhǎng)不會(huì)知道你的答案。肁. 每個(gè)問題只能選擇一個(gè)答案，請(qǐng)將你答案的數(shù)字填寫在題號(hào)前的括號(hào)內(nèi)。薈首先我們會(huì)詢問你幾個(gè)關(guān)于你個(gè)人基本情況的問題。羅（ ） 1你多大了，請(qǐng)回答周歲？螄 11 歲及以下膀 12 歲肇 13 歲蚅 14 歲薂 15 歲薂 16 歲蕆 17 歲及以上蒆（

3、 ） 2. 你的性別 男 女蚃（ ） 3. 你所在的年級(jí)蝕 初中一年級(jí) 初中二年級(jí) 初中三年級(jí)膀（ ） 4. 平均在一周內(nèi)，你有多少可以自己支配的錢（不管你怎么花）？膆 我通常沒有錢蚄 少于或等于 10 元蝿1120元 薀2130元羆3140元 蒂4150元膁 超過 50 元罿下面的問題是關(guān)于你使用煙草的情況。蚇（） 5. 你是否嘗試過吸卷煙，即使是一、兩口？薃是否芀（） 6. 你第一次嘗試吸卷煙時(shí)的年齡有多大（請(qǐng)回答周歲）？蒈我從未嘗試過吸煙蕆7 歲或以下薄8 歲或 9 歲螞10歲或 11 歲袈12 歲或 13 歲膈14歲或 15歲莂16 歲或以上螀（） 7. 在過去 30 天內(nèi)，你有幾天吸

4、過卷煙？芇0天蚄1-2 天蒃3-5 天衿6-9 天蚆10-19 天莄20-29 天薅 30 天芁（ ）8. 請(qǐng)回憶一下在過去的 30 天里你吸卷煙的那些天。你通常每天吸多少支卷煙？莀 在過去 30 天里我沒有吸過卷煙膅 每天少于 1 支莂 每天 1 支荿 每天 2-5 支衿 每天 6-10 支裊 每天 11-20 支莃 每天吸超過 20 支螂（ ） 9. 你是否嘗試過除了卷煙以外的其他煙草產(chǎn)品（水煙、雪茄、煙斗等）？艿 是 否薅（ ） 10. 在過去 30 天內(nèi)，你是否使用過卷煙以外的其他煙草產(chǎn)品（如水煙、雪茄、煙斗 等）？蒅 是 否袀（ ） 11. 你通常在哪兒吸煙？（只能選一個(gè)答案）蚈 我

5、不吸煙莆 在家節(jié) 在網(wǎng)吧膃 在學(xué)校肇 在朋友家肆 在社交活動(dòng)時(shí)芃 在餐館芁 在其他場(chǎng)所 薇（ ） 12. 你是否曾經(jīng)早晨醒來后就吸煙或者覺得醒來后的的第一件事就是想吸煙？袇 我不吸煙蒞 不，我沒有早晨醒來后就吸煙，也沒覺得醒來后的的第一件事就是想吸煙葿 是的，我有時(shí)候早晨醒來后就吸煙，或者有時(shí)覺得醒來后的的第一件事就是想吸煙 芀 是的，我總是早晨醒來后就吸煙，或者總是覺得醒來后的的第一件事就是想吸煙 薇（ ） 13. 你吸煙后多久會(huì)開始強(qiáng)烈渴望再次吸煙，那種感覺讓你很難置之不理？ 膂 我從不吸煙螂 我吸完煙后從未有強(qiáng)烈的渴望再次吸煙蠆 60 分鐘內(nèi)莇 1-2 小時(shí)膄 2-4 小時(shí)或者更長(zhǎng)時(shí)間袀

6、 4 小時(shí)以上，但小于 24 小時(shí)聿 1-3 天螄 4 天或者更長(zhǎng)時(shí)間芅（ ） 14. 你是否曾經(jīng)嘗試過任何種類的無煙煙草產(chǎn)品（如鼻煙、嚼煙等）？節(jié) 是 否蒈（ ）15. 在過去 30 天內(nèi)，你是否使用過任何種類的無煙煙草產(chǎn)品（如鼻煙、嚼煙等）？ 薄 是 否肂下面的問題是詢問你對(duì)于戒煙的感覺。莁（ ） 16. 你想現(xiàn)在戒煙嗎？ 羇 我從不吸煙芄 我現(xiàn)在不吸煙葿否莇（）17. 在過去 12 個(gè)月內(nèi)，你是否嘗試過戒煙？肅我從不吸煙膅我過去 12 個(gè)月內(nèi)沒有吸過煙袂是螆否螅（） 18. 你是否認(rèn)為自己如果想戒煙就可以戒掉？羂我從不吸煙羀我現(xiàn)在不吸煙蒀是薆否肄（） 19. 你是否接受過幫助你戒煙的幫助

7、或建議（只能選擇一個(gè)答案）莂我從不吸煙衿是的，來自于有組織的戒煙活動(dòng)或?qū)I(yè)人員芆是的，來自于朋友袁是的，來自于家人蒁是的，來自于有組織的戒煙活動(dòng)或?qū)I(yè)人員，同時(shí)也來自朋友或家人莈沒有羆下面的問題詢問你關(guān)于二手煙暴露的情況袃（ ）20. 在過去 7 天內(nèi)，當(dāng)你在家時(shí)，有多少天在你家里有人吸煙？蕿 0 天螈 1-2 天螇3-4 天羄5-6 天羈7天膇（ ）21. 在過去 7 天內(nèi)，當(dāng)你在任何家庭以外的封閉的公共場(chǎng)所時(shí)（如教學(xué)樓、會(huì)場(chǎng)、體 育館、網(wǎng)吧、商店、餐館、商場(chǎng)、電影院等） ，有幾天有人在那里吸煙？蕆0天螁1-2 天肀3-4 天蚆5-6 天芇7天螃（ ）22. 在過去 7 天內(nèi)，當(dāng)你在任何室外

8、的公共場(chǎng)所時(shí)（如操場(chǎng)、人行道、車站、大樓入 口、公園等） ，有幾天有人在那里吸煙？蒂0天芀1-2 天螄3-4 天襖5-6 天薁7天蝿（ ） 23. 在過去 7 天內(nèi)，當(dāng)你乘坐公共交通工具時(shí)（如火車、公共汽車或者出租車） ，有 幾天有人在那里吸煙？蒄在過去 7 天內(nèi)，我沒有乘坐過公共交通工具蟻我乘坐過公共交通工具，但沒有人吸煙蠆1-2 天腿 3-4 天膅 5-6 天 螃 7 天肁（ ）24. 在過去 30 天內(nèi)，你是否看到有人在學(xué)校的建筑物內(nèi)或者室外吸煙？薈 是 否羅（ ） 25. 你是否認(rèn)為別人吸煙產(chǎn)生的煙霧會(huì)對(duì)你產(chǎn)生危害？螄 肯定不會(huì) 可能不會(huì) 可能會(huì) 肯定會(huì)膀（ ） 26. 你是否贊同在封

9、閉的公共場(chǎng)所內(nèi)禁止吸煙（如教學(xué)樓、 會(huì)場(chǎng)、商店、 餐館、 商場(chǎng)、電影院等）？肇 是 否蚅（ ）27. 你是否贊同在任何室外的公共場(chǎng)所禁止吸煙 （如操場(chǎng)、 人行道、 車站、 大樓入口、 公園等）？薂 是 否薂下面的問題有關(guān)你如何獲得卷煙蕆（ ） 28. 在過去 30 天內(nèi)，你最后一次吸卷煙時(shí)是如何獲得這些卷煙的？（只能選擇一個(gè) 答案）蒆 在過去 30 天內(nèi)，我沒有吸過卷煙蚃 我在一個(gè)小商店或商場(chǎng)買的蝕 我從街邊流動(dòng)攤販那兒買的膀 我從售貨亭買的膆 我從自動(dòng)售貨機(jī)買的蚄 別人給的蝿 其他途徑獲得的羆 在過去 30 天內(nèi)，我沒有買過卷煙蒂 是，有人因?yàn)槲业哪挲g而拒絕賣給我卷煙膁 否，沒有人因?yàn)槲业哪?/p>

10、齡而拒絕賣給我卷煙罿（ ）30. 在過去 30 天內(nèi)，你最后一次購買卷煙是以怎樣的形式購買的？蚇 在過去 30 天內(nèi)，我沒有買過卷煙薃 我是按盒買的芀 我是按支買的蒈 我是按條買的蕆 我買了煙絲自己卷的?。?） 31. 平均而言，你認(rèn)為 20 支一包的卷煙的市場(chǎng)價(jià)格是多少錢？螞 不到 3 元袈35元膈610元莂 11 20 元螀 21 元及以上芇 不知道蚄（ ） 32. 你能在學(xué)校附近買到卷煙嗎？蒃 是 否 不知道衿下面的問題是詢問你控?zé)煹闹R(shí)（可能包括卷煙，其他有煙煙草和無煙煙草）蚆（ ） 33. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)、戶外廣告牌、海報(bào)、報(bào)紙、雜 志或電影上，聽到或

11、看到過控?zé)煹男畔ⅲ壳c 是 否場(chǎng)合看到或聽到過控?zé)煹男畔?？芁 在過去 30 天內(nèi)，我沒有去過體育賽事、集會(huì)、音樂會(huì)或者社區(qū)活動(dòng)、社交聚會(huì)。莀 是膅 否莂（ ） 35.在過去 30 天內(nèi)，你是否看到過卷煙包裝上的健康警語？荿 是，但我沒思考這些健康警語衿 是，這些健康警語讓我考慮不要開始吸煙或者戒煙裊 否莃（ ） 36.在過去 30 天內(nèi)，你們?cè)谡n堂上是否教過煙草使用的危害？螂 是 否 不知道艿下面的問題是詢問你關(guān)于煙草廣告、促銷的知識(shí)（可能包括卷煙、其他有煙煙草和無煙煙 草）。薅（ ） 37.在過去 30 天內(nèi)，你是否在電視、錄像 /視頻或者電影中看到有人吸煙？蒅 在 過去 30 天內(nèi)，我沒有看

12、過電視、錄像 / 視頻或者電影。袀 是蚈 否莆（ ） 38.在過去 30 天內(nèi)，你是否在煙草零售點(diǎn)看到過煙草產(chǎn)品的廣告或者促銷（如商店、 商場(chǎng)、售貨亭等）？節(jié) 在過去 30 天內(nèi)，我沒有去過任何煙草零售點(diǎn) 膃 是肇 否肆（ ）39.你是否會(huì)使用或者穿著印有煙草公司或者煙草產(chǎn)品名稱/ 圖片的物品， 如，打火機(jī)、T恤衫，帽子，或者太陽鏡？芃 會(huì) 可能會(huì) 不會(huì)芁（ ）40.你是否擁有印著煙草產(chǎn)品品牌的物品（如，T 恤衫、筆、背包）？薇 是 否袇（ ） 41.是否曾經(jīng)有為煙草公司工作的人給過你免費(fèi)的煙草產(chǎn)品？蒞 是 否葿（ ） 42. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在電視上播出的體育賽事或者其他節(jié)目中看到

13、過煙草產(chǎn) 品的品牌名稱？芀 在過去 30 天內(nèi)，我沒看過電視薇 是膂 否螂（ ）43. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在戶外廣告牌上看到過煙草產(chǎn)品的廣告？蠆 在過去 30 天內(nèi)，我沒看到過戶外廣告牌莇 是膄 否袀（ ）44. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在報(bào)紙或雜志上看到過煙草產(chǎn)品的廣告？聿 在過去 30 天內(nèi)，我沒看過報(bào)紙和雜志螄 是芅 否節(jié)（ ） 45. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在體育賽事、展會(huì)、音樂會(huì)或者社區(qū)活動(dòng)上看到過煙草 產(chǎn)品的廣告或促銷？蒈 在過去 30 天內(nèi)， 我沒參加過任何體育賽事、展會(huì)、音樂會(huì)或者社區(qū)活動(dòng)薄 是肂 否羇 在過去 30 天內(nèi)，我沒用過互聯(lián)網(wǎng) 芄 是膄 否葿（ ）47

14、. 在過去 30 天內(nèi)，你是否在互聯(lián)網(wǎng)上看到過能促使人吸煙或者讓吸煙看起來有趣/很酷的視頻？莇 在過去 30 天內(nèi)，我沒用過互聯(lián)網(wǎng)肅 是膅 否袂（ ）48. 回憶一下過去 30 天內(nèi)你看到過的任何煙草產(chǎn)品廣告。你最喜歡的煙草產(chǎn)品廣告是什么品牌的？螆 在過去 30 天內(nèi)，我沒有看到過煙草廣告螅 我沒有最喜歡的煙草廣告羂 我最喜歡的煙草廣告的卷煙品牌是（只能寫一個(gè)）羀下面的問題是詢問你對(duì)煙草使用的的態(tài)度和認(rèn)識(shí)。蒀（ ） 49. 你的父母吸煙嗎？薆 兩個(gè)都不吸肄 兩個(gè)都吸莂 只有父親吸衿 只有母親吸芆 不知道袁（ ） 50. 你的好朋友中是否有人吸煙？蒁 沒人吸莈 有一些吸羆 大多數(shù)吸 袃 全部吸蕿

15、（ ） 51. 你認(rèn)為吸煙使年輕人看起來更有吸引力還是相反？螈 更有吸引力螇 減少吸引力羄 與不吸煙者相比沒差別羈（ ） 52. 在過去 12 個(gè)月內(nèi)，是否有人在課堂上教過你們關(guān)于煙草使用的后果，如吸煙會(huì) 導(dǎo)致牙齒發(fā)黃、皮膚皺紋或者味道難聞？膇 是蕆 否 不知道螁（ ） 53. 在校期間，你一般多久會(huì)看到老師在學(xué)校建筑內(nèi)吸煙？肀 幾乎每天 有時(shí) 從未見過 不知道蚆（ ） 54. 在校期間，你一般多久會(huì)看到老師在校園內(nèi)的室外區(qū)域吸煙？芇 幾乎每天 有時(shí) 從未見過 不知道螃（ ） 55.如果你的好朋友給你煙，你會(huì)使用它嗎？蒂 肯定不會(huì) 可能不會(huì) 可能會(huì) 肯定會(huì)芀（ ） 56.在未來的 12 個(gè)月內(nèi)

16、，你認(rèn)為自己會(huì)使用某種煙草產(chǎn)品嗎？螄 肯定不會(huì) 可能不會(huì) 可能會(huì) 肯定會(huì)襖（ ） 57.一旦有人已經(jīng)開始吸煙，你認(rèn)為會(huì)很難戒掉嗎？薁 肯定不難 可能不難 可能難 肯定難蝿（ ） 58.在慶祝、派對(duì)或其他社交聚會(huì)的場(chǎng)合，你認(rèn)為吸煙會(huì)讓人感到更舒服，還是更不 舒服？蒄 更舒服蟻 更不舒服蠆吸不吸煙沒有差別腿（） 59.你同意還是不同意下面的說法： “我認(rèn)為我可能會(huì)喜歡吸卷煙” 。膅我現(xiàn)在吸卷煙螃非常同意肁同意薈反對(duì)羅非常反對(duì)螄下面的問題是有關(guān)電子煙。膀電子煙，外形與卷煙相似，是一種由電池驅(qū)動(dòng)以模擬吸煙過程的電子裝置。由電子煙產(chǎn)生的霧氣通常含有尼古丁。肇（） 60. 你以前聽說過電子煙嗎？蚅是否薂（）61. 在過去 30 天內(nèi)，你有幾天使用過電子煙？薂0 天蕆1 - 2 天蒆3 - 5 天蚃6 - 9 天蝕10 - 19 天膀20 - 29 天膆30 天蚄（） 62. 你有生以來一共使用過多少支電子煙（煙彈數(shù)量）？薀 少于 1羆 1 - 2蒂 3 - 10膁 11 - 20 21 - 50 超過 50 感謝你參加本次調(diào)查！僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlich