急性淋巴細(xì)胞白血病診療常規(guī)(共6頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上急性淋巴細(xì)胞白血病診療常規(guī)一、急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL)的診斷及分型 (一 ) ALL基本診斷依據(jù) 1、臨床癥狀、體征 :有發(fā)熱、蒼白、乏力、出血、骨關(guān)節(jié)疼痛 ,有肝、脾、淋巴結(jié)腫大等浸潤(rùn)灶表現(xiàn)。 2、血象改變 :血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低 ,血小板減少 ,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、正?；驕p低 ,分類可發(fā)現(xiàn)不等數(shù)量的原、幼淋巴細(xì)胞或未見原、幼淋巴細(xì)胞。 3、骨髓形態(tài)學(xué)改變 :是確診本病的主要依據(jù)。骨髓涂片中有核細(xì)胞大多呈明顯增生或極度增生 ,僅少數(shù)呈增生低下 ,均以淋巴細(xì)胞增生為主 ,原始 +幼稚淋巴細(xì)胞必須 30%才可確診為 ALL。除了對(duì)骨髓涂片作瑞氏染色分類計(jì)數(shù)并觀察細(xì)

2、胞形態(tài)改變外 ,應(yīng)該做過氧化酶 (POX)、糖原(PAS) 、非特異性酯酶 (NSE)等細(xì)胞化學(xué)染色檢查 ,以進(jìn)一步確定異常細(xì)胞性質(zhì)并與其他類型的白血病鑒別。 (二 ) ALL的 M IC分型 除了臨床及細(xì)胞形態(tài)學(xué) (M)診斷以外 ,還應(yīng)該用單克隆抗體作免疫分型 (I)及細(xì)胞遺傳學(xué) C)檢查 ,即 M I C分型診斷 ,盡可能作分子遺傳學(xué) /融合基因 (molecular genetics,M ) 檢測(cè) , 即 M ICM分型。 1、細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型 :淋巴細(xì)胞型按 FAB分型標(biāo)準(zhǔn)分為L(zhǎng)1、2 和 L3 型 ,但 L1、2 型之間已不具有明顯的預(yù)后意義。 2、免疫分型 :分為 T、B型二大系列

3、: (1) T系急性淋巴細(xì)胞白血病 (T-ALL) :具有陽(yáng)性的 T淋巴細(xì)胞標(biāo)志 ,如 CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、CD7、CD8 以及 TdT等。 (2) B系急性淋巴細(xì)胞白血病 (B系 ALL) :根據(jù)其對(duì) B系淋巴細(xì)胞特異的單克隆抗體標(biāo)志反應(yīng)的表現(xiàn)臨床分為 3個(gè)亞型 : 早期前 B型急性淋巴細(xì)胞白血病 (early Pre B2ALL) , CD79a、CD19和(或 ) CyCD22、CD10及 HLA2DR 陽(yáng)性 , Sm Ig、CyIg陰性 ; 前 B型急性淋巴細(xì)胞白血病 (Pre B2ALL) , CyIg陽(yáng)性 , Sm Ig陰性 ,其他 B系標(biāo)志 CD79a、C

4、D19、CD20、CD10、CyCD22以及 HLA2DR常為陽(yáng)性; 成熟 B型急性淋巴細(xì)胞白血病 (B2ALL) , Sm Ig陽(yáng)性 , 其他 B 系標(biāo)志 CD79a、CD19、CD22、CD10、CD20以及HLA2DR常為陽(yáng)性。 此外 ,尚可見伴有髓系標(biāo)志的 ALL (My 2ALL) :具淋巴系的形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn) ,以淋巴系特異的抗原標(biāo)志表達(dá)為主 ,但伴有個(gè)別、次要的髓系特征的抗原標(biāo)志 (CD13、CD33或CD14等 ) 。 3、細(xì)胞遺傳學(xué)改變 : (1)染色體數(shù)量改變 :有 45條染色體的低二倍體和 47條染色體的高二倍體。 (2)染色體核型改變 : 與 ALL 預(yù)后有利的核型異常有

5、 : t (12; 21) / AML12TEL (ETV62CBFA2) 融合基因 ;與 ALL預(yù)后不利的核型異常有 : t(9; 22) /BCR2ABL融合基因 ; t(4; 11) /MLL2AF4融合基因及其他 MLL基因重排。 (三 )臨床危險(xiǎn)度分型1、 與兒童 ALL 預(yù)后確切相關(guān)的危險(xiǎn)因素 : (1) 年齡在 < 12個(gè)月的嬰兒白血病或 10歲的年長(zhǎng)兒童。 (2) 診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 50 ×10 /L。(3) 診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 (CNSL)或睪丸白血病 (TL)者。 (4) 免疫表型為 T細(xì)胞白血病。 (5) 不利的細(xì)胞遺傳學(xué)特征 :染色體數(shù)

6、目為 <45的低二倍體 , t (4; 11) /MLL2AF4融合基因或其他 MLL基因重排 ,或 t (9; 22) /BCR2ABL 融合基因異常。 (6) 早期治療反應(yīng)不佳者:潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn) 60 mg/ (m ·d) , ×7 d，第 8天 外周血幼稚淋巴細(xì)胞 1 ×10 /L (1000/l) ,定為潑尼松不良效應(yīng)者 (PPR) ,和 (或 )標(biāo)準(zhǔn)方案聯(lián)合化療 (包括潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn) )第 19 天骨髓幼稚淋巴細(xì)胞 > 5%者。 (7)初治誘導(dǎo)緩解治療失敗 (標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案聯(lián)合化療6周未獲完全緩解 ) 。2、根據(jù)上述危險(xiǎn)因素 ,臨床危險(xiǎn)度分型分

7、為 3型 :(1) 低危 ALL (LR2ALL) :不具備上述任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。 (2) 中危 ALL (MR2ALL) :具備以下任何 1項(xiàng)或多項(xiàng)者: 年齡在10歲 ; 診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 50 ×10 /L; 診斷時(shí)已發(fā)生 CNSL和 (或 ) TL; 免疫表型為 T細(xì)胞白血病 ; 染色體數(shù)目為 < 45的低二倍體 ,或 t(12; 21)、t(9; 22)核型以外的其他異常染色體核型 ,或 t(4; 11)外的其他 MLL基因重排。(3) 高危 ALL (HR2ALL) :具備以下任何 1項(xiàng)或多項(xiàng)者 : 年齡 <12個(gè)月的嬰兒白血病 ; 診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)

8、數(shù) 100 ×10 /L; 染色體核型為 t(9; 22) ,有BCR2ABL融合基因 , t(4; 11) ,有 MLL2AF4融合基因; 早期治療反應(yīng)不佳者; 初治誘導(dǎo)緩解治療失敗。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn) : (1)診斷時(shí)或治療過程中腦脊液 (CSF)中白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5 ×10 /L (5/l)。 (2)同時(shí)在 CSF沉淀制片標(biāo)本中有形態(tài)學(xué)可確定的原、幼淋巴細(xì)胞。 (3)有或無中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。2、排除其他病因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。三、睪丸白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 睪丸單側(cè)或雙側(cè)腫大 ,質(zhì)地變硬或呈結(jié)節(jié)狀缺乏彈性感 ,透光試驗(yàn)陰性

9、,超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)睪丸呈非均質(zhì)性浸潤(rùn)灶 ,活組織檢查可見白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。四、兒童 ALL的治療 (一 )治療原則 按不同危險(xiǎn)度分型選方案 ,采用早期連續(xù)適度化療和分階段長(zhǎng)期規(guī)范治療的方針。治療程序依次是 :誘導(dǎo)緩解治療、鞏固治療、髓外白血病預(yù)防治療、早期強(qiáng)化治療、維持治療和維持治療期間的強(qiáng)化治療 (為了使 ALL患兒經(jīng)治療后能獲得更好的遠(yuǎn)期療效 ,提高長(zhǎng)期存活機(jī)率及存活質(zhì)量 ,建議盡可能并盡早將患兒轉(zhuǎn)送到有兒童血液腫瘤專業(yè)的大醫(yī)院 ,以獲得及時(shí)的、系統(tǒng)的規(guī)范診治 ,不做無序的化療 )。 (二 ) HR-ALL1、誘導(dǎo)緩解治療:VDLP方案 4周:長(zhǎng)春新堿 (VCR) 1.5 mg/m2.次(每

10、次最大量不大于 2 mg/m2.次)靜脈注射 ,于d8、d15、d22、d29;柔紅霉素 ( DNR ) 30 mg/m2.次,用 5%葡萄糖液 100 ml稀釋快速靜脈滴注 (30 min) ,于 d810, 共 3 次 ; 左 旋 門 冬 酰 胺 酶 ( L-ASP )6 000 U10 000 U /m2.次,靜脈滴注或肌注 ,于 d11、d13、d15、d17、d19、d21、d23、d25、d27、d29 共 10 次 ; 潑 尼 松(Pred) d17,為潑尼松試驗(yàn) , 60 mg/ (m 2·d) ,分次口服 , d828為 40 mg/ (m2 ·d) ,分

11、次口服 , d29起每 2天減半 , 1周內(nèi)減停。 說明 對(duì)于高白細(xì)胞血癥 (WBC100 ×109 /L)者 , 用戊羥脲 2030 mg/ (kg·d) ,口服 ,至白細(xì)胞 <50 ×109 /L 開始化療。預(yù)防細(xì)胞溶解綜合征 ,并服用別嘌呤醇 200300 mg/ (m ·d) ,預(yù)防高尿酸血癥 ，水化和堿化尿液。DNR推遲到白細(xì)胞 <50 ×109 /L時(shí)開始 ,連用 3 d; 于誘導(dǎo)緩解化療的第 19天必須復(fù)查骨髓涂片 ,可能出現(xiàn) 3種不同的結(jié)果: (a)M1:骨髓明顯抑制 , 原淋 +幼淋 <5%; (b)、M2:

12、骨髓呈不同程度抑制 , 原淋 +幼淋 5% 25%; ( c)、M3 :骨髓抑制或不抑制 ,原淋 +幼淋 > 25%。M1者提示療效和預(yù)后良好; M2 者提示療效較差 ,即改用 CAM方案; M3 或不緩解者提示無效 ,屬難治性白血病 ,必須及時(shí)改換更為強(qiáng)烈的化療方案 ,如 DAEL方案等。 DAEL 方 案 : 地 塞 米 松 ( Dex ) 20mg/ (m2 ·d) ,分次口服或靜注 , d16, 阿糖胞苷 (A ra-C)2 g/m 2.次, q12 h, ×5 次 ,靜滴 3 h, d1 3; 依托泊苷 (VP16)100 mg/m2.次, q12 h. &

13、#215;5 次 ,靜滴 3 h, d3 5; L-ASP 25 000 U /m2 ,靜滴 4 h, d6。第 3天時(shí) VP16與 A ra-C間隔 12 h。 2、鞏固治療 :在誘導(dǎo)緩解治療達(dá) CR時(shí) ,盡早在誘導(dǎo)緩解治療 d36 ±7開始用 CAM方案:環(huán)磷酰胺 (CTX) 1000 mg/m 2.次,置于 019%氯化鈉 100 m l,快速靜滴 , d1;A ra-C 1 g/ (m 2·次 ) , q12 h ×6次 , d24,或 2 g/ (m2 ·次 ) ,q12 h, × 4 次 , d2 3, 靜 脈 滴 注 , 6-巰

14、基 嘌 呤(, 6-MP) 50 mg/ (m 2·d) ,晚間一次口服 ,d17。3、髓外白血病的預(yù)防性治療 : (1)三聯(lián)鞘注 ( IT) :于誘導(dǎo)治療的第 3天起僅用甲氨蝶呤 (MTX) +Dex。此后 d8, d15, d22, d29用三聯(lián)鞘注,誘導(dǎo)期間共5 次 , 早 期 強(qiáng) 化 治 療 末 用 1 次。大 劑 量 甲 氨 蝶 呤 (HDMTX) +甲酰四氫葉酸鈣 (CF)后三聯(lián)鞘注每 8周 1次 ,共 22次。初次鞘注時(shí)應(yīng)避免損傷。(2) HDMTX + CF:于鞏固治療休息 13周后 ,視血象恢復(fù)情況 ,待中性粒細(xì)胞 (ANC) >1.5 ×10 /L

15、,WBC3.0 ×109 /L,肝、腎功能無異常時(shí)盡早開始 ,每 10天 1個(gè)療程 ,共 3個(gè)療程。每療程 MTX 3-5 g/m2. 次, 1/6量 (不超過 500 mg/次 )作為突擊量在 30 min內(nèi)快速靜脈滴入 ,余量于 24 h內(nèi)均勻滴入。突擊量 MTX滴入后 0.52 h內(nèi) ,行三聯(lián)鞘注 1次。開始滴注MTX 36 h后用 CF解救 ,劑量為 15 mg/m2.次,每 6小時(shí) 1次 ,首劑靜脈注射 ,以后 q6 h,口服或肌注 ,共 68次。有條件者檢測(cè)血漿 MTX濃度 ( <0.1mol為無毒性濃度 ,不需 CF解救 ) ,以調(diào)整 CF應(yīng)用的次數(shù)和劑量。HDM

16、TX治療前、后 3 d口服碳酸氫鈉 1.0 g,每日 3次 ,并在治療當(dāng)天給 5%碳酸氫鈉 5 ml/kg靜滴 ,保持尿 pH7。用 HDMTX當(dāng)天及后 3 d需水化治療 4000 ml/ (m2 ·d) 。在用 HDMTX同時(shí) ,每晚頓服 6-MP 50 mg/m 2.次,共 7 d, HDMTX +CF連續(xù) 3個(gè)療程后每12周重復(fù) 1 個(gè)療程 ,共 6 個(gè)療程。如沒有條件監(jiān)測(cè)血漿MTX濃度的醫(yī)院則建議用 3.0 g/m2.次的 HDMTX + CF。但應(yīng)創(chuàng)造條件監(jiān)測(cè)血漿 MTX濃度 ,盡量爭(zhēng)取做 5.0 g/m 2.次的HDMTX + CF,以提高高危 ALL的遠(yuǎn)期療效。 (3)

17、顱腦放療 :原則上適用于 4 歲以上的患兒。凡診斷時(shí) WBC 計(jì)數(shù)100 ×10 9/L的 T-ALL,診斷時(shí)有 CNSL,在完成 HDMTX +CF 4個(gè)療程后 ,于 CR后 56個(gè)月后進(jìn)行 ;因種種原因不宜作 HDMTX治療者也可作顱腦放療?？倓┝?12Gy,分 15次于 3周內(nèi)完成 ,同時(shí)每周鞘注 1次。放療第 3周用 VDex方案 ,VCR 1.5 mg/m ,靜注 1次 ; Dex 8 mg/ (m 2·d) , d17,口服。 不同年齡三聯(lián)鞘注的藥物劑量 年齡 (月 ) MTX Ara-C Dex - - < 12 5.0 mg/ 3 ml 12 mg/2

18、 ml 2 mg 1224 7.5 mg/ 4 ml 15 mg/2 ml 2 mg 2535 10.0 mg/5 ml 25 mg/2 ml 5 mg 36 12.5 mg/5 ml 35 mg/2 ml 5 mg注: MTX和 Ara-C制劑均需有合適的沖配濃度 ,太濃時(shí)易引起化學(xué)性鞘膜炎 4、早期強(qiáng)化治療 : ( 1) VDLDex方案 : VCR、DNR 均于d1, d8,劑量和用法同誘導(dǎo)治療方案 ; L-ASP 6000 10 000U /m2.次, d1、d3、d5、d7、d9、d11、d13 和 d15, 共為 8 次 ; Dex6 mg/ (m2 ·d) , d114

19、,第 3周減停。休療 12周 (待血象恢復(fù) ,肝腎功能無異常 )后用 VP16 +Ara-C 3次 (劑量與用法見下述 )。 (2) 替尼泊苷 (VM26) +Ara-C: VM26 ： 200 mg/m2.次, 靜 脈 滴 注 3 h; A ra-C 300mg/m2 .次, d1, d4, d8,靜脈滴注 2 h (每次均是VM26在先 , A ra-C在后 )。5. 維持及加強(qiáng)治療 : (1)維持治療 : 6-MP +MTX: 6-MP75 mg/ (m2 ·d) ,夜間睡前頓服 , d121; MTX 20 mg/ (m2 ·次 ) ,肌注 ,每周 1次 ,連用 3

20、周。 接著 VDex(VCR +Dex)用1周 ,如此反復(fù)序貫用藥 ,遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在 6-MP +MTX用藥 3周末 WBC計(jì)數(shù)保持 3 ×109 /L左右 ,ANC (1.01.5) ×109 /L。根據(jù) WBC、ANC 計(jì)數(shù)和肝功能狀況 ,調(diào)整6-MP和 MTX劑量。 (2)加強(qiáng)治療 : COADex:自維持治療起 ,每年第 3、第 9個(gè)月各用 1個(gè)療程。CTX為 600 mg/m 2.次, d1; VCR 1.5 mg/m , d1; A ra-C 100 mg/m 2.次,分 2次 , q12 h,皮下或肌注 , d15; Dex 6 mg/ (m 2

21、3;d) , d17。(3)加強(qiáng)強(qiáng)化療 :維持治療期每年第 6個(gè)月用 VDLDex(用法同早期強(qiáng)化治療 )。每年第 12個(gè)月用 . VM26. + Ara-C 1個(gè)療程 用法同早期強(qiáng)化治療 (2) 。 (4) 在連續(xù) 3 個(gè)療程HDMTX + CF后 3個(gè)月重復(fù)進(jìn)行 HDMTX + CF治療 ,每 3個(gè)月 1個(gè)療程 ,共 3個(gè)療程。此后 ,每 8周三聯(lián)鞘注 1次 ,共 22次。作過顱腦放療者 ,不能再作 HDMTX +CF治療 ,只能采用三聯(lián)鞘注 ,每 8周 1次。 6、總療程 :女孩 2.5年 ,男孩 3.0年。(三 )MR-ALL化療 1、誘導(dǎo)緩解治療 :同 HR-ALL 的 VDLP方案

22、 ,但 L-ASP減為 8次。 2、鞏固治療方案 : CAM: CTX 1000 mg/m 2,快速靜滴 ,d1; A ra-C 1 g/ (m2 ·次 ) , q12 h靜滴 ,共 6次 , d13; 6-MP50 mg/ (m2 ·d) ,晚間頓服 , d17。 3、髓外白血病的預(yù)防 :三聯(lián)鞘注及 HD-MTX + CF療法同 HR-ALL。HDMTX +CF每 3個(gè)月 1個(gè)療程 , ×2個(gè)療程 ,完成 HDMTX +CF治療共 5個(gè)療程后三聯(lián)鞘注每 8周 1次 ,共 20次。 4、早期強(qiáng)化治療 : (1)除了 L-ASP 減為 6次外 ,其余同HR-ALL。

23、 (2) DVL +中劑量阿糖胞苷 ( IDA ra-C) (8 d為 1個(gè)療程 ) :Dex 8 mg/ (m2 ·d) , tid口服 , d18; VCR 1.5 mg/m2 (最大量 2.0 mg/次 ) , 靜注 , d1、d8; L-ASP 6000 10 000U /m2 次,靜滴 34 h, d4, d5; A ra-C 1 g/ (m2 ·次 ) , q12 h, d13(共 6次 ) , 靜滴 3 h。 5、維持治療及加強(qiáng)治療 : (1)維持治療 : 6-MP +MTX及VDex序貫維持用藥 (用法及劑量同 HR-ALL)。 (2)強(qiáng)化治療:維持治療期間

24、每年強(qiáng)化 1次 ,第 1、3年末選用 VDLDex。第 2年末選用 DVL + IDAra-C。 (3) HDMTX +CF同 H-ALL,但比 HR-ALL減少 1個(gè)療程 HDMTX,共用 5個(gè)療程。 6、總療程時(shí)間 :女孩 2年半 ,男孩 3年。 (四 ) LR-ALL 1、誘導(dǎo)緩解治療 :同 HR-ALL的 VDLP方案 ,但 DNR減為 2次 , d8, d9;L-ASP從 d10起 ,并減為 6次。 2、鞏固治療 : CAM: CTX劑量 1000 mg/m2 次,快速靜滴 ,d1; A ra-C 75 mg/ (m2 ·d) ,每天分 2次 , q12 h,肌注 , d1

25、4, d811; 6-MP 50 mg/ (m2 ·d) ,晚間頓服 , d114。 3、髓外白血病的預(yù)防 : 三聯(lián)鞘注在誘導(dǎo)治療期間用4次。HDMTX + CF療法 ,劑量是 3 g/m 2 (與 HR-ALL相比 ) ,總療程減少 2次 ,共為 4次。HDMTX + CF后三聯(lián)鞘注每8周 1次 ,共 18次。 4、早期強(qiáng)化治療 : (1) VDLDex: VCR、DNR均于 d1, d8,劑量同前 , L-ASP 6000 10 000 U /m 2.次, d1, d3, d5, d7, d9,d11,共為 6 次 ; Dex 6mg/ (m 2·d) , d1 14,

26、第 3 周減停。 (2) DVL + IDA ra-C (8 d為 1個(gè)療程 ) : Dex 8 mg/ (m2 ·d) ,分 3次口服 , d18;VCR 1.5 mg/m (最大量 2.0 mg/次 ) ,靜推 , d1, d8; L-ASP 10 000 U /m 2.次,靜滴 34 h, d4, d5; Ara-C 1 g/m 2.次, q12 h, d13 (共 6次 ) ,靜滴 3 h。 5、維持及加強(qiáng)治療 : (1)維持治療 : 6-MP +MTX: 6-MP75 mg/ (m2 ·d) ,夜間睡前頓服 , d121; MTX 20 mg/ (m 2·

27、;次 ) ,肌注 ,每周 1次 ,連用 3周。接著 VDex,如此反復(fù)序貫用藥 ,遇強(qiáng)化治療時(shí)暫停。在 6-MP +MTX用藥 3周末保持WBC計(jì)數(shù) 3 ×109 /L 左右 , ANC (1.01.5) ×109 /L。根據(jù)WBC、 ANC計(jì)數(shù)和肝功能狀況 ,調(diào)整 6-MP 和 MTX 劑量。(2)加強(qiáng)強(qiáng)化治療 : CCR 12個(gè)月時(shí)用 VDLDex用法同早期強(qiáng)化治療 (1) 。強(qiáng)化治療 1次。6、總療程 :女孩 2.0年 ,男孩 2.5年(五 )初診時(shí) CNSL的治療 在進(jìn)行誘導(dǎo)化療的同時(shí) ,三聯(lián)鞘注第 1周 3次 ,第 2、3周各 2次 ,第 4周 1次 ,共 8次。

28、一般在鞘注化療 23次后CSF常轉(zhuǎn)陰。然后在完成早期強(qiáng)化治療后 (誘導(dǎo)、鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后 ,第 6個(gè)月 ) ,作顱腦放療 18Gy。作完放療后不能再作 HDMTX +CF治療 ,但三聯(lián)鞘注必須每8周 1次 ,直至終止治療。CR后發(fā)生 CNSL復(fù)發(fā)的患兒也可按這一方法治療 ,但在完成三聯(lián)鞘注第 5 次后 ,必須用VDLDex和 VM26 + A ra-C各 1個(gè)療程作全身強(qiáng)化治療 ,以免由 CNSL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā) ,并繼續(xù)完成總共 8次的三聯(lián)鞘注。顱腦放療緊接全身強(qiáng)化治療之后。此后三聯(lián)鞘注每8周 1次 ,直至終止治療。 (六 )初診時(shí)睪丸白血病 ( TL)的治療 在確診 TL后 ,

29、若是雙側(cè) TL,則作雙側(cè)睪丸放療 ,總劑量為 2430Gy;若是單側(cè) TL,也可作雙側(cè)睪丸放療 (因?yàn)槟壳吧袩o作單側(cè)睪丸放療的方法 )或病側(cè)睪丸切除 ,另一側(cè)作睪丸活檢 ,若陽(yáng)性則再作放療。在作 TL治療的同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行鞏固、髓外白血病防治和早期強(qiáng)化治療。若 CR后發(fā)生 TL的患兒 ,先作上述 TL的治療 ,緊接著 VDLDex和 HDMTX +CF方案各 1個(gè)療程 ,作全身治療 ,以免由 TL引發(fā)骨髓復(fù)發(fā)。五、支持治療及積極防治感染的要點(diǎn)(一 )盡可能清除急、慢性感染灶。對(duì)疑似結(jié)核病者需用抗結(jié)核等保護(hù)性治療。(二 )加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) ,不能進(jìn)食或進(jìn)食極少者可用靜脈營(yíng)養(yǎng) ;加強(qiáng)口腔、皮膚和肛周的清潔護(hù)理;加強(qiáng)保護(hù)隔離 ;預(yù)防和避免院內(nèi)交叉感染。 (三 )強(qiáng)烈化療期間可酌情用成分輸血 ,用少漿紅細(xì)胞懸液或單采血小板懸液;有條件者還可預(yù)防性應(yīng)用大劑量靜脈丙種球蛋白輸注;還可酌情應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子( GCSF或 GMCSF)等。 (四 )骨髓抑制時(shí)應(yīng)用 SMZco 25 mg/ ( kg·d) ,每周連用3 d預(yù)防卡氏囊蟲肺炎 ,積