手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量管理

1、手術(shù)室護(hù)理安全質(zhì)量管理（一）嚴(yán)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤1建立使用腕帶作為手術(shù)患者身份識別標(biāo)示的制度。2. 手術(shù)患者接送程序嚴(yán)格遵守護(hù)理工作管理規(guī)范的手術(shù)患者 查對制度、交接班制度，提高手術(shù)患者基本信息掌握的準(zhǔn)確性。運(yùn)用臨床護(hù)理文書規(guī)范的“術(shù)前準(zhǔn)備單”臨床科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士 對患者身份、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備及帶入手術(shù)室物品等進(jìn)行交接核對。3. 按照制度與規(guī)范，術(shù)前有手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做標(biāo)示，并主動 邀請患者參與認(rèn)定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實(shí)施錯誤的手術(shù)。4. 按照手術(shù)安全核對單內(nèi)容，在麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前，實(shí) 施暫停程序，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、器械/巡回護(hù)士共同執(zhí)行最后確 認(rèn)程序后，方

2、可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。（二）嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)1建立手術(shù)物品清點(diǎn)制度及工作指引。2. 按照手術(shù)護(hù)理記錄單中“手術(shù)器械敷料登記表”的內(nèi)容，在 手術(shù)開始前后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器 械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項(xiàng)準(zhǔn)確記錄。3. 器械護(hù)士應(yīng)做到在使用各種器械/敷料的前、后均檢查其完整 性。4. 及時清點(diǎn)并記錄手術(shù)中追加的器械/敷料。5. 關(guān)閉空腔臟器，關(guān)閉切口前、后，器械護(hù)士交接時，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師, 方可關(guān)閉切口。6. 清點(diǎn)手術(shù)物品時，必須是兩位護(hù)士按照相同次序，完整攤開紗 布并同時發(fā)出聲音，必須使

3、用有 X光顯影的紗布，臺上紗布不得剪 切，不得拿出手術(shù)間外。7建立嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)的應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù) 量與術(shù)前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細(xì)查找，必要時征求手術(shù)醫(yī)師意 見采取適當(dāng)措施如借助X光查找，并在手術(shù)護(hù)理記錄單的“術(shù)中 特殊記錄”欄中記錄備案。8.記錄手術(shù)單位時間內(nèi)發(fā)生手術(shù)器械數(shù)量不符/遺失發(fā)生例數(shù)。（三）嚴(yán)防手術(shù)患者意外傷發(fā)生1. 防墜床：建立手術(shù)患者安全運(yùn)送工作指引，擇期手術(shù)、病情穩(wěn) 定的患者必須由病房護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，急、危、重患者必須有手術(shù) 醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或病房護(hù)士共同護(hù)送；建立患者術(shù)前的墜床風(fēng)險評估 指引，不得讓任何手術(shù)患者徒步走入手術(shù)室間， 低風(fēng)險患者以輪椅運(yùn) 送

4、，中度風(fēng)險以上患者以車床運(yùn)送，并確保上好床欄，不得讓有風(fēng)險 的患者獨(dú)自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期這兩個高危 期，必須保證有人在患者身邊看護(hù)。2. 防管道脫落：嚴(yán)格遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范中的各管道護(hù)理 原則；建立轉(zhuǎn)移患者過床、全身麻醉誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期的三階段管道評 估及護(hù)理工作指引；轉(zhuǎn)運(yùn)患者時各級人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé) 氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)其余各類管道，運(yùn)輸人員負(fù)責(zé) 平車的安全；對護(hù)士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關(guān)培 訓(xùn)。3. 監(jiān)測患者護(hù)理意外傷發(fā)生率（% ）。（四）手術(shù)體位安全舒適1建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程指引及評價標(biāo)準(zhǔn)。2. 擺置體位時使用合適的

5、手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫手術(shù)時間較長等壓瘡高?；颊?，應(yīng)采 取抗壓軟墊保護(hù)受壓部位。3. 在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒患者參與體位擺放過程。4. 截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術(shù)體位的患者恢復(fù)平臥位時應(yīng)有2人以上協(xié)助；操作上述體位的護(hù)士必須接受過體位 擺放的訓(xùn)練。5. 正確使用壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)患者的病情、年齡營養(yǎng)狀況、 手術(shù)時間、術(shù)中可能出現(xiàn)的各種風(fēng)險情況等對受壓部位的皮膚進(jìn)行評 估并米取相應(yīng)的保護(hù)措施。6建立壓瘡評估制度和程序。術(shù)后發(fā)生不可避免壓瘡時有記錄及 相應(yīng)措施。7. 建立圍手術(shù)期的健康教育與評估，通過術(shù)前訪視，了解

6、并評估 患者的病情、需求，針對性選擇合適的體位及保護(hù)用具，通過術(shù)后隨 訪評價手術(shù)體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量的改進(jìn)。8. 監(jiān)測手術(shù)體位擺放不合格率（% ）。（五）提高用藥安全1建立、健全藥品管理制度和安全用藥管理制度。注射藥、靜脈 輸液、消毒液必須分開放置，標(biāo)識清晰?？雌饋砘蚵犉饋眍愃频乃幬?分開放置。2. 手術(shù)室使用的外用藥物必須由醫(yī)院藥房直接領(lǐng)用，不得自行稀釋。3. 手術(shù)臺上、臺下所有藥物和盛藥物的容器（如注射器、杯子、 碗）必須有明確的標(biāo)簽，標(biāo)簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、有效期 等。在第一種藥物未做好標(biāo)示前，不可加第二種藥物上臺。4每臺手術(shù)患者設(shè)立術(shù)中輸液卡，記錄輸液時間、輸

7、液名稱、量 及加入輸液中的藥品名稱劑量，雙人核對并簽名。5. 落實(shí)口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí) 行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時間， 保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。（六）嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫1. 術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中做好保暖工作。2. 患者進(jìn)入手術(shù)間前1h室溫應(yīng)適當(dāng)調(diào)高（以2628 C為宜），如 非手術(shù)特殊需要，整個手術(shù)過程室溫應(yīng)恒定在 2224 C,濕度以 50%60%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保持在 2729 C。3. 安全、有效使用各種保溫用具，但應(yīng)避免造成燙傷。4. 設(shè)有液體加溫（恒溫）箱，溫度設(shè)定為 37 C。專人管理，定期

8、清潔5. 輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時應(yīng)掌握溫度，以37 C左右為宜。6術(shù)中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術(shù)等），如非 手術(shù)特殊需要，沖洗液宜加溫至 3637C后才供應(yīng)手術(shù)臺使用。7.對護(hù)士進(jìn)行手術(shù)患者保暖的相關(guān)知識及工具使用的培訓(xùn)。（七）手術(shù)植入物安全1. 所有植入物使用必須符合醫(yī)療器械和藥品準(zhǔn)入制度及相關(guān) 規(guī)定。建立外來器械及手術(shù)植入物的管理制度， 所有植入物必須是經(jīng) 國家批準(zhǔn)的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企 業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務(wù)登記證。2. 外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術(shù)器械）必須在手 術(shù)開始的24h前送到中心供應(yīng)室（或手術(shù)

9、室），中心供應(yīng)室（或手術(shù) 室）接到器械后必須重新清洗、包裝、火菌，并與手術(shù)室做好溝通。3. 植入物的每一滅菌循環(huán)，應(yīng)在生物監(jiān)測結(jié)果陰性時方可使用。4. 一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌。當(dāng)出現(xiàn)緊急情況（如突發(fā)性創(chuàng)傷性患者需要骨釘、鋼板等）時應(yīng)記錄備 案后，在生物滅菌過程驗(yàn)證裝置（PCD）中加入5類化學(xué)指示物，5 類化學(xué)指示物合格才能在生物監(jiān)測結(jié)果出來前使用植入物，待監(jiān)測結(jié)果出來后也需追蹤記錄在案，記錄保證完全的追溯性。在生物監(jiān)測結(jié) 果出來前使用植入物應(yīng)視為特例， 而不是操作常規(guī)。對緊急情況必須 分析提前使用原因和填寫改進(jìn)措施，以便日后改善。5. 植入物使用記錄應(yīng)可追溯到產(chǎn)品名

10、稱、 型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、供應(yīng)商。以上資料一式兩份，一份留病歷（粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單 或其他指定位置），另一份保存于設(shè)備科或藥械科。6. 可植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部 分，不可在包裝使用。例如：可吸收吻合器、可吸收閉合夾。（八）安全正確留置手術(shù)標(biāo)本1建立標(biāo)本留置、送檢的制度及操作流程。2. 標(biāo)本儲存間應(yīng)具有獨(dú)立功能，設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，標(biāo)本留 置液應(yīng)有醫(yī)院藥劑科或藥廠統(tǒng)一配制。3. 器械護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的任何職責(zé)， 嚴(yán)防丟失或弄錯標(biāo) 本。對不用送檢的標(biāo)本，按病理性廢棄物處理。4. 標(biāo)本袋外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明患者姓名、科別、住院號、 標(biāo)本名稱及留置日期。5

11、. 冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護(hù)士應(yīng)立即將標(biāo)本放入 密實(shí)袋或干凈容器中，貼上標(biāo)簽。標(biāo)簽上注明患者姓名、科別、住院 號、標(biāo)本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好 簽收手續(xù)，立即送檢。6. 建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對并 簽名，專人定時送檢。7. 監(jiān)測手術(shù)標(biāo)本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)。（九）安全正確使用電外科設(shè)備1. 建立電外科設(shè)備管理制度，專人保管、維修，建立操作規(guī)程， 使用登記和維修登記。定期做好儀器設(shè)備的維修、保養(yǎng)。2. 手術(shù)需要同事使用兩支電刀筆時，必須使用兩臺電刀機(jī)；手術(shù) 臺上應(yīng)備有絕緣膠套筒，以備電刀筆不用時存放。3. 避免在有揮發(fā)性、易燃、易

12、爆氣體的環(huán)境中使用電外科設(shè)備， 例如：腸道手術(shù)，氣管內(nèi)、頭頸面部手術(shù)開放給氧時。4. 對體內(nèi)存放有心臟起搏器、金屬植入物（鋼板等）、人工電子 耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的患者，應(yīng)使用雙電凝5. 使用電外科設(shè)備后應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單上做好記錄。6. 對護(hù)士進(jìn)行電外科原理、安全正確使用電外科設(shè)備等相關(guān)的理 論知識及操作培訓(xùn)。（十）嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染1. 建立、健全手術(shù)室消毒隔離相關(guān)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括消毒隔 離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí) 行。2. 新建、改建和擴(kuò)建手術(shù)室，應(yīng)遵循醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù) 規(guī)范的要求及相關(guān)法規(guī)，根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分

13、為無菌 區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰標(biāo)志，不同區(qū)域應(yīng)設(shè)隔斷門。3. 手術(shù)器械應(yīng)集中在醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心清洗、消毒及滅菌處理。醫(yī)院消毒供應(yīng)中心不能集中處理手術(shù)器械室，手術(shù)室應(yīng)建立規(guī)范的清洗、消毒滅菌工作流程。4. 快速壓力蒸汽滅菌器消毒的器械適用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜?盛房裸露物品滅菌。4h內(nèi)使用，不能儲存。5. 預(yù)防性應(yīng)用抗生素用藥起始時間、持續(xù)時間及給藥方法要按照 衛(wèi)生部的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 有關(guān)規(guī)定：術(shù)前0.52h內(nèi)， 或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3h或失血量大于1500ml，術(shù) 中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不得超過24h。使用后應(yīng)在手 術(shù)護(hù)理記錄單上做好記錄。6. 貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的 保障與有效的監(jiān)管措施。7. 醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范， 確保臨床操作的安全性。8. 對特殊感染和耐藥菌感染的患者，手術(shù)、術(shù)后手術(shù)間的用物按 有關(guān)規(guī)定處理。9.