實驗室依據(jù)自身抗體診斷自身免疫性肝病

1、實驗室依據(jù)自身抗體診斷自身免疫性肝病    自身免疫性肝病是-類原因不明的慢性肝病，主要包括3種與自身免疫密切相關(guān)的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原     實驗室依據(jù)自身抗體診斷自身免疫性肝病     摘自：自身抗體檢測在自身免疫性肝病診斷中的意義 作者：李永哲 源自：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報 2007年12月12日 第22卷笫23期 編輯：董博宇   自身免疫性肝病是-類原因不明的慢性肝病，主要包括3種與自身

2、免疫密切相關(guān)的，以肝、膽損傷為主的疾?。鹤陨砻庖咝愿窝?AIH)、原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)和原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)。自身免疫性肝病的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查結(jié)果。每種自身免疫性肝病都具有特征性自身抗體譜，自身抗體檢測對自身免疫性肝病的診斷、分型及鑒別診斷具有重要意義。近年來，國外對自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體譜靶抗原性質(zhì)、臨床診斷應(yīng)用價值(尤其是無癥狀期的早期診斷)、疾病臨床特點及活動性的關(guān)系等方面研究進(jìn)展迅速。 AIH相關(guān)自身抗體 1、抗核抗體(ANA)： ANA是AIH最常見的自身抗體之-，約有75的I型AIH患者ANA陽性，而且有10的AIH患者，ANA是其血

3、清中唯一可檢測到的自身抗體。但ANA并不具有診斷特異性，不僅可見于AIH，也可見于多種結(jié)締組織病。ANA常與抗平滑肌抗體(SMA)同時出現(xiàn)，兩者同時出現(xiàn)的陽性率為8590。ANA在AIH中的滴度一般較高，通常超過1：160。但滴度與病程、預(yù)后、病情進(jìn)展、疾病活動程度以及是否需要進(jìn)行肝移植沒有相關(guān)性。典型I型AIH其ANA和SMA陽性，且滴度明顯升高(成人1：80，兒童1：40)。臨床上常用間接免疫熒光法 (IIF)，AIH患者中出現(xiàn)的ANA，其免疫熒光的模式以均質(zhì)型和斑點型為主，也可見核膜型、核點型、核仁型和混合型等，但免疫熒光的模式與臨床沒有關(guān)系。I型AIH患者ANA的靶抗原為單鏈或雙鏈DN

4、A、組蛋白、核糖核蛋白、絲蛋白、著絲粒蛋白、細(xì)胞周期蛋白等，但是迄今為止，這些抗體尚無肝臟特異性和肝病特異性，鑒于這個原因，鑒定ANA靶抗原的特異性對臨床診斷的準(zhǔn)確度及預(yù)后價值意義不大。 2、抗平滑肌抗體(SMA或ASMA)： 約有85的I型AIH患者中可以檢測到SMA，高滴度的SMA對I型AIH有重要的診斷意義，可與SMA陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SIE)相鑒別。SMA無器官及種屬特異性，主要為IgG和IgM類型。SMA的靶抗原種類豐富，主要為多種細(xì)胞骨架成分，可分為肌動蛋白和非肌動蛋白兩大類。肌動蛋白可以單體及聚合體形式存在于微絲中。其中抗F-肌動蛋白自身抗體與AIH關(guān)系密切，為AIH特異性自

5、身抗體，而抗G-肌動蛋白自身抗體則與酒精性肝硬化有關(guān)。非肌動蛋白類靶抗原包括波狀纖維蛋白或稱波形蛋白、結(jié)蛋白或稱韌帶纖微蛋白、微管蛋白、肌球蛋白、原肌球蛋白和肌鈣蛋白等。SMA可見于多種肝臟疾病及非肝臟疾病，無疾病診斷特異性。但SMA對I型AIH的診斷有重要意義，高滴度的ASMA(>1：160)對AIH診斷敏感性相當(dāng)高(至少90)，高滴度的SMA還可見于AIH與PBC重疊綜合征患者。以F-肌動蛋白為靶抗原的SMA為AIH特異性抗體，陽性率高達(dá)97。而低滴度的靶抗原為非肌動蛋白的SMA(以IgM為主)可非特異性出現(xiàn)于某些感染性疾病、系統(tǒng)性自身免疫性疾病、炎癥性腸病等多種疾病中。大多數(shù)I型A

6、IH患者當(dāng)使用免疫抑制劑治療病情緩解后，血清ANA或SMA的滴度也常常隨之降低，甚至消失。但抗體水平不能預(yù)示疾病的預(yù)后，這表明ANA和SMA均不參與AIH的發(fā)病機制，它們的診斷價值大干其預(yù)后價值。 3、抗可溶性肝抗原(SIA)抗體和抗肝胰(IP)抗體： 目前認(rèn)為SIA和IP是同-抗原，SIAIP抗原是分子量為50KDa的細(xì)胞溶質(zhì)分子，被稱為UGA抑制物tRNA相關(guān)蛋白?？笽P抗體和抗SIA抗體合稱為抗SIAIP抗體，為I型AIH高度特異性抗體。雖然抗SIAIP抗體的確切功能和作用還不清楚，但已發(fā)現(xiàn)它與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，參與了AIH的發(fā)病過程，與AIH的發(fā)病機制有關(guān)。AIH存在種類較多的自身抗體

7、，但多數(shù)自身抗體并非AIH特異性抗體?？筍IAIP抗體為少數(shù)公認(rèn)的AIH高度特異性自身抗體，在AIH所有相關(guān)自身抗體中最具有診斷價值?？筍IAIP抗體在AIH中的陽性率為1030，可單獨存在，也可與SMA或ANA同時存在，而且多出現(xiàn)在ANA、SMA和抗LKM-1抗體陰性的AIH患者血清中?？筍IAIP抗體陽性患者多為年輕女性，有高免疫球蛋白血癥。約30的I型AIH僅該抗體陽性，而缺乏所有其他自身抗體標(biāo)志，但對免疫抑制治療有效，抗SIA抗體測定對發(fā)現(xiàn)這一部分AIH患者有重要意義。 4、抗肝-腎微粒體抗體(抗LKM抗體)： 抗LKM抗體包括三種與微粒體酶細(xì)胞色素P450反應(yīng)的亞型抗體，其中抗LKM

8、-1抗體被認(rèn)為是型AIH的特異性抗體。其靶抗原已被證實為細(xì)胞色素P4502D6(CYP2D6)，主要是分子量為50KDa的微粒體抗原結(jié)構(gòu)表位?？筁KM-1抗體為型AIH血清特異性抗體，敏感性為90，在AIH中檢出率較低(約10左右)。AIH中抗LKM-1抗體陽性患者，多具典型自身免疫現(xiàn)象，大多為兒童和青年女性，自身抗體滴度較高，血清免疫球蛋白顯著增高，病情比較嚴(yán)重。 慢性丙型肝炎患者中約210也可檢測到抗LKM-1抗體，HCV感染伴有抗LKM-1抗體陽性患者，大多年齡較大，女性并不多見，自身抗體滴度較低，血清免疫球蛋白不高，病情為慢性肝炎表現(xiàn)。抗LKM-1抗體陽性與否對該病的治療有參考意義。在

9、給HCV感染患者進(jìn)行干擾素治療之前應(yīng)先檢測抗LKM-1抗體，如果陽性應(yīng)慎用干擾素，因為有研究表明抗LKM-1抗體高滴度陽性的HCV感染患者應(yīng)用干擾素后病情惡化，其機制可能是由于干擾素刺激肝臟產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)。 5、抗肝細(xì)胞胞漿抗原1型抗體(抗LC1抗體)： 抗LC-1抗體被認(rèn)為是型AIH的另-個標(biāo)記抗體，屬器官特異性而非種屬特異性自身抗體，識別的靶抗原存在于肝細(xì)胞的細(xì)胞溶質(zhì)中，其成分為亞甲基轉(zhuǎn)移酶環(huán)化脫氫酶，這是-種分子量為58KD的肝臟特異性代謝酶?？筁C-1抗體為型AIH的特異性抗體，在型AIH患者中的陽性率約為30，在型AIH患者的血清中可與抗LKM-1抗體同時存在，也可作為唯一的自身

10、抗體出現(xiàn)。在臨床上，抗LC1抗體多見于年齡小于20歲的年輕AIH患者，年齡大于40歲的AIH患者少見，該抗體的滴度與型AIH的疾病活動性具有相關(guān)性，對疾病的早期治療有很大的幫助，為AIH的疾病活動標(biāo)志及預(yù)后指標(biāo)。早期資料顯示，抗HCV與抗LC-1抗體不相關(guān)，但近年研究發(fā)現(xiàn)成人抗LC-1抗體陽性的血清中也可出現(xiàn)HCV感染，抗LC-1抗體與HCV感染的關(guān)系待于進(jìn)-步研究。 6、抗去唾液酸糖蛋白受體抗體(抗ASGPR抗體)： 抗ASGPR抗體對AIH具有很高的特異性，陽性率為5088，可與ANA、SMA或抗LKM-1抗體同時存在，見于各型AIH患者，主要為I型AIH，在I型AIH中的陽性率大于80。

11、其靶抗原去唾液酸糖蛋白受體(ASGPR)，是僅存在于肝細(xì)胞肝竇面細(xì)胞膜上的一類跨膜糖蛋白，含有大約10的多聚糖，有2個同源亞基H1和H2組成的異聚體。ASGPR主要表達(dá)在門靜脈周圍的肝細(xì)胞表面，而門靜脈周圍的碎片狀壞死又是AIH患者嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的標(biāo)志，因此證明抗ASGPR抗體可能參與了AIH的免疫學(xué)發(fā)病機制。同其他自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體的靶抗原相比，ASGPR的肝臟特異性與其在肝臟的特殊分布位置以及AIH的組織病理學(xué)改變，即匯管區(qū)周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤、破碎狀壞死極為吻合，因此容易成為細(xì)胞免疫和體液免疫的靶抗原。這種器官特異性的受體分子介導(dǎo)了免疫反應(yīng)，導(dǎo)致了特異性的器官損害。目前認(rèn)為ASGP

12、R、P-450D6等最有可能成為AIH的靶抗原。由于靶抗原的器官特異性，抗ASGPR抗體在急慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、PBC、PSC和非肝病自身免疫性疾病等中的陽性率一般低于15，且抗體水平較低，多呈-過性。除了可作為AIH特異性抗體之外，抗ASGPR抗體最重要的特征及臨床應(yīng)用價值在于該自身抗體與肝臟炎癥的活動程度密且相關(guān)，被稱為AIH疾病活動性的“晴雨表”，除了可作為AIH的特異性抗體之外，還可作為判斷疾病活動度、治療監(jiān)測及判斷預(yù)后的指標(biāo)。當(dāng)AIH患者經(jīng)過免疫抑制劑治療，有效疾病獲得緩解時，患者抗ASGPR抗體降低或消失；而免疫抑制劑治療無效的患者，該抗體無明顯變化；停藥后復(fù)發(fā)的患者，該抗

13、體則明顯升高。此外，有學(xué)者報道在I型AIH患者中，抗ASGPR抗體陽性患者較陰性患者更易復(fù)發(fā)。 7、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)： ANCA主要見于自身免疫性肝病中的1型AIH及PSC患者中，而PBC患者則少見。自身免疫性肝病中出現(xiàn)的ANCA，其免疫熒光染色型為核周型ANCA(PerinucIear ANCA，pANCA)或非典型型ANCA(atypical ANCA，aANCA或xANCA)。其特異性靶抗原尚未完全清楚，可能是肌動蛋白或位于核板層的某些粒細(xì)胞特異性抗原成分，而不同與原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎患者中ANCA所常對應(yīng)的特異性靶抗原，如蛋白酶3和髓過氧化物酶等。不典型pANCA在I型A

14、IH患者中陽性率為4096，是1型AIH另一種血清學(xué)標(biāo)志性抗體，尤其在ANA、SMA等自身抗體陰性時，對I型AIH診斷有很大的診斷價值。不典型pANCA與1型AIH的疾病活動度(轉(zhuǎn)氨酶和v-球蛋白水平)相關(guān)，陽性患者的病情常較重。 原發(fā)性膽汁性肝硬化相關(guān)自身抗體 1、抗線粒體抗體(AMA)： AMA為一組可同線粒體內(nèi)膜或外膜上多種酶復(fù)合物成分相結(jié)合的自身抗體的總稱。AMA是一種以線粒體為靶抗原、無種屬和器官特異性的自身抗體，在PBC中的敏感性和特異性都高于9095，已成為診斷PBC的主要檢查項目。PBC早期AMA常為低滴度，隨著病情進(jìn)展，AMA可逐漸升高，但其滴度高底與疾病嚴(yán)重度或預(yù)后并不相關(guān)

15、。若AMA高滴度陽性，即使無PBC癥狀及生化異常，亦強烈提示為PBC。極少數(shù)患者臨床、生化及組織學(xué)均符合PBC診斷但AMA陰性，其自然病程及相關(guān)的自身免疫狀況和AMA陽性的PBC患者無差異。 AMA可分為M1-M9共9個亞型，與PBC密切相關(guān)的是M2、M4、M8、M9，其中M2診斷PBC的特異性最高。M2的靶抗原為線粒體上2-氧酸脫氫酶復(fù)合體(2-OADC)的一些成分。2-OADC包括丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(PDC-E2)、支鏈二酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(BCOADC-E2)、2-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(OGDC-E2)以及二氫硫辛酰胺脫氫酶結(jié)合蛋白(E3BP)，最常見的反應(yīng)是

16、針對PDC-E2。PDC的抗原表位主要位于內(nèi)酯酰區(qū)和部分外酯酰區(qū)，在PBC病人血清中陽性率為95；BCOADC和OGDC的抗原表位位于酯酰區(qū)，陽性率分別為38、3988。三種抗原之間無交叉反應(yīng)，其聯(lián)合檢測陽性率可達(dá)9599。以線粒體內(nèi)膜上的2-酮酸脫氫酶復(fù)合物為靶抗原的AMAM2亞型抗體，是PBC患者的高度特異性自身抗體，敏感性為9598，特異性達(dá)97。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)AMAM2亞型抗體高滴度時，確診PBC不再需要肝組織活檢病理證實。除M2型AMA外，一些線粒體外膜抗原的亞型抗體，如M4、M8、M9也與PBC密切相關(guān)，對PBC的檢測也有重要意義。M2伴M4、M8陽性多見于PBC嚴(yán)重類型，M2伴M9

17、陽性多見于輕型患者以及PBC患者的親屬。這些血清學(xué)指標(biāo)均具有潛在臨床價值，可預(yù)示其預(yù)后情況。 2、抗核包膜蛋白抗體： 以HEp-2細(xì)胞或組織等為抗原底物，應(yīng)用間接免疫熒光法進(jìn)行ANA檢測時，在自身免疫性肝病患者中?？沙霈F(xiàn)纖細(xì)、光滑的核膜型熒光染色模型，其對應(yīng)的自身抗體的靶抗原屬位于核包膜結(jié)構(gòu)上的蛋白，故此類自身抗體被稱為抗核包膜(被)蛋白抗體。核包膜結(jié)構(gòu)由核板、核膜和核孔復(fù)合物組成。對PBC的診斷具有重要臨床價值的抗核包膜(被)蛋白抗體主要有：核心蛋白gp210抗體，核孔蛋白p62抗體及核纖層蛋白B受體抗體等。 21抗gp210抗體： 抗gp210抗體的靶抗原為位于核孔復(fù)合物上的210KD跨膜

18、糖蛋白，所識別的表位是gp210羧基末端上的15個氨基酸殘基。該自身抗體被一致認(rèn)為是PBC的高度特異性抗體。以gp210抗原決定簇的重組蛋白或合成多肽作為抗原，應(yīng)用免疫印跡法或ELISA法檢測抗Gp210抗體，其診斷PBC的特異性可高達(dá)99，敏感性為1041。約14(1040)的PBC患者中，抗gp210抗體可與AMA同時出現(xiàn)，抗gp210抗體也存在于2047AMA陰性的PBC患者中。對于臨床、生化和組織學(xué)表現(xiàn)疑診PBC而AMA陰性的患者，或AMA陽性而臨床癥狀不典型、存在重疊綜合征(如與干燥綜合征重疊)的患者，抗gp210抗體檢測有重要價值?？筭p210抗體與PBC患者的肝外臨床表現(xiàn)具有一定

19、的相關(guān)性，抗體陽性較陰性患者發(fā)生關(guān)節(jié)炎的幾率增高?？筭p210抗體的存在及抗體滴度一般不隨患者診斷的時間及臨床過程而變化，但抗體陽性與陰性患者的預(yù)后有顯著性差異，陽性患者死于肝衰竭者明顯多于陰性者?？筭p210抗體可能作為一種獨立的預(yù)后指標(biāo)，陽性提示患者預(yù)后不良。 22抗P62抗體： 抗p62抗體又稱抗核孔蛋白p62抗體，其靶抗原為位于核孔復(fù)合物上的62KD跨膜蛋白?？筽62抗體為PBC另一高特異性自身抗體，在其他肝病或自身免疫性疾病中未檢出，其敏感性為2332。抗gp210抗體和抗p62抗體傾向于相互獨立，一般不同時陽性。抗P62抗體可能與PBC患者的病情進(jìn)展有關(guān)。 23抗核板素B受體(LB

20、R)抗體： 抗LBR抗體的靶抗原為一種可連接核板層B的由60個氨基酸組成的核內(nèi)膜多肽蛋白，抗原表位于核包膜區(qū)核胞漿側(cè)抗原多肽蛋白的氨基末端區(qū)。抗LBR抗體為PBC的高特異性自身抗體，僅見于PBC患者中，但其敏感性極低，僅為13。并且常出現(xiàn)于AMA陰性的PBC患者血清中。抗LBR抗體臨床意義現(xiàn)還不清楚。 3、抗核點抗體： 近年研究表明，有兩種核蛋白抗原的抗體，應(yīng)用免疫熒光法進(jìn)行ANA檢測時，表現(xiàn)為多核點型的熒光染色模型，即非分裂期細(xì)胞可見520個散在的點狀顆粒，大小不同且分布在整個細(xì)胞核，細(xì)胞質(zhì)無熒光?？购它c抗體包括抗spl00抗體和抗早幼粒細(xì)胞性白血病抗體，該兩種自身抗體均為PBC特異性自身抗體。 31抗SP100抗體： 抗Sp100抗體靶抗原為分子量100KD的可溶性酸性磷酸化核蛋白(Sp100)，該抗體在PBC中特異性約為97，其敏感性為1030?？筍p100抗體亦少見于風(fēng)濕性自身免疫病患者，但陽性率低(一般<3)，且陽性患者多與PBC密切相關(guān)，并在臨床上常出現(xiàn)于肝損傷之