安許證延期申請表

1、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表申請編號:受理時(shí)間:受理編號:申請時(shí)間:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表企業(yè)名稱: 填報(bào)日期:河南省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明、本表用于建筑施工企業(yè)申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。t=r.號、申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第六部分由企業(yè)填寫。第六部分填寫企業(yè)在安全生產(chǎn)證書有效期內(nèi)安全生產(chǎn)有關(guān)情況。表中“證書有效期”欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請?zhí)顚憽盁o”四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本

2、表在填寫時(shí)如需加頁，一律使用A4型紙。六、企業(yè)在申請時(shí)，需要交驗(yàn)申請材料中有關(guān)證件、憑證原件。七、本表可在河南省工程建設(shè)信息網(wǎng)()下載后用A4型紙打印企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及申請 材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請延期建 筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行 為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī) 給予的處罰。企業(yè)法人代表:（簽名）（企業(yè)公章）、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址（郵編）營業(yè)執(zhí)照注冊號經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話

3、電子郵箱職工年平均人 數(shù)安全牛產(chǎn)許可證 證書編號證書有效期資質(zhì)類別及等級 （已辦理資質(zhì)的填 寫）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考核 合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效期、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序 號姓名級別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效 期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動電話安全生產(chǎn)考丿 合格發(fā)證單彳核位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效 期專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單 位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效 期爲(wèi)本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理五、特種作業(yè)人員簡況序 號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號證書有效 期六、企業(yè)安全生產(chǎn)情況遵守安全生產(chǎn)