中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

1、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2010-02-22住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息未填與（指空白首頁）單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤3無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ）1/項(xiàng)入院記錄20分無入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢

2、查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無?？茩z查3專科查體記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ）1/項(xiàng)病程記錄50分首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師在交接班后 24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)岀、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)岀、轉(zhuǎn)入記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病

3、程單項(xiàng)否決疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見單項(xiàng)否決無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決無麻醉記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后 6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字記錄單項(xiàng)否決對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)治療或檢查不當(dāng)3病情變

4、化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析，判斷，處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)2無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）2自動(dòng)岀院或放棄治療無患者 /家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄3缺岀院前一天記錄2缺岀院前上級(jí)醫(yī)師同意岀院的記錄2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ）1/項(xiàng)岀院記錄1

5、0分缺岀院（死亡）記錄或未按時(shí)完成岀院（死亡）記錄單項(xiàng)否決無死亡討論記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無新生兒岀院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符單項(xiàng)否決岀院記錄無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容4無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容2無岀院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng) ）1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決囑5分醫(yī)囑（護(hù)理級(jí)別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)范書寫（指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及無必要的標(biāo)記等）1/項(xiàng)書寫基本要求5分病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案

6、不完整單項(xiàng)否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名單項(xiàng)否決病歷不整潔（嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2不規(guī)范書寫1/項(xiàng)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)說明在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下，邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家（包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、 病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家及計(jì)算機(jī)管理專家）的共同參與，歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討, 編寫了住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）在編寫過程中，廣泛征求了全國(guó)各地、 不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補(bǔ)充和修改，使本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)具有一定的 科學(xué)性、代表性和權(quán)威

7、性。它將用于醫(yī)院評(píng)審及各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審及 終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)要介紹如下：一、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的制定原則：嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)遵循醫(yī)學(xué)倫理培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維二、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)1、突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。2、適用于數(shù)字化管理，可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3、符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序，具有可操作性。三、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)： 1、評(píng)估規(guī)則：（1 ）單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí) 醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)

8、出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管 理力度。不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，事件的依法處理，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。（2 ）重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的 過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)， 甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果，可能由此承擔(dān)法律、 法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目 應(yīng)給以重視。（3）非規(guī)范化書寫這一部分是

9、指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信 息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，不得空 項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化，主要考慮到這一部分涉及內(nèi)容較多，而且有些新的內(nèi)容和問題可能 隨時(shí)出現(xiàn)。為避免內(nèi)容過多、過細(xì)，而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估，因此未規(guī)定具體內(nèi)容，目 的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。2、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的內(nèi)容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣，同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。內(nèi)

10、容包括：1、住院首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術(shù)記錄5、出院記錄四、操作程序:（一）住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí):1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者,為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分25分為不合格病歷。（三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí):1、先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者,為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2、經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3、對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分

11、辦法，最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計(jì)最咼應(yīng)為 50分,不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分， 75分為合格病歷；75分為不合格病歷。五、各項(xiàng)說明:（一）單項(xiàng)否決:將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目，也是病歷書寫的最基本要求，各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對(duì)行業(yè)內(nèi)部的管理。第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內(nèi)容，應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地 填寫，出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。第二條傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患

12、者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡，并在病案首頁中詳細(xì) 填寫。第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤 住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型 、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié) 果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 一欄中，不得有誤。第四條無入院記錄入院記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史， 體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在 患者入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，大專院校在 醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。第五條入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成入院記

13、錄須在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師 仍未完成入院記錄，為單項(xiàng)否決。第六條 首次病程記錄未在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄須在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成，在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而 醫(yī)師未完成病歷書寫，應(yīng)為單項(xiàng)否決。第七條首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者 首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄，不得 缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。第八條 患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查 房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院 72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。第九條

14、醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)內(nèi)完成交、接班記錄或無交接班記錄住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記 錄應(yīng)在接班后（即交班后）24小時(shí)內(nèi)完成。第十條24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記 錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后 24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第十一條對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程 危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程，至少每天記錄一次病程。第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的 查房記錄，或由科主

15、任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。第十三條搶救記錄中無參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須 記錄搶救、治療意見。第十四條無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者 /家屬、醫(yī)師簽字 在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應(yīng)當(dāng) 由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代 理人簽字；患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的， 應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，

16、在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況 下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。_特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討 論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處（科）備案。第十六條新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn) 經(jīng)醫(yī)

17、院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)及大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授 權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后，方可實(shí)施。第十七條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄，使用麻醉記錄單記錄; 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。第十八條 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助 手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。第十九條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等 的特殊記錄，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。第二十條植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料（包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、

18、 支架等）于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二一條無死亡搶救記錄死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄， 如患者或家屬放棄搶救，應(yīng)將臨 終治療情況及患者或家屬的意見以及在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄， 并要求患者 或家屬簽字。第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成因搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ) 記，并加以注明。第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸解，病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系 親屬簽字。第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時(shí)完成出院（死亡）記錄出

19、院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院 醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，內(nèi)容包括入 院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救 經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。出院記錄應(yīng)在患者出院前完成，死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十五條無死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。第二十六條 產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與

20、嬰兒記錄中 的性別一致，準(zhǔn)確無誤。第二十七條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī) 囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤 其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名，各項(xiàng)病歷記錄所 需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。第二十九條缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化 的客觀過程

21、。根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例有關(guān)規(guī)定，患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因 此，護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列，并標(biāo)有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少 項(xiàng)。第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工 簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷， 計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印，字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字，每次病程記錄書 寫后須有書寫者的手工簽名，長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。 各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。（二）、其他問題：【病案首頁】 主要診斷選

22、擇錯(cuò)誤指病案首頁中出院診斷第一項(xiàng) 主要診斷”填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原 則是患者住院治療的主要疾病，即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí) 間最長(zhǎng)的疾病。任醫(yī)師一欄應(yīng)及時(shí)填寫。應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡，并在首頁 醫(yī)院感染名稱'無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁中科主任、主（副主）醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染, 一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史，應(yīng)在首頁藥物過敏'一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。不規(guī)范書寫此項(xiàng)涵蓋內(nèi)容較廣，包括首頁中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī)范、 空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺等等，每處扣 1分。如： 門（急）診診斷填寫

23、錯(cuò)誤或漏填； 入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院診斷有缺陷、不確切； 出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位； 診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫； 入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填； 出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填；有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 漏填；輸血量未填或填寫錯(cuò)誤；搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫；隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫；麻醉方式填錯(cuò)或漏填；切口愈合填錯(cuò)或漏填；手術(shù)操作名稱漏填；手術(shù)操作名稱填寫有欠缺；手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填； 損傷和中毒的外部原因未填寫?！救朐河涗洝繜o主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重 要的項(xiàng)目，不能

24、遺漏。主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間 順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目?，F(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括；1、對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確；2、對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的 變化記述不清楚；3、缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況；5、病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征

25、、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、 體征及時(shí)間等 內(nèi)容不一致。無既往史/家族史/個(gè)人史既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項(xiàng)。無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷 相吻合。不得遺漏或臆造體征。無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期, 如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。無?？茩z查專科檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項(xiàng)。 專科檢查記錄有缺陷專科檢查應(yīng)

26、當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí) 際相符合，避免前后矛盾。無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。 可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名，注意清晰可認(rèn)。主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準(zhǔn) 確并簽寫全名及確診日期。不規(guī)范書寫這一項(xiàng)內(nèi)容中包括：入院記錄中的所含項(xiàng)目（除以上所列項(xiàng)目外）書寫不規(guī) 范、空項(xiàng)、漏項(xiàng)及填寫有欠缺，

27、每項(xiàng)扣 1分。如：患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺，包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺；體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏；?？茩z查記錄有欠缺；輔助檢查有缺項(xiàng)，如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目（以上沒有列出的內(nèi)容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏 項(xiàng)等欠缺?！静〕逃涗洝?對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記一次病程記錄。無階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情及診療情況作一總結(jié)。 每月應(yīng)有 一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括：濫用抗

28、生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于 患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時(shí)，延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性 結(jié)果未及時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等?；虿扇×讼鄳?yīng)的措施而沒有記錄。檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能及時(shí)分析原因，亦無處理意見。重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或 記錄簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)治療的意義。未對(duì)治療中改變的藥物、治療

29、方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房， 病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房，按期進(jìn) 行。上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析，不可僅以一句 同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí), 副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫（空白）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) 協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫，請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在

30、當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì) 診意見及執(zhí)行會(huì)診意見的情況。請(qǐng)會(huì)診記錄及會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全，不應(yīng)有空白部分。自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄 患者或其委托的直系親屬的意見及要求， 并由患者本人簽字。患者本人無行為能 力者可由其直系親屬為代理人簽字。操作無記錄包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須 在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、 術(shù)后注意事項(xiàng)等。無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié)， 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手 術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式

31、及注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實(shí)施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神 狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變 部位及擬施手術(shù)名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式 及術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術(shù)后對(duì)麻 醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷手術(shù)內(nèi)容明顯缺陷包括：手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字； 術(shù)中所 見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)

32、中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無 去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄，應(yīng)另頁書寫。術(shù)后3天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天（或至少3天內(nèi)）應(yīng)查看患者，3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師 查房記錄。術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程記錄經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病 程記錄。缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄，應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔 助檢查結(jié)果及出院注意事項(xiàng)。缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。不規(guī)范書寫這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書

33、寫中存在的一般問題和 不足，或沒有按要求的格式書寫。如：首次病程中 病例特點(diǎn)”描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等；診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足； 鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確； 治療計(jì)劃簡(jiǎn)單； 病程記錄簡(jiǎn)單，病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等； 對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠； 對(duì)檢查及治療目的、結(jié)果以及用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺； 會(huì)診記錄有欠缺； 病程記錄反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況有欠缺；上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)范等； 交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺； 操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)范等； 術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或內(nèi)容簡(jiǎn)單； 術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等；麻醉記錄欠缺； 手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等； 搶救記錄有欠缺； 術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺?！境鲈海ㄋ劳觯┯涗洝?出院記錄中無主要診療經(jīng)過的內(nèi)容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)， 應(yīng)在患者出院前 完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要內(nèi)容。無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容出院經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果及病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中 情況”一欄中詳細(xì)