老年外科圍手術期相關感染(劉朝陽)

1、Geriatric Surgery 外科圍手術期預防使用抗生素的一般性原則外科圍手術期預防使用抗生素的一般性原則一、預防使用抗生素的目的和相關因素一、預防使用抗生素的目的和相關因素二、手術切口類別二、手術切口類別三、三、預防性應用抗生素的基本原則預防性應用抗生素的基本原則四、抗菌藥品種選擇和使用方法四、抗菌藥品種選擇和使用方法 老年外科圍手術期感染常見的臨床問題及對策老年外科圍手術期感染常見的臨床問題及對策一、經(jīng)驗性治療一、經(jīng)驗性治療二、導管相關感染二、導管相關感染三、多重耐藥菌感染三、多重耐藥菌感染四、重癥感染四、重癥感染外科圍手術期預防使用外科圍手術期預防使用抗生素的一般性原則抗生素的一般

2、性原則預防用藥目的預防用藥目的 主要是預防手術部位感染主要是預防手術部位感染。包括：淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染。不包括：與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染?？咕幬锏念A防性應用并不能代替抗菌藥物的預防性應用并不能代替無菌原則：嚴格的消毒滅菌技術精細的無菌操作其它預防措施：術中保溫血糖控制預防用藥決定因素預防用藥決定因素手術切口類別手術創(chuàng)傷程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間感染發(fā)生機會和后果嚴重程度抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估.手術切口類別手術切口類別圍手術期預防感染抗生素使用原則圍手術期預防感染抗生素使用原則抗菌藥物臨床應

3、用指導原則 （2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)，鐘南山圍手術期抗菌藥物的預防性應用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據(jù)抗菌藥物品種選擇抗菌藥物品種選擇 應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。 不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥。 鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。預防用藥應針對手術路徑中可能存在的污染菌，頭孢菌素列為首選頭孢菌素列為首選：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術等經(jīng)皮膚的手術，通常選擇針對金黃色葡萄

4、球菌的抗菌藥物，首先一代頭孢菌素。結腸、直腸和盆腔手術，應選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物，可以用一代頭孢，但考慮到深部器官或腔隙感染常由G-桿菌引起，臨床上多用二代頭孢，少數(shù)復雜、大型手術也用三代頭孢。 頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 對某些手術部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術、人工關節(jié)置換術等，若術前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機構 MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預防感染，但應嚴格控制用藥持續(xù)時間。老年圍手術感染的相關問題老年

5、圍手術感染的相關問題一、經(jīng)驗性應用抗生素一、經(jīng)驗性應用抗生素經(jīng)驗性應用抗生素經(jīng)驗性應用抗生素個人習慣個人習慣濫用抗生素濫用抗生素Geriatric Surgery2022-1-15GONGLU16抗生素發(fā)熱發(fā)熱炎癥炎癥感染感染Geriatric Surgery術后發(fā)熱原因分析術后發(fā)熱原因分析切口部位感染切口部位感染肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染導管相關感染導管相關感染手術副損傷手術副損傷偽膜性腸炎偽膜性腸炎Geriatric Surgery無菌組織/體液/血液中發(fā)現(xiàn)致病微生物+臨床表現(xiàn)感染診斷的金標準感染診斷的金標準Geriatric Surgery 是感染性疾病嗎？是感染性疾病嗎？ 感染部

6、位？感染部位？ 感染的病原體？感染的病原體？ 老年外科感染隱匿性強，癥狀不典型，老年外科感染隱匿性強，癥狀不典型，獲取可靠標本難，往往難以確定感染部位及病獲取可靠標本難，往往難以確定感染部位及病原體。原體。Geriatric Surgery 應初步判定是否為感染 分析感染的部位（根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及相關檢查） 估計感染的病原體（細菌、真菌、病毒？） 判斷是免疫功能正常、還是免疫功能低下者 根據(jù)患者的年齡、是否有基礎病,藥物過敏史 根據(jù)本地區(qū)和本醫(yī)院的致病菌流行及耐藥情況 應在使用抗菌藥物之前送各種體液及分泌物進行細菌培養(yǎng) 確定最佳治療方案：劑量、間隔、療程、投藥方式經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則經(jīng)驗性

7、抗菌藥物治療的原則與病原體有關的感染分類與病原體有關的感染分類 社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染 -傳染性疾病 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 -耐藥性細菌、多重耐藥菌 免疫功能低下患者感染免疫功能低下患者感染 -機會性感染不同部位感染的病原菌不同部位感染的病原菌Geriatric Surgery肺部感染時間和病原體肺部感染時間和病原體構成構成48hHAP 早期早期5天天 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌HAP 中期中期5天天HAP 晚期晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬腸桿菌屬肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, , 大腸桿菌大腸桿菌綠膿桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌嗜麥芽

8、窄食假單胞菌3 35 5101015152020CAP48h主要致病菌主要致病菌多為非多重多為非多重耐藥菌，預耐藥菌，預后好后好肺炎支原體肺炎支原體G菌為主菌為主, G菌比例較菌比例較早發(fā)性早發(fā)性HAP低低2 20 0多為多重多為多重耐藥菌株耐藥菌株嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 外科病人圍手術期導管多，如氣管插外科病人圍手術期導管多，如氣管插管、深靜脈置管、傷口引流管、胃管、尿管、深靜脈置管、傷口引流管、胃管、尿管等，是圍手術期感染的重要原因管等，是圍手術期感染的重要原因二、導管相關感染二、導管相關感染呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性肺炎u氣管插管或氣管切開u機械通氣48小時后u撤機拔管48小時內(nèi)u新的肺

9、實質(zhì)感染 p醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的類型之一 病原學病原學 早發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌) 晚發(fā)性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺軍團菌和真菌危險因素危險因素診斷方法診斷方法 金標準： 組織病理學有炎癥反應 肺活組織培養(yǎng)微生物陽性 臨床診斷標準(常用） 臨床肺部感染評

10、分(CPIS)臨床診斷標準臨床診斷標準 必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤影 同時滿足下列兩項或兩項以上：l發(fā)熱l白細胞升高或降低l膿性痰 敏感性為69%，特異性為75% Geriatric Surgery簡化的臨床肺部感染評分簡化的臨床肺部感染評分參數(shù)參數(shù) 數(shù)值數(shù)值 0121體溫，體溫， 36.5 且且 38.4 38.5 且且 38.9 39.0 或或 36.0 血白細胞，血白細胞，mm-3 4000且且 11000 11000 氣道分泌物氣道分泌物 少量少量 中等中等大量大量膿性膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存或存在在 ARDS 240 且且無無 ARDS 胸片胸片 無浸潤影無浸潤

11、影 彌漫性彌漫性(或斑或斑片狀片狀)浸潤浸潤 局灶性浸局灶性浸潤潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42% 初始治療：不伴有初始治療：不伴有MDRMDR高危因素高危因素可能存在的病原體： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸道G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 推薦抗生素 頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 或厄他培南 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416初始治療：伴有初始治療：伴有

12、MDR高危因素高危因素可能存在的病原體： MDR病原體銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動桿菌屬MRSA 嗜肺軍團菌 抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素 或 抗假單胞菌碳青霉烯類 或 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類 或 氨基糖甙類 利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧 Day 1 留取微生物標本留取微生物標本 開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體覆蓋所有可能的病原體) Day13臨床評估臨床評估(簡化簡化CPIS) 臨床癥狀改善臨床癥狀改善 Day 3 微生物檢查結果微生物檢查結果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陰性簡化簡化CPIS5 停用抗生素停

13、用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非微生物培養(yǎng)陽性（非MDR) 降階梯治療降階梯治療 廣譜窄譜廣譜窄譜 聯(lián)合單用聯(lián)合單用 療程療程 78天天微生物培養(yǎng)陽性（微生物培養(yǎng)陽性（MDR) 必要時調(diào)整抗菌藥物必要時調(diào)整抗菌藥物 盡可能降階梯治療盡可能降階梯治療 療程療程 1015天天 注意單位隔離注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案哪些哪些VAPVAP患者不適合患者不適合8 8天療程？天療程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌藥物治療無效者 多藥耐藥菌感染者 復發(fā)風險高患者導管相關血流感染導管相關血流感染 導管相關血流感染（導管相關血流感染（Catheter Related Blood Cathete

14、r Related Blood Stream Infection,Stream Infection,簡稱簡稱CRBSICRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管者拔除血管內(nèi)導管4848小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（癥，并伴有發(fā)熱（3838）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的

15、致病菌管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 Geriatric Surgery凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。面，形成導管表面的優(yōu)勢菌從而引發(fā)感染。CRBSI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1、插管部位炎癥：紅腫硬結或有膿液滲出 2、臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h。3、導管相關并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社。導管相關性感染診斷導管相關性感染診斷 （1）有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段15 CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段1000 C

16、FU)，同時外周靜脈血也培養(yǎng)陽性并與導管節(jié)段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比（導管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng),中心靜脈導管血培養(yǎng)陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。 確診（具備確診（具備1項）項）證明外周血細菌來源于導管或置管部位證明外周血細菌來源于導管或置管部位（1）具有嚴重感染的臨床表現(xiàn)，并導管頭或導管節(jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內(nèi)未用新的抗生素治療，癥狀好轉； （2）菌血癥或真菌

17、血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個血培養(yǎng)陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。臨床診斷（具備任臨床診斷（具備任1項）項）有提示導管極有可能為感染的來源有提示導管極有可能為感染的來源（1）具有導管相關的嚴重感染表現(xiàn)，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現(xiàn)且至少有一個血培養(yǎng)陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球

18、菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。擬診（具備任一項）擬診（具備任一項）不能除外導管為感染的來源不能除外導管為感染的來源導管感染的處理導管感染的處理導管的種類感染的程度和性質(zhì)導管對于患者的意義再次置管可能性及并發(fā)癥更換導管和裝置可能產(chǎn)生的額外費用拔除導管需要考慮的臨床相關因素1、懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)（低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等），或穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管。2、金黃色葡萄球菌，真菌，銅綠假單胞菌及分枝桿菌引起的CRBSI，應當拔除導管。3、革蘭陰性桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，真菌及分枝桿菌引起的短期導管

19、CRBSI，應當拔除導管。4、伴有以下情況的CRBSI患者均應拔除長期導管：嚴重感染，化膿性血栓靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病菌原體經(jīng)敏感抗微生素治療72小時以上仍有血流感染。拔除導管的條件拔除導管的條件 僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關性，同時送檢導管內(nèi)與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。不拔除導管的情況不拔除導管的情況 抗生素治療抗生素治療 1.經(jīng)驗性抗生素治療 臨床診斷導管相關感染的患者，應根據(jù)患者疾病嚴重程度和病原微生物的流行病學，選用可能覆蓋病原微生物的抗生素藥物。（1）抗菌素治療反應好，無免疫低

20、下或心臟瓣膜病或血管內(nèi)假體可進行短療程治療，一般2周內(nèi)。 （2）金黃色葡萄球菌引起的導管相關感染，抗生素藥物治療至少2周（3）一旦診斷為念珠菌導管相關感染，應立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽性后兩周。（4）凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對偏低，建議拔管后抗菌素治療5-7天。（5）腸球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治療7-14天。（6）多重耐藥的G-桿菌CRBSI，最初2種不同抗G-桿菌的抗菌素聯(lián)合用藥，降階梯治療至一種，療程7-14天。（7）CRBSI并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓靜脈炎一般4-6周。2.目標抗生素應用及療程多重耐藥菌感染

21、多重耐藥菌感染 老年外科患者圍手術期免疫力低下，院老年外科患者圍手術期免疫力低下，院內(nèi)多重耐藥菌感染常見內(nèi)多重耐藥菌感染常見Geriatric Surgery47敏感性藥物PK/PD患者基礎狀態(tài)及高危因素 抗菌治療時，患者是否存在MDR致病菌感染風險及病情嚴重程度是選用抗菌藥物的兩大關鍵 由于抗菌藥物選擇性壓力、藥物不合理應用等原因導致我國耐藥菌的檢出率逐漸上升，耐藥形式嚴峻多重耐藥時代，明確MDR菌感染高危因素有助于臨床醫(yī)生選擇合理的抗菌治療藥物Geriatric SurgeryMDR感染風險是決定抗菌治療方案的關鍵感染風險是決定抗菌治療方案的關鍵過去的90天進行過抗菌治療醫(yī)院內(nèi)感染且住院5

22、天或以上病人所在社區(qū)或醫(yī)院的某些病原體對抗生素耐藥率高 在醫(yī)院進行過侵襲性操作免疫抑制性疾病或者接受過免疫抑制治療MDR感染的高危因素感染的高危因素Geriatric SurgeryMDR致病菌感染危害嚴重致病菌感染危害嚴重一項回顧性隊列研究，評估MDR銅綠假單胞菌感染對菌血癥患者臨床預后的影響患者百分比(%) MDR致病菌感染顯著增加患者未充分治療比例及死亡率P0.001P=0.003P14天) 入住ICU 既往接受抗菌治療 插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管) 機械通氣 尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染 鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染 住院時間更長

23、，多20天 化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/mm3) 多重多重耐藥耐藥G-菌感染高危因素菌感染高危因素Geriatric Surgery碳青霉烯類是產(chǎn)碳青霉烯類是產(chǎn) ESBL 菌感染的治療首選菌感染的治療首選 產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇腸桿菌感染抗菌藥物的選擇感染類型感染類型感染起源感染起源首選藥物首選藥物可選藥物可選藥物菌血癥、肺炎、腹菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路腔感染、復雜尿路感染感染社區(qū)獲得性感社區(qū)獲得性感染染1或或2類碳青霉烯類碳青霉烯阿米卡星阿米卡星菌血癥、肺炎、腹菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路腔感染、復雜尿路感染感染院內(nèi)感染院內(nèi)

24、感染2或或3類碳青霉烯類碳青霉烯阿米卡星阿米卡星非復雜性尿路感染非復雜性尿路感染社區(qū)獲得性感社區(qū)獲得性感染染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸非復雜性尿路感染非復雜性尿路感染院內(nèi)感染院內(nèi)感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸Geriatric Surgery碳青霉烯類有效治療產(chǎn)碳青霉烯類有效治療產(chǎn) ESBL 菌感染菌感染碳青霉烯類治療產(chǎn)碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的臨床有效率腸桿菌感染的臨床有效率達達 80-100%臨床有效率Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333Geriatric S

25、urgery銅綠假單胞菌可選抗生素銅綠假單胞菌可選抗生素 抗假單胞菌青霉素類抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、氨曲南 碳青霉烯類碳青霉烯類 帕尼培南、美羅培南、亞胺培南、比阿培南 氨基糖苷類氨基糖苷類 阿米卡星、妥布霉素、異帕米星、慶大霉素 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素一般根據(jù)藥敏表型Geriatric Surgery治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物藥物名稱藥物名

26、稱優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點碳青霉烯類碳青霉烯類 碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體碳青霉烯類藥物對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥外抗菌活性、實驗室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于經(jīng)驗顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動桿菌感染的治療，鮑曼不動桿菌感染的治療，殺菌殺菌活性強活性強 鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌存在對碳青霉存在對碳青霉烯類耐藥的菌株烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴舒巴坦及含舒巴坦的合劑坦的合劑 舒巴坦為舒巴坦為-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動桿菌不動桿菌具有很好的體外敏感性，耐具有很好的體外敏感性，耐藥菌株少藥菌株少 含舒巴坦的合劑含舒巴坦的合劑(

27、如氨芐西林如氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦、頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鮑曼不動桿可用于鮑曼不動桿菌感染的治療菌感染的治療 舒巴坦合劑的抗菌活性主要舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強舒巴坦的孢哌酮并不能增強舒巴坦的抗菌活性抗菌活性 對鮑曼不動桿菌對鮑曼不動桿菌殺菌活性不殺菌活性不如碳青霉烯類強如碳青霉烯類強1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339Geriatric Surgery百分比(%)聯(lián)合治療聯(lián)合治療能顯著提高 MDR 革蘭陰性菌 VAP 患者

28、充分抗菌治療的比例及 28天 細菌清除率Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737744 對一項隨機、對照研究的MDR(包括假單胞菌屬、不動桿菌屬以及其他MDR革蘭陰性菌)致病菌感染VAP患者亞群分析P=0.014P0.001Geriatric Surgery聯(lián)合治療方案聯(lián)合治療方案l 銅綠假單胞菌抗假單胞菌碳青霉烯 + 氨基糖苷類抗假單胞菌碳青霉烯 + 磷霉素l 鮑曼不動桿菌抗不動桿菌碳青霉烯 + 舒巴坦抗不動桿菌碳青霉烯 + 多粘菌素重癥感染重癥感染 老年外科患者術后，尤其是急診、全老年外科患者術后，尤其是急診、全身麻醉、大手術、臟器功能代償能力

29、差、免身麻醉、大手術、臟器功能代償能力差、免疫功能低下，感染發(fā)展快，易導致病情惡化疫功能低下，感染發(fā)展快，易導致病情惡化重癥感染概念重癥感染概念損傷 SIRS sepsis severe sepsis septic shock MODS/ MOF器官功能障礙器官功能障礙參數(shù)：低氧血癥（PaO2/FiO2300）急性少尿（尿量1.5或APTT60秒）腹脹（無腸鳴音）血小板減少癥（血小板計數(shù)4mg/L,或70mmol/L）Geriatric SurgeryMortality of disease state感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期經(jīng)驗性治療早期經(jīng)驗性治療正確的目標性治療正確的目標性治療

30、重癥感染的治療策略重癥感染的治療策略Geriatric Surgery經(jīng)驗性抗生素治療三要素經(jīng)驗性抗生素治療三要素 病原體種類 病原體耐藥 對病原體耐藥性、敏感性 靶部位對病原體的濃度 合適的給藥時間和方法 患者是否能夠耐受合理針對性廣覆蓋盡可能考慮耐藥盡可能用安全、強效殺菌劑 重癥感染抗生素治療策略重癥感染抗生素治療策略Geriatric Surgery大腸桿菌肺炎克雷伯桿菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌葡萄球菌厭氧菌嚴重或混合或嚴重或混合或多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染 選何抗生素、用何方法作為初始的經(jīng)驗治療是合理的 ？ESBL、AmpCMDR、PDRMRSA/E 重癥感染抗生素治療策略重

31、癥感染抗生素治療策略耐藥菌方面的考量耐藥菌方面的考量Geriatric Surgery全面覆蓋（微生物學 ）Microbiology 特別要考慮影響耐藥的危險因素合理劑量和用法（藥代/藥效動力學 ）PK/PD時機（46h 內(nèi)） Timing毒性 （ 肝腎功能、老年、MODS） Toxicity降階梯策略 De-escalation strategies短療程 Hit hard and stop early盡快獲得臨床和細菌學療效防止細菌耐藥和減少附加損害 重癥感染抗生素治療策略重癥感染抗生素治療策略 推薦在確認膿毒性休克或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克推薦在確認膿毒性休克或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒

32、性休克時時,在在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取合適的標本前留取合適的標本,但不能為留取標本而延誤抗生素的使但不能為留取標本而延誤抗生素的使用。用。 推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生推薦最初的經(jīng)驗性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物物(細菌和細菌和/或真菌或真菌)的一種或多種藥物的一種或多種藥物,并且滲透到導致膿并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。 推薦每天評價抗生素治療方案推薦每天評價抗生素治療方案,以達到理想的臨床治療效以達到理想的臨床治療效果果,防止細菌耐藥產(chǎn)生防止細菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費用。減少毒性及降低費用。重癥感染的抗生素治療原則重癥感染的抗生素治療原則重癥感染的抗生素治療原則重癥