汪家芳冠心病、房顫病歷(共6頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上金寨縣白塔畈中心衛(wèi)生院入 院 記 錄姓名汪家芳性別女年齡69歲科室內(nèi)科病區(qū)內(nèi)床號(hào)+14床住院號(hào)民族漢族婚否已婚職業(yè)農(nóng)民住址安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)鄭堂村新樓組出生地安徽省金寨縣入院日期2011年7月7日記錄日期2011年7月7日病史陳述者本人與患者關(guān)系主 訴：反復(fù)心慌、胸悶5年余，伴有頭昏、全身浮腫7天。現(xiàn)病史：該患者原患有“冠心病、高血壓病”已經(jīng)數(shù)年余，長(zhǎng)期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、速效救心丸、卡托普利”等藥物治療，病情比較穩(wěn)定。近一周出現(xiàn)心慌，胸悶、加重伴有全身浮腫，遂來我院治療，給予收內(nèi)科住院。整個(gè)病程中無畏寒發(fā)熱，昏迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。既往史：原有“高

2、血壓病、冠心病、”病史，否認(rèn)有“糖尿病、肝炎、肺結(jié)核”等病史。 個(gè)人史：患者出生于原籍，無明顯疫水接觸史；無煙、酒嗜好，否認(rèn)有藥物、食物過敏史。家族史：否認(rèn)有家族性、遺傳性病史。體 格 檢 查T：36.5 ； P：130次/分 ； R：20次/分 ； BP：150/100mmHg；一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。皮膚黏膜：全身局部皮膚黏膜未見明顯散在性瘀斑及瘀點(diǎn)；未見明顯黃染；兩下肢有明顯浮腫。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大及壓痛。頭部及器官：頭顱無畸形，五官端正，兩眼瞼浮腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；扁桃體無明顯充血及腫大；耳、鼻無異常分泌物

3、。頸部： 頸軟，無明顯抵抗；氣管居中；甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱無明顯腫大及包塊；頸靜脈無明顯怒張。胸部： 胸廓對(duì)稱，無畸形；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：80分，心尖區(qū)第一音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大。腹部： 腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無明顯怒張；腹水征陰性。脊柱和四肢：脊柱發(fā)育正常、無畸形，四肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，兩下肢水腫明顯。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。肛門和外生殖器：未檢查。門診和院外特殊檢查結(jié)果：1，全胸片提示：心臟增大。2，心電圖提示：心房纖顫。 初步

4、診斷：1、冠心??；2、房顫。3、高血壓病(極高危型)。醫(yī)師簽名：2011年7月7日。入院診斷： 1、冠心??； 2，房顫。3、高血壓病(極高危型)。醫(yī)師簽名：2011年7月7日。首 次 病 程 記 錄2011年7月7日 8 ：00一、病史特點(diǎn)：1、患者：汪家芳，女，69歲。住安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)鄭堂村。系反復(fù)心悸、胸悶5年余，伴有頭昏、全身浮腫7天入院。 2、該患者原患有“冠心病、高血壓病”已經(jīng)數(shù)年余，長(zhǎng)期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、速效救心丸、卡托普利”等藥物治療，病情比較穩(wěn)定，近日出現(xiàn)胸悶、心慌伴有全身水腫一周，經(jīng)門診對(duì)癥治療，病情不見好轉(zhuǎn)，遂來我院，給予收內(nèi)科住院治療。整個(gè)病程中無畏寒發(fā)

5、熱，昏迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。3、體格檢查：T：36.5 ； P：130次/分 ； R：20次/分 ； BP：150/100mmHg；神清，精神欠佳；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：130次/分，心尖區(qū)第一音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大；腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無明顯怒張；腹水征陰性；生理反射存在，病理反射未引出。4、輔助檢查：1，全胸片提示：心臟增大。2，心電圖提示：心房纖顫。二、初步診斷及診斷依據(jù)：1、初步診斷：（1）、冠心病 （2）、房顫。（3），高血壓

6、病(極高危型)。2、診斷依據(jù)：（1）、冠心病的診斷依據(jù)：根據(jù)年齡已69歲，有“冠心病、高血壓病”病史；心悸，胸悶，活動(dòng)后癥狀逐漸加重，并且長(zhǎng)期服用“地奧心血康、速效救心丸”等藥物治療，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查不難作出診斷。（2）、房顫的診斷依據(jù)：根據(jù)有長(zhǎng)期冠心病史,發(fā)生心慌、心悸,并且出現(xiàn)心率快慢不一致,律不齊,脈搏跳動(dòng)不一致及全身水腫,兩下肢明顯呈凹陷性水腫,并有晨輕晚重,心電圖有典型房顫改變,一般臨床診斷不難。 (3),高血壓病的診斷依據(jù):有長(zhǎng)期高血壓病史,并且長(zhǎng)期服用抗高血壓藥,為此不難鑒別診斷。三、鑒別診斷：1、冠心病的鑒別診斷：（1）、冠心病心絞痛：胸骨后疼痛常發(fā)生勞累或激動(dòng)之時(shí)，持續(xù)

7、時(shí)間3-5秒鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)天，常伴有發(fā)熱，咳嗽等癥狀；心前區(qū)可聞及心包摩擦音。2、房顫的鑒別診斷：（1）有高血壓病史數(shù)十年，（2）有慢性冠心病史，（3），反復(fù)心慌、胸悶及全身水腫，以下肢水腫為甚，早輕晚重。心電圖有典型房顫改變,及X線檢查可資鑒別。3，高血壓病的診斷依據(jù)：有高血壓病史，并經(jīng)常使用降壓藥物，為此不難鑒別診斷。四、診療計(jì)劃：1、 給予利尿，抗感染，抗病毒，改善微循環(huán)，活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2、臥床休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素，鼓勵(lì)多飲水，酌情使用鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)咳劑；預(yù)防和治療心律失常，休克，心力衰竭及其他并發(fā)癥。醫(yī)師

8、簽名： 2011年7月9日 08：20 .主治醫(yī)師查房錄：今晨.主治醫(yī)師查房：患者主訴胸悶，胸痛、頭暈，夜間失眠、多夢(mèng)。體格檢查：T：37.5；P：100次/分；R：20次/分；BP：140/90mmHg；雙肺呼吸音粗糙，末聞及明顯干、濕性羅音， HR:100次/分，心律齊，心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大。腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常。醫(yī)囑繼續(xù)給予補(bǔ)液，強(qiáng)心，利尿抗感染，支持等對(duì)癥治療。因患者心功能不全，特別囑咐當(dāng)班護(hù)理人員控制補(bǔ)液速度，避免意外發(fā)生。 醫(yī)師簽名： 2011年7月12日08：0

9、0入院第6天，患者主訴胸悶，胸痛，癥狀明顯減輕，仍感頭暈，乏力。體格檢查：T：36.5；P：80次/分；R：20次/分；BP：110/70mmHg；兩下肢未見明顯浮腫；兩肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性羅音，及胸膜摩擦音； HR:80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界稍大。腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常。醫(yī)囑繼續(xù)給予補(bǔ)液，抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，鞏固療效。 醫(yī)師簽名： 2011年7月15日 8：30患者今日一般情況尚可，胸痛、胸悶減輕，心慌頭昏頭暈好轉(zhuǎn)，精神正常，大小便通暢，飲食增加，T:37,BP:120/80mmHg,神清.兩

10、肺呼吸音清晰,HR:80次/分,律齊,第二心音增強(qiáng),各辦膜無明顯病理性雜音,腹平軟,肝睥不腫大,腸鳴音正常存在,今日治療同前,繼續(xù)鞏固治療.醫(yī)師鑒名:2011年7月16日8：00今日查房：患者無特殊不適，精神狀態(tài)良好，夜間睡眠佳，飲食尚可，可以出院。平時(shí)注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒； 醫(yī)師簽名：金 寨 縣 紅 十 字 醫(yī) 院出 院 記 錄姓名：汪家芳；性別：女；年齡：69歲。出院科別：內(nèi)科；床號(hào)：+14床；住院號(hào)：入院日期：2011年7月7日； 出院日期：2011年7月16日。入院診斷：1、冠心病； 2、房顫； 3,高血壓病(極高危型)。出院診斷：1、冠心病； 2，房顫； 3、高血壓病(極高危型)。入院時(shí)情況：系反復(fù)心慌、胸悶50年余，伴有頭昏、全身水腫7天入院。 體檢；T：36.5；P：130次/分；R：20次/分；BP：150/100mmHg；神清，精神欠佳，兩下肢輕度浮腫；兩肺部呼吸音粗糙，末聞及明顯干、濕性羅音， HR:130次/分，心律齊，心尖部第一心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界稍大。腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；未引出病理性反射征。住院經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，明確診斷；并給予補(bǔ)液，強(qiáng)心，利尿，抗感染，抗病毒，糾正腎功能，改善微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)支持等