13核醫(yī)學(xué)總結(jié)

1、核醫(yī)學(xué)緒論核醫(yī)學(xué)是一門利用開放型放射性核素 診斷和治療疾病的學(xué)科將放射性核素引入擬檢查的臟器內(nèi)，利用放射性核素探測儀器實(shí)現(xiàn)臟器和病變顯示的方法稱作放射性核素顯像 。是一種獨(dú)特的功能顯像，顯示的是器官的 血供、功能與代謝活動。凡不將放射性核素引入體內(nèi)者稱體外檢查法或體外核醫(yī)學(xué)， 最有代表性的是放射免疫分析(Radioimmunoassay RIA)元素：具有相同質(zhì)子數(shù)的原子，化學(xué)性質(zhì)相同， 但其中子數(shù)可以不同，因而物理性能不同，如131I 和 127I 。核素： 質(zhì)子數(shù)相同，中子數(shù)也相同，且具有相同能態(tài)的原子，稱為一種核素。同位素： 凡同一元素的不同核素（質(zhì)子數(shù)同，中子數(shù)不同）在周期表上處于相同

2、位置，互稱為該元素的同位素。每秒鐘 1 次核衰變，稱為1 貝克核醫(yī)學(xué)必備的物質(zhì)條件：放射性藥物放射性試劑核醫(yī)學(xué)儀器放射性藥物凡引入體內(nèi)用作診療的放射性核素及其標(biāo)記化合物。分為：診斷用藥 （ 射線）治療用藥（ - 射線）放射性試劑不需引入體內(nèi)的放射性核素及其標(biāo)記化合物。靜態(tài)顯像（ static imaging）當(dāng)顯像劑在臟器內(nèi)或病變處的濃度處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)進(jìn)行顯像稱為靜態(tài)顯像。多用作觀察臟器和病變的位置、形態(tài)、大小和放射性分布。陽性顯像 (positive imaging)又稱 熱區(qū)顯像 (hot spot imaging) 指在靜態(tài)影像上主要以放射性比正常增高為異常的顯像陰性顯像 (negati

3、ve imaging)又稱為 冷區(qū)顯像 (cold spot imaging) 指在靜態(tài)影像上主要以放射性比正常減低為異常的顯像中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦血流灌注顯像原理應(yīng)用一類能自由通過血腦屏障(BBB Blood brain barrier)進(jìn)入腦組織的放射性顯像劑，其在腦組織內(nèi)的分布數(shù)量與腦的血流量和腦細(xì)胞的功能成正比，通過ECT 顯示腦內(nèi)各局部放射性分布狀態(tài)可獲得rCBF （Regional Cerebral Blood Flow局部腦血流）影像。顯像劑1.電中性2.脂溶性3.分子量小正常情況下，左右大腦半球?qū)?yīng)部位的放射性差異小于10% ，大于 10% 被視為異常。過度灌注（ luxury pe

4、rfusion)缺血性病變病灶周圍出現(xiàn)放射性濃集區(qū)，稱之為過度灌注現(xiàn)象。短暫性腦缺血發(fā)作TIA交叉失聯(lián)絡(luò)（crossed cerebellar diaschisis）現(xiàn)象當(dāng)一側(cè)大腦皮質(zhì)存在局限性放射性分布降低或缺損時(shí)，對側(cè)小腦或大腦放射性分布亦呈現(xiàn)放射性減低，稱為交叉失聯(lián)絡(luò)現(xiàn)象。對腦梗死的診斷rCBF 顯象與 XCT 和 MRI比較有下列優(yōu)點(diǎn):（早、高、大）發(fā)現(xiàn)病變早檢出陽性率高顯示范圍大腦脊液間隙顯像原理 示蹤劑通過腰穿進(jìn)入腦脊液隨之進(jìn)入各個(gè)腦池被蛛網(wǎng)膜顆粒吸收而進(jìn)入血循環(huán)中。利用顯像儀器記錄不同時(shí)間，不同部位及不同體位示蹤劑在腦脊液內(nèi)的分布圖。從而清晰地顯示腦池的形態(tài)和腦脊液生成、運(yùn)行及吸

5、收的動力學(xué)信息。側(cè)腦室顯影提示交通性腦積水。消化系統(tǒng)顯像（均需禁食）胃腸道出血顯像顯像原理 如果胃腸道的血管有破裂出血，示蹤劑從血管內(nèi)滲出到血管外，當(dāng)示蹤劑滲出過多時(shí)即可通過 ECT 發(fā)現(xiàn)。99mTc-RBC急性和間歇性出血的檢查99mTc -硫膠體急性活動性出血異位胃粘膜顯像美克爾憩室在正常應(yīng)該出現(xiàn)放射性積聚以外的部位出現(xiàn)了放射性積聚，且位置比較固定。放射性核素肝膽動態(tài)顯像原理 肝臟的多角細(xì)胞具有攝取結(jié)構(gòu)類似膽紅素一類物質(zhì)的能力，并分泌膽汁將這些代謝產(chǎn)物沿肝內(nèi)膽道系統(tǒng)排出，儲于膽囊，再經(jīng)總膽管流入十二指腸。類似膽紅素一類的物質(zhì)標(biāo)記上放射性核素，亦能被肝細(xì)胞攝取，繼而隨膽汁分泌到毛細(xì)膽管，經(jīng)膽

6、道系統(tǒng)排泄到腸道，利用這一系列過程顯像，達(dá)到診斷疾病的目的。黃疸的鑒別診斷類型現(xiàn)象結(jié)果肝細(xì)胞性黃疸a.肝顯影延遲b.肝消退延遲c.腸道顯影延遲d.心影明顯e.腎影明顯a.肝顯影的時(shí)間和顯影都正常，但消退慢。b.腸道放射性出現(xiàn)慢。c.阻塞部分梗阻完全梗阻部位以上膽管擴(kuò)張，顯影明顯。 阻塞在膽囊管前，擴(kuò)張的膽道消退慢。 阻塞在膽囊管后、膽囊影消退慢。a.肝顯影的時(shí)間和顯影都正常，但消退慢。b.腸道無放射性分布。c.梗阻在膽囊管前， 膽囊無顯影。 d.梗阻在膽囊管后，膽囊顯影明顯， 且持續(xù)不退。 e.心影明顯。 f. 腎影明顯。肝血流灌注與血池顯像在肝惡性病變時(shí)，其血供主要來自肝 A 因此，在動脈相

7、即可見到病變局部有放射性積聚，我們稱為肝 A 灌注陽性， (或稱為“肝 A 化征” )肝海綿狀血管瘤血池相過度充盈（首選）放射性核素骨顯像骨顯像原理骨骼由有機(jī)物和無機(jī)物組成：有機(jī)物包含骨細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)和膠原，占骨骼組成的 1/3。無機(jī)物由占骨骼組織干重2/3 的礦物質(zhì)組成， 其中主要成分為羥基磷灰石晶體Ca10（ PO4）6（ OH ） 2，其表面積相當(dāng)大，全身骨骼如同一個(gè)巨大的離子交換柱，通過離子交換和化學(xué)吸附兩種方式從體液中獲得磷酸鹽和其他元素來完成骨的代謝更新。利用骨的這一特性，將放射性核素（ 如 99mTc）標(biāo)記于磷（瞵）酸鹽上, 形成 99mTc-MDP 或 99mTc-PYP ，經(jīng)

8、靜脈注射后，與骨的主要無機(jī)鹽成分羥基瞵灰石晶體發(fā)生離子交換、化學(xué)吸附以及與與骨組織中有機(jī)成分相結(jié)合而使帶有放射性核素的化合物（如 99mTc-MDP ）沉積于入骨組織內(nèi)，利用放射性核素顯像儀器獲得放射性核素顯像劑在骨骼內(nèi)的分布情況而形成骨骼的影像。骨骼各部位攝取顯像劑的多少主要與下列因素有關(guān):（ 1）骨的局部血流灌注量，（ 2）無機(jī)鹽代謝更新速度，（ 3）成骨細(xì)胞活躍的程度。當(dāng)骨的局部血流灌注量和無機(jī)鹽代謝更新速度增加，成骨細(xì)胞活躍和新骨形成時(shí)，可較正常骨骼聚集更多的顯像劑，在圖像上就呈現(xiàn)異常的顯像劑濃聚區(qū)（稱為 “熱區(qū) ” ）最常見于異常顯像。常用顯像劑 99mTc-MDP （亞甲基二磷酸鹽

9、）骨動態(tài)顯像 （三時(shí)相骨顯像Three-phase bone imaging）技術(shù)是 “彈丸 ”式靜脈注射骨顯像劑后于不同時(shí)間進(jìn)行顯像，以分別取得 “血流相 ”（blood flow phase ）、 “血池相 ”（blood pool phase ）及 “延遲相 ” (bone imaging) 的圖象。血流相所反映的是較大血管的血流速度和通暢情況，血池相反映的則是軟組織的血液分布情況，延遲相（也即靜態(tài)像）反映的是骨骼的代謝狀況。閃爍現(xiàn)象骨骼的惡性腫瘤病灶（其他地方轉(zhuǎn)移而來）經(jīng)過治療后的一段時(shí)間，患者的臨床表現(xiàn)有顯著的好轉(zhuǎn)，但復(fù)查骨顯像，可見病灶部位的放射性濃聚較治療前更為明顯，而經(jīng)過一段時(shí)

10、間后又會消退。閃爍現(xiàn)象是骨愈合和修復(fù)的表現(xiàn)，而不是轉(zhuǎn)移性骨病的結(jié)果。評價(jià)優(yōu)勢： 1.發(fā)現(xiàn)病變早，靈敏度高。2.功能顯像。 3.一次性全身顯像缺點(diǎn)： 特異性差超級骨顯像 ：放射性顯像劑在全身骨骼分布呈均勻的對稱性的異常濃聚，骨骼影像非常清晰，而腎區(qū)卻無放射性顯像劑分布，膀胱內(nèi)放射性分布很少，軟組織內(nèi)亦無放射性顯像劑分布，這種影像稱為 “超級骨顯像 ”（ super bone scan）或 “過度顯像 ” 常見于惡性腫瘤廣泛性骨轉(zhuǎn)移，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 (繼發(fā)性為主 ) .最易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤有乳腺癌、肺癌、前列腺骨癌代謝性骨病胸骨顯影明顯，呈“領(lǐng)帶征 ”樣的放射性積聚肋骨軟骨連接處有明顯的顯

11、像劑攝取，呈 “串珠樣 ”改變體外分析技術(shù)放射免疫分析法基本原理*Ag 與 Ag 的免疫活性相同*Ag Ag>Ab在體外條件下, Ag 與定量的 *Ag 對限量的特異性Ab 的競爭結(jié)合反應(yīng)。基本試劑1、抗體2、標(biāo)記抗原3、非標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)抗原（標(biāo)準(zhǔn)品）抗體高親和力高特異性高滴度親合常數(shù)K（ affinity constant K ）反應(yīng)抗體與抗原的結(jié)合能力變異系數(shù)（CV）（反映精密度（precision）的指數(shù)） <5%IRMA與RIA工作原理的主要區(qū)別RIAIRMA競爭性抗原抗體結(jié)合反應(yīng)非競爭性抗原抗體結(jié)合反應(yīng)采用標(biāo)記抗原采用標(biāo)記抗體三種主要反應(yīng)試劑二種主要反應(yīng)試劑所用抗體是限量的所用

12、抗體是過量的*AgAb 的量與待測 Ag 的量Ag*Ab 的量與待測 Ag 的量呈負(fù)相關(guān)呈正相關(guān)反應(yīng)到達(dá)平衡慢反應(yīng)到達(dá)平衡快非特異結(jié)合主要影響高劑量區(qū)非特異結(jié)合主要影響低劑量區(qū)低劑量區(qū)有不確定因素低劑量區(qū)無不確定因素泌尿生殖系統(tǒng)腎圖 (Renography) 經(jīng)靜脈注射放射性核素示蹤劑后，利用腎功能儀在腎區(qū)所測得的隨時(shí)間推移而變化的放射性強(qiáng)度曲線（時(shí)間強(qiáng)度曲線）原理 131I-OIH 彈丸式注射腎小管上皮細(xì)胞攝取、分泌腎小管腔腎盞、腎盂輸尿管膀胱。 用腎功能儀記錄上述過程， 形成時(shí)間 -放射性強(qiáng)度曲線。正常腎圖一般分為段a 段 示蹤劑出現(xiàn)段（血管段）b 段 聚集段（分泌段）c 段 排泌段（引流

13、段）a 段此段受外界因素影響較大，不單獨(dú)作為反映腎功能指標(biāo)b 段 表示腎小管功能 .與腎血流量有關(guān)，反映了腎小管上皮細(xì)胞從血液中攝取 131I-OIH 并將其分泌到腎小管腔內(nèi)去的速度和量。c 段表示上尿路通暢情況，其斜率與尿泌量、尿液量和上尿路通暢有關(guān)。尿道通暢時(shí)腎功判斷指標(biāo)腎臟指數(shù)（RI ）>45峰時(shí)（ Tb ） <5 分半排時(shí)間（ 1/2）<8分15 分殘留率（ 15） <50常見種典型異常腎圖7. .持續(xù)上升型(梗阻型腎圖 )曲線分析a 段基本正常 ;b 段持續(xù)上升 ;c 無下降。7. .高水平延長型（慢性梗阻伴功能受損腎圖）曲線分析a 段正常略低；b 段為一直線

14、；bc 段無分界。7. .拋物線型（積水型腎圖）曲線分析a 段低正常b 上升緩c 下降緩7. .低水平延長型（功能嚴(yán)重受損型腎圖）曲線分析a 段低b 為一直線無 bc 分界7. .低水平遞減型(無功能型腎圖)曲線分析a 振幅低，無 b無 c， a 段出現(xiàn)后，曲線緩慢下降。7. .階梯下降型 (痙攣性腎圖 )曲線分析a、b 均正常c 呈不規(guī)則階梯狀下降。 . .對比異常型（功能差別型腎圖 / 小腎圖）曲線分析a 一高一矮 ,bc 無異常，但均較矮。利尿腎圖區(qū)別上尿路機(jī)械性梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張腎影出現(xiàn)或消退均延遲： 提示該腎功能和 /或血流灌注明顯受損。 與健側(cè)腎影相比較， 往往出現(xiàn)時(shí)相上的顛倒

15、，即患側(cè)腎影開始時(shí)比健則淡，濃集延遲，而后當(dāng)健側(cè)腎影消退時(shí)，患側(cè)腎影反而變濃，稱作 “倒相 ”。（腎動態(tài)顯像）尿三蛋白測定（ALB、 IgG 、 2-MG)尿三蛋白綜合分析的臨床意義腎小球輕度損害腎小球進(jìn)一步損害腎小球合并腎小管損害ALB ALB IgG ALB IgG 2-MG甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺碘的有機(jī)化： 血中無機(jī)碘被主動吸收進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞后， 在過氧化物酶的作用下被迅速氧化為碘分子，并結(jié)合在 TG 的酪氨酸殘基上的過程。甲狀腺激素的三種形式：T4T3rT3甲狀腺攝131 碘試驗(yàn)(Radioactive Iodine Uptake Test)（甲吸）原理碘是甲狀腺合成TH 的主要原料

16、，其進(jìn)入人體后能被甲狀腺選擇性攝取和濃聚，其攝取的速度和數(shù)量以及碘在甲狀腺內(nèi)的停留時(shí)間與甲狀腺功能有關(guān)。臨床意義典型甲亢甲吸增高 ,高峰前移亞甲炎（亞急性甲狀腺炎）急性期甲吸降低 ,而 T3 、 T4“分離現(xiàn)象 ”131I 有效半衰期131I 在甲狀腺部位因生物代謝和自身的物理衰變的共同作用而使其放射性活度減少一半的時(shí)間，其主要反映131I 在甲狀腺部位滯留時(shí)間的長短。甲狀腺激素抑制試驗(yàn)原理正常情況下，甲狀腺攝取碘及合成、釋放TH 的功能受垂體前葉分泌的TSH 調(diào)節(jié)。當(dāng)口服甲狀腺激素后，血中T3、 T4 濃度增高，通過負(fù)反饋?zhàn)饔茫贵w前葉分泌TSH 減少，甲狀腺攝碘功能隨之亦明顯下降，即攝碘功

17、能被抑制。當(dāng)甲亢時(shí)，由于體內(nèi)存在非垂體性的病理性甲狀腺刺激因素，使甲狀腺的功能自主，因而T3、 T4 增高使 TSH 下降后，甲狀腺吸碘功能并不受影響，即不受抑制。結(jié)果抑制率> 50%< 50%正常抑制不受抑制意義：診斷甲亢TSH興奮試驗(yàn)原理正常狀態(tài)下，甲狀腺攝碘能力受垂體前葉分泌的TSH 調(diào)節(jié)，當(dāng)由于下丘腦或垂體因素致 TSH 分泌減少時(shí)，甲狀腺攝碘能力下降，合成釋放TH 減少 ,將出現(xiàn)繼發(fā)性甲低；如果由于甲狀腺本身的因素，甲狀腺攝碘能力下降，合成釋放TH 減少 ,將出現(xiàn)原發(fā)性甲低。若給予甲低患者靜脈注入外源性TSH ，觀察注射前后甲狀腺吸131I 率的變化情況，即可鑒別甲低的原

18、因?qū)僭l(fā)性還是繼發(fā)性。結(jié)果興奮值繼發(fā)性甲低：11%原發(fā)性甲低：<11%意義：鑒別原發(fā)性甲低和繼發(fā)性甲低孕婦的T3，T4值很高，檢查時(shí)應(yīng)查血清甲狀腺激素的測定FT3 ， FT4TRH興奮試驗(yàn)原理下丘腦分泌TRH 作用于垂體前葉使其合成釋放使甲狀腺激素合成，分泌增加，它們之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系TRH 的反應(yīng)性。 當(dāng)給受試者注射一定量TRH 后，動態(tài)觀察TSH 增多，后者再作用于甲狀腺，促,且血循環(huán)中TH 的變化可影響垂體對TSH 濃度的變化， 即可了解這種反應(yīng)性，從而鑒別致甲狀腺功能異常的病變部位意義。反應(yīng)類型意義正常反應(yīng)除外甲亢或甲低過度反應(yīng)低反應(yīng)或無反應(yīng)原發(fā)性甲低甲亢或垂體性甲低延遲反應(yīng)下

19、丘腦性甲低血液和淋巴系統(tǒng)骨髓顯像原理 在正常及大多數(shù)的病理情況下，紅骨髓中的血細(xì)胞生成細(xì)胞與單核吞噬細(xì)胞的分布是一致的，且單核吞噬細(xì)胞的吞噬活性與骨髓造血功能的強(qiáng)弱是相平行一致的。如給予患者靜脈注入能被單核吞噬細(xì)胞吞噬的放射性膠體顆粒（如 99mTc-硫膠體），則可使骨髓顯像，并可間接地觀察全身紅骨髓的分布和造血功能的變化等情況。正常影像1.主要為中央骨髓顯影2. 圖像兩側(cè)對稱3.遠(yuǎn)端骨髓無明顯顯影再生障礙性貧血：根據(jù)病情不同骨髓顯像可有下面三種表現(xiàn)全身骨髓顯像普遍稀疏，甚至不顯影。全身中心性骨髓受到不同程度抑制的同時(shí)，出現(xiàn)外周骨髓活性擴(kuò)張或灶狀顯影。大致正常表現(xiàn)型。白血病白血病的骨髓影像呈多

20、樣性表現(xiàn)， 與其病理類型、 化療與否等情況有關(guān)， 多數(shù)表現(xiàn)為外周擴(kuò)張，中心骨髓抑制，中心骨髓抑制的程度與病情平行。淋巴顯像上半身淋巴顯像常適用于檢查乳癌有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移下半身的淋巴顯像適合檢查盆腔內(nèi)腫瘤Radionuclide TherapyGraves' disease臨床特征：高新陳代謝率彌散的甲狀腺Graves'眼病TherapyRadioiodineAntithyroid drugsSurgery抗甲狀腺藥優(yōu)勢：部分病人可好轉(zhuǎn)甲狀腺功能減退的發(fā)病率低于放射性碘治療不足：治療時(shí)間較長，一般6 個(gè)月至 2 年，甚至更長部分病人不能耐受其副作用復(fù)發(fā)率較高131I優(yōu)勢：安全治愈

21、率高多數(shù)病人無副作用不足：部分病人永久性甲低禁忌癥：孕婦及哺乳期婦女Iodine-131 treatment for Differentiated Thyroid CarcinomaTherapySurgical therapyiodine-131 therapythyroid hormone甲狀腺顯像彈丸式注射：顯像劑體積少，顯像劑放射性強(qiáng)度高，顯像劑注射速度快。甲狀腺靜態(tài)顯像原理將一種進(jìn)入人體后能被甲狀腺細(xì)胞選擇性攝取的放射性藥物（顯像劑）如131I-NaI 或99mTcO4- 等引入患者體內(nèi)。一定時(shí)間后用特定的核醫(yī)學(xué)顯像儀器，如SPECT、 r 相機(jī)等，探測甲狀腺內(nèi)放射性核素衰變時(shí)所發(fā)出

22、的r 射線，即可得到反映甲狀腺位置、形態(tài)、大小及功能等信息的甲狀腺影像。常用顯像劑及特點(diǎn)131I （ Iodine-131 ）主要用于探測異位甲狀腺組織及尋找甲癌轉(zhuǎn)移灶99mTc （ Technetium 99m）成本低特異性相對較差熱結(jié)節(jié) :結(jié)節(jié)部位放射性分布高于周圍正常甲狀腺組織涼或冷結(jié)節(jié) :結(jié)節(jié)部位放射性分布低于周圍正常甲狀腺組織或無放射性分布溫結(jié)節(jié) :結(jié)節(jié)部位放射性分布等于周圍正常甲狀腺組織甲狀腺結(jié)節(jié)功能及良惡性的判斷熱結(jié)節(jié)幾乎所有的甲狀腺熱結(jié)節(jié)均為良性病變，如自主性高功能腺瘤（又稱Plummer ?。瑳龌蚶浣Y(jié)節(jié)甲狀腺涼或冷結(jié)節(jié)為惡性病變的幾率約為20%甲狀腺涼或冷結(jié)節(jié)良惡性的鑒別應(yīng)

23、用親腫瘤顯像劑進(jìn)行顯像(如 67Ga,201Tl, 99mTc -MIBI, 99mTcDMSA 等 )。靜態(tài)顯像結(jié)合動態(tài)顯像進(jìn)行鑒別。（此時(shí)如果甲狀腺動態(tài)顯影顯示結(jié)節(jié)處血流灌注增加則甲狀腺癌的可能性較大，若結(jié)節(jié)不顯影或略顯影提示甲狀腺良性病變可能性較大）其它影像學(xué)檢查方法心血管系統(tǒng)冬眠心肌 當(dāng)心肌灌注呈長期減少時(shí)，心肌可維持組織生存，但又處于一種持續(xù)性的左心室功能低下的狀態(tài)，當(dāng)血流恢復(fù)后，心臟功能也可以恢復(fù)正常。這種少供血就少工作的心肌稱為冬眠心肌。核素心肌代謝顯像和/或 MPI判斷存活心肌的“金標(biāo)準(zhǔn) ”核素心血池顯像心室功能測定的“金標(biāo)準(zhǔn) ”之一由于 201TI 在細(xì)胞內(nèi)有持續(xù)地再蓄積作用，有“再分布 ”現(xiàn)象，故可一次完成運(yùn)動顯像 和靜息顯像。門控心肌斷層顯像同時(shí)提供兩種重要信息1.心肌血流灌注情況2.左心室整體與局部室壁運(yùn)動。3.多種心功