注冊營養(yǎng)師考試備考難點突破之一：流行病學(xué)

1、/ 昊32注冊營養(yǎng)師考試三大失分點分別是：生理和生物化學(xué)統(tǒng)計學(xué)和 流行病學(xué)營養(yǎng)專業(yè)課程（如果營養(yǎng)專業(yè)課程失分太多，那還考啥考 ?。。?。符合條件參加注冊營養(yǎng)師考試的考生， 都有一定專業(yè)背景，營養(yǎng)專 業(yè)課程一般問題不會太大。相關(guān)的課程，復(fù)習(xí)資料、練習(xí)題也比較多。而生理和生物化學(xué)統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué) 對于非公衛(wèi)專業(yè)的考生來講 確實在理解掌握運用上會比較困難。本期專題幫助大家梳理流行病學(xué)有關(guān)考點和有關(guān)學(xué)習(xí)資料，供大家 參考！后續(xù)會有相應(yīng)的 習(xí)題進行聯(lián)系鞏固。統(tǒng)計學(xué)專題、生理學(xué)專題、生物化學(xué)專題陸續(xù)推出敬請期待！流行病學(xué)復(fù)習(xí)參考考點1、流行病學(xué)和營養(yǎng)流行病學(xué)的基本概念流行病學(xué)和營養(yǎng)流行病學(xué)的定義；學(xué)科特點和

2、用途參考學(xué)習(xí)資料:第一章緒論流行病學(xué)：研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。（Distribution of disease in special population and its determinationto control）定義的詮釋：研究內(nèi)容的三個層次疾病、傷害和健康任務(wù)的三個階段和三個范疇 揭示現(xiàn)象，找出原因，提供措施工作深度三個范疇描述流行病學(xué)方法、分析流行病學(xué)方法、實驗流行病學(xué)方法研究的三種基本方法觀察法、實驗法、數(shù)理法三大要素原理、方法和應(yīng)用一、流行病學(xué)的原理和應(yīng)用1 .基本原理疾病與健康在人群中分布的原理；疾 病的發(fā)病過程

3、；人 與環(huán)境的 關(guān)系（疾病的生態(tài)學(xué)）；病因論；病因推斷的原則；疾病防制的 原則和策略；疾病發(fā)展的數(shù)學(xué)模型。2 .實際應(yīng)用疾病預(yù)防和健康促進；疾病的監(jiān)測；疾病病因和危險因素的研究；疾病的自然史；疾病預(yù)防的效果評價。二、流行病學(xué)研究方法（一）觀察法 是不對研究對象施加任何實驗措施，只觀察人群在自 然狀態(tài)下疾病、健康狀態(tài)及相關(guān)因素的分布特征。1 .描述性研究 應(yīng)用流行病學(xué)的宏觀思維方式和分布理論觀察人群中 健康相關(guān)狀態(tài)或事件的分布規(guī)律，進而提出病因線索或假說，或提 出有 效的防制措施。2 .分析性研究 應(yīng)用對比的思維方式對疾病病因假設(shè)進行檢驗或?qū)?疑的病因或危險因素進行研究。（1）病例對照研究（2

4、）隊列研究（二）實驗 法 通過比較人為地給予和 不給予 某因素的兩類人群中相關(guān) 效應(yīng)的發(fā)生率來驗證實驗因素與效應(yīng)之間的因果關(guān)系。（三）數(shù)理 法 對某些疾病的流行過程基本了解的基礎(chǔ)上，將 流行病學(xué) 調(diào)查所得到的該病發(fā)生或流行的主要因素的數(shù)據(jù)，建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型 進行理論研究，探討 疾病 流行的動力學(xué)；同時 也可用疾病流 行趨勢的預(yù) 測和疾病控制對策與措施的評價。三、流行病學(xué)的特征1.群體特征 2.對比的特征 3.概率論和數(shù)理統(tǒng)計學(xué)的特征 4.社會醫(yī)學(xué)特征5.預(yù)防為主的特征 6.發(fā)展的特征考點2、疾病的分布疾病頻率測量指標：發(fā)病率、罹患率、患病率、死亡率、病死率疾病的流行強度：散發(fā)、流行、暴發(fā)、大

5、流行疾病的分布特征：人群分布；地區(qū)分布；時間分布參考學(xué)習(xí)資料:第二章疾病的分布及描述性研究第一節(jié)疾病的分布疾病分布：流行病學(xué)研究可通過觀察疾病在人群中的發(fā)生、發(fā)展和消退，描述疾 病不同時間、不同地區(qū)和不同人群中的頻率與分布的現(xiàn)象，這就是疾病的分布。一、疾病頻率測量指標（一）率、構(gòu)成比、相對比1 .率（rate ）在指在某時期內(nèi)在可能發(fā)生某現(xiàn)象的所有觀察單位中實際&生某 現(xiàn)象的頻率。特點：分子、分母代表的是同一人群2 .構(gòu)成比（proportion） 表示同一事物內(nèi)部局部與總體之間數(shù)量上的比值，它描述事物內(nèi)部各組成部分所占的比例。構(gòu)成比的取值在0到1之間。特點：常用P=a/ （a+b）

6、來表示1）構(gòu)成比例反映某種概率的數(shù)值。常用來表示疾病或死亡的順位、位次或所占比重2）發(fā)生頻率比例一定時間內(nèi)，發(fā)生某種變化者占全體的比例。3.相對比（ratio） 是兩個指標的值之比。它描述一個指標的值是另一個指標值 的幾倍或幾分之幾。特點：表示分子和分母間的數(shù)量關(guān)系，不管分子和分母所來自的總體如何。 分 子不一定是分母的一部分。（二）發(fā)病頻率指標1 .發(fā)病率 表示在一定期間內(nèi)，一定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率。應(yīng)用：用作描述疾病分布 反映疾病發(fā)生比率 它的變化意味著病因因 素的變化分子：一定期間內(nèi)的新發(fā)病人數(shù)分母：指可能會發(fā)生該病的人群，對那些不可能或該病的 人不應(yīng)計入分母內(nèi)2 .罹患率 在某一

7、局限范圍，短時間內(nèi)的發(fā)病率。應(yīng)用：局部地區(qū)疾病的爆發(fā)，食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)流行3 .二代發(fā)病率（續(xù)發(fā)率）在某些傳染病最短潛伏期到最長潛伏期之間， 接觸原代 （上代）病例的易感者仲發(fā)病人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。計算公式中分子和分母都不包含原代病例（三）患病頻率指標1 .患病率 某特定時間內(nèi)總?cè)丝谥心巢⌒屡f病例所占比例。（取決于發(fā)病率、病程患病率P =發(fā)病率I X病程D ）按觀察時間：期間患病率、時點患病率影響患病率升高因素：病程延長 未治愈者的壽命延長 新病例增加（即發(fā) 病率增高）病例遷入健康者遷出易感者遷入7.診斷水平提高報告 率提高影響患病率降低因素：病程縮短病死率增高

8、新病例減少（發(fā)病率下降）健康者遷入病例遷出治愈率提高2 .感染率在某個時間內(nèi)能檢查的整個人群樣本中，某病原體或抗體有陽性人數(shù)所占的比例。是評價人群健康狀況的常用指標，特別是對隱形感染、病原 攜帶及輕型和不典型病例的調(diào)查有用（四）死亡及生存頻率指標1 .死亡率 在一定期間內(nèi)（通常為一年），一定人群中發(fā)生死亡的頻率。用來衡量某一時期一個地區(qū)人群死亡危險性大小的一個 指標2 .病死率 在一定時期內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。 病死率 的分子包含在分母中。如果某病處于穩(wěn)定狀態(tài)時，病死率也可用死亡率和發(fā)病率推算得到：3 .生存率指接受某種治療的病人或某病患者中，經(jīng)若干年隨訪（通常為1,3,5

9、年）后，活過n年的概率。4 .潛在減壽年數(shù)（PYLL）是某病某年齡組人群死亡者的期望壽命與實際死亡年 齡之差的綜合，即是指死亡所造成的壽命損失。5 .傷殘調(diào)整壽命年（DALY是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康壽命年，包括 因早死所致的壽命損失年（YLL）和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年（YLD 兩部分。（五）關(guān)聯(lián)性指標常用的關(guān)聯(lián)性指標有：危險比（RR、率比、比值比（OR二、疾病流行形式的描述1 .散發(fā) 病例發(fā)生無規(guī)律性，可以是偶然出現(xiàn)，各病例間在發(fā)病時間和地點方 面無明顯聯(lián)系，且發(fā)病率低，不超過該病歷年的一般發(fā)病水平。出現(xiàn)散發(fā)的原因是：該病在當?shù)爻Ｄ炅餍谢蛞蝾A(yù)防接種的結(jié)果使人群維 持一定的免疫

10、水平。以隱性感染為主的疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、乙型腦炎等。 傳播機制不容易實現(xiàn)的傳染病。長潛伏期傳染病，如麻風(fēng)。2 .暴發(fā)在一個局部地區(qū)或集體單位中突然發(fā)生的流行。流行時間一般較短。3 .流行 某病在某地區(qū)或某人群仲發(fā)病增加較快， 且顯著超過該病歷年的一般 發(fā)病率水平。4 .大流行 影響范圍大、累及人群多的流行。三、疾病分布的形式（一）人群分布 1.年齡2.性別3.職業(yè)4.種族和民族5.婚姻與家庭6.社會 階層7.流動人口 8.行為（二）時間分布 1.短期波動（時點流行或暴發(fā)）2.季節(jié)性3.周期性（主要見于 呼吸道傳染病）4.長期趨勢（三）地區(qū)分布（四）疾病的人群、地區(qū)、時間分布的綜合描述考點3、

11、描述性研究描述性研究主要類型、基本特征及主要用途現(xiàn)況研究：概念、特點、主要用途、優(yōu)缺點；普查與抽樣調(diào)查的概念、用途及各自的優(yōu)缺點；影響樣本大小的因素；常用抽樣方法與特點；常見偏倚的種類及其控制篩檢：篩檢的概念、目的、用途、類型、實施原則；篩檢試驗的定義、評價方法、評價指標調(diào)查問卷設(shè)計參考學(xué)習(xí)資料:第二節(jié)描述性流行病學(xué)描述流行病學(xué)：采用流行病學(xué)的方法，對人群中健康相關(guān)狀態(tài)或時間的分布特征 以及事件之間的關(guān)系進行調(diào)查和分析。描述流行病學(xué)是闡明疾病分布和提供病因 線索的基本方法。包括：橫斷面研究 生態(tài)學(xué)研究 疾病（或公共衛(wèi)生）監(jiān)測 病例（組）分析 篩檢一、橫斷面研究橫斷面研究：在短時間內(nèi)查明某人群患

12、病狀況以及相關(guān)因素的一種調(diào)查研究方法。由于是在一定特定時間內(nèi)進行的調(diào)查， 其結(jié)果只能代表調(diào)查時的瞬間情況， 不研 究過去及將來。有兩種情況不適合用橫斷面研究：一是病程短的疾病，二是對于 疾病發(fā)生率太低的情況。（一）種類橫斷面研究可分為普查和抽樣調(diào)查。1 .普查 在一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)人群中的每一成員作調(diào)查或檢查。2 .抽樣調(diào)查 在總體人群中抽取有代表性的部分人群來了解總體人群的情況。3 .抽樣方法1）單純隨機抽樣：總體中每個對象被抽到的概率相等（均為n/N） 02）系統(tǒng)抽樣（機械抽樣）：是按照一定順序，機械地每隔若干單位抽取一個單 位的抽樣方法。3）分層抽樣：是指先將總體按某種特征分為若干次

13、級總體（層），然后再從每 一層內(nèi)進行單純隨機抽樣，組成一個樣本。4）整群抽樣：是將總體分成若干群組，抽取其中部分群組作為觀察單位組成樣 本。5）多級抽樣：是指將抽樣過程分階段進行，每個階段使用的抽樣方法往往不同， 即將以上抽樣方法結(jié)合使用。6）等概率隨機抽樣（PPS）:抽取率與單位大小成比例的多級抽樣。（二）設(shè)計與實施1 .明確目的和類型 根據(jù)研究提出的問題，明確調(diào)查目的，確定是普 查還是抽樣調(diào)查2 .研究對象3 .樣本含量4 .抽樣方法 非隨機抽樣&隨機抽樣5 .資料收集6 .偏倚與控制 選擇偏倚（選擇性偏倚、無應(yīng)答偏倚、幸存者偏倚） 信息偏倚（回憶偏倚、報告偏倚、測量偏倚） 混雜偏

14、倚7 .資料分析二、生態(tài)學(xué)研究生態(tài)學(xué)研究：以群體為觀察和分析單位，通過 描述不同人群某（些）因 素的暴露與疾病頻率，從而分析因素與疾病的關(guān)系。它的特點是不對個 體進行測量。類型：1.生態(tài)比較研究 比較不同人群中疾病的發(fā)病率或死亡率，同 時了解這些人群中某些因素的出現(xiàn)率與疾病的發(fā)病率從或死亡率的高 低是否一致，通過這種比較研究提供病因線索。2.生態(tài)趨勢研究 連續(xù)觀察一個或多個人群中某病的發(fā)病或 健康狀況的變化規(guī)律與某些因素暴露的變化規(guī)律之間是否有相關(guān)關(guān)系。 三、篩檢篩檢：用簡便、快速、靈敏的試驗或檢 查方法 有組織地對人群進行檢查， 以發(fā)現(xiàn)某病的可疑患者的一種調(diào)查方法。篩檢的目的：？達到二級預(yù)防

15、：“三早”措施?達到一級預(yù)防：危險因素的篩檢可使某些慢性病達到 一級預(yù)防?了解疾病的自然史，開展流行病學(xué)監(jiān)測（一）篩查方法的評價與選擇程序1 .評價方法:a.確定“金 標準”金標準：指當 前臨床醫(yī)學(xué)界公認的診斷疾病的最可靠的方法。b.選擇研究對象原則：代表性c.樣本大小的計算 有關(guān)因素：靈敏度、特異度、 顯著性檢驗水平、容許誤差d.整體評價結(jié)果2 .篩檢試驗真實性評價指標1）靈敏度（Se）/真陽性率（TP）患者組人員被篩檢試驗判為陽性的概率, 即真陽性者占病人總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗檢出患者的能力，該值 愈大愈好。實際有病而按該篩檢標準被正確地判為有病的百分率2）特異度（Sp）/真陰性率（T

16、N）非患者組人員被篩檢試驗判為陰性的概 率，即真陰性者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗鑒別非患者的能 力，該值愈大愈好。實際無病按該診斷標準被正確地判為無病的百分率3）假陽性率（FP）/誤診率、第一類錯誤 非患者人員被篩檢試驗判為陽性 的概率，即假陽性者占非患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗將非患者錯 誤判為患者的概率，該值愈小愈好。實際無病，但根據(jù)該診斷標準被定為有病的百分率4）假陰性率（FN）/漏診率、第二類錯誤 患者組人員被篩檢試驗判為陰性 的概率，即假陰性者占患者總數(shù)的百分比。反映篩檢試驗將患者錯誤地 判為非患者的概率，該值愈小愈好。實際有病，但根據(jù)該篩檢標準被定為非病者的百分率5）正確

17、指數(shù)（綜合指數(shù)） 即靈敏度與特異度之和減去1或1減去假陽 性率與假陰性率之和。該值愈大愈好。正確指數(shù)=（靈敏度十 特異度）1=l （假陽性率十假陰性率）6）似然比（LR）篩檢試驗的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn) 的概率之比.A.陽性似然比（PLR）篩檢試驗的陽性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率（真 陽性率）與在非患者中出現(xiàn)的概率（假陽性率）之比.B.陰性似然比（NLR）篩檢試驗的陰性結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率（假陰 性率）與在非患者中出現(xiàn)的概率（真陰性率）之比.似然比是評價篩檢試驗真實性的重要綜合指標。陽性似然比愈大愈好， 它標明寧陽性結(jié)果的正確率高；陰性似然比愈小愈好，表示陰性結(jié)果正確率高。 7）

18、預(yù)測值（PV）是篩檢試驗結(jié)果陽性或陰性時受試對象有或無疾病的概 率。A.陽性預(yù)測值（PPV）即真陽性者占診斷試驗陽性者總數(shù)的百分比.陽性預(yù)測值表示篩檢試驗結(jié)果陽性者患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗結(jié)果陽性者患該病的可能性愈大。B.陰性預(yù)測值（NPV）即真陰性者占診斷試驗陰性者總數(shù)的百分比.陰性預(yù)測值表示篩檢試驗結(jié)果陰性者不患有該病的概率，其值越大，篩檢試驗結(jié)果陰性者不患該病的可能性愈大。當靈敏度和特異度一定時，陽性預(yù)測值與患病率成正比，陰性預(yù)測值則與之成反 比。特異度越高，陽性預(yù)測值越高靈敏度越高，陰性預(yù)測值越高8） 一致性 是篩檢試驗判定的結(jié)果與標準診斷的結(jié)果相同的數(shù)占總受檢 人數(shù)的比例。

19、3 .篩檢試驗可靠性評價Kappa分析：考慮了機遇因素對一致性的影響Kappa值=實際一致性/非機遇一致性4 .合理確定截斷值截斷值（cut off point） 或臨界點的確定，與測得的觀察值的分布有關(guān)5 .受試者工作特性曲線（ROC曲線）是用真陽性率和假陽性率作圖得出的曲 線，它可表示靈敏度和特異度之間的關(guān)系.一般多選擇曲線轉(zhuǎn)彎處，即靈敏度與特 異度均較高的點為截斷佰.考點4、病例對照研究病例對照研究基本方法：研究設(shè)計；資料分析；主要偏倚及其控制；主要優(yōu)缺點參考學(xué)習(xí)資料:第三章病例對照研究病例對照研究（Case control study）:（課件定義）選擇患有某特定疾病的一 些病人作為病

20、例組，以不患有該病但具有可比性的一些個體作為對照組，調(diào)查他們發(fā)病前對某個（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異， 研究該疾病與這個（些）因素的關(guān)系。這是一種回顧性從果查因的研究方法。 四大因素：人群、對照、病例、暴露第一節(jié)基本原理一、原理病例對照研究的具體原理是選擇某人群中患有某種特定疾病的人作為病例組，未患這種特定疾病但與患者具有可比性的個體作為對照組，調(diào)查他們過去有無暴露 于某個或某些可疑病因因素以及暴露程度；通過比較各組研究因素的暴露史和暴 露水平的比例，推斷研究因素與疾病之間的因果關(guān)系的可能性；如果病例組有暴露史或嚴重暴露著的比例在統(tǒng)計學(xué)上顯著高于對照組，則可認為這種暴

21、露與患病存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系，有可能是因果聯(lián)系?？杀刃裕耗挲g、性別相同、經(jīng)濟水平、生活習(xí)慣相同。理想狀態(tài)是除得病以外其 余各因素相同。暴露（exposure ）:指研究對象曾經(jīng)接觸過某種研究因素，或具備某種特征，或出于某種狀態(tài)，又稱研究變量，研究者所關(guān)心的任何因素都可以成為暴露因素。 特點:疾病發(fā)生后進行分成病例組與對照組暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧 由果推因分析暴露與疾病的聯(lián)系二、類型1、非匹配的病例對照研究按與病例組可比的原則，根據(jù)樣本的大小，選擇一定數(shù)量的對照，數(shù)量不 需成嚴格的比例關(guān)系，一般要求各比較組人數(shù)相同，或?qū)φ战M人數(shù)多于病例數(shù)。 2、匹配的病例對照研究匹配亦稱配比（matchi

22、ng）,要求對照在某些特征或變量與病例保持一致， 目的是對兩組進行比較時排除匹配因素的干擾。具體有兩種做法：頻數(shù)匹 配匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致；個體匹配 給每一個病例選擇一個或幾個對照，配成對（pair ）或配成伍，使對照在某 些因素或特征（如年齡、性別等）方面與其相配的病例相同或基本相同。匹配法注意事項：?慎重選擇匹配因素?可疑病因決不能作為匹配因素?比例一般為1:1 ,也可以1:2 ,甚至1:3或1:4 ,最多不超過1:4?匹配的因素不宜過多，避免發(fā)生“匹配過度（overmatching ） ”增加工作 的難度第二節(jié)病例對照研究的步驟一、提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布研究或現(xiàn)況調(diào)查

23、結(jié)果并結(jié)合文獻，提出病因假設(shè)二、選擇適宜的對照形式原則：廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配 罕見病采用個體匹配 1:R的匹配法，R值不宜超過4形式：成組比較法（非匹配設(shè)計）、匹配設(shè)計（群體匹配和個體匹配）三、病例與對照的來源與選擇基本原則：代表性 1.病例能代表總體的病例2.對照能代表產(chǎn)生病 例的總體人群或源人群可比性 兩組主要特征方面無明顯差異（除了 研究的因素以外）四、樣本含量的估計1 .有關(guān)參數(shù)（a.病例組的暴露率R和對照組暴露率Po b.優(yōu)勢比ORc. a值d. 把握度1- B）2 .估計方法3 .舉例五、資料的來源與收集1.資料來源2.調(diào)查的含義及實施時遵循的原則 3.調(diào)查表第三節(jié)資

24、料的整理分析均衡性檢驗一計算OR 一分層分析與多因素分析一推論因素與疾病關(guān)聯(lián) 一、均衡性檢驗比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)二、計算OROR又稱優(yōu)勢比，比值比,特點：與RR一樣，優(yōu)勢比反映暴露者患某種疾病的危險性較無暴露者高的程度（一）成組比較法分析（二）1:1匹配的資料整理分析三、分層分析與多因素分析四、推論因素與疾病關(guān)聯(lián)第四節(jié)病例對照研究的偏倚、選擇偏倚由于選入的研究對象與未選入的研究對象某些特征上存在差異而引起的（一）入院率偏倚在選擇醫(yī)院就診或住院患者作為研究對象的病例對照研究中，優(yōu)于不同疾病的入院率的差異所造成的

25、偏倚?控制1.合理地選擇病例與對照 2.從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標準的病例3.從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照（二）檢出和候偏倚病人常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差?控制 延長收集病例的時間，超過由早期向中、晚期發(fā)生的時間（三）現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚因現(xiàn)患病例與新病例的構(gòu)成不同而造成的偏倚?控制 調(diào)查時明確規(guī)定納入標準為新發(fā)病例（四）無應(yīng)答偏倚指研究對象因各種原因?qū)ρ芯康膬?nèi)容不予回答而產(chǎn)生的偏倚（五）時間效應(yīng)偏倚對于月中瘤、冠心病等慢性疾病，從開始暴露于內(nèi)、外危險因素到發(fā)病有一個漫長的發(fā)病過程，因此那些暴露

26、后即將發(fā)生病變的人、已發(fā) 生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測手段而被錯 誤地認為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差?控制1.盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù) 2.開展觀察期充分長的縱向 調(diào)查二、信息偏倚在研究過程中進行信息收集時產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差（一）回憶偏倚指各比較組的研究對象在回憶以前發(fā)生的事或經(jīng)歷時，在準確性和完整性上存在著系統(tǒng)差異而導(dǎo)致的偏倚?控制1.選擇不易為人們所忘記的重要指標做調(diào)查 2.重視問卷的提問方 式和調(diào)查技術(shù)（二）測量偏倚指對研究所需的指標或數(shù)據(jù)進行測量時所產(chǎn)生得系統(tǒng)誤差?控制1.采用客觀指征2.認真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)3.采取復(fù)查等

27、方法做 好質(zhì)量控制4.檢查條件盡量一致5.使用的檢查儀器應(yīng)精良、混雜偏倚特點:不易識別，不易確定，需認真細致地去解決?控制1.匹配法2.分層分析法3.多因素分析第五節(jié)病例對照研究的優(yōu)點與不足1 .優(yōu)點：特別適用于發(fā)病率很低的罕見病的研究;相對更省力、省錢、省時間，易于組織實施;樣本較小;一次調(diào)查可同時研究某病與多個因素的關(guān)系2 .局限性：不適合用于研究人群中暴露比例很低的因素;暴露與疾病的時間先后常難以判斷； 容易出現(xiàn)選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚; 合適對照的選擇往往有一定的困難?？键c5、隊列研究隊列研究基本方法：研究設(shè)計；資料分析；主要偏倚及其控制；主要優(yōu)缺點參考學(xué)習(xí)資料:第四章隊列研究隊列

28、（cohort）:有共同經(jīng)歷或有共同暴露特征的一群人，分為固定隊列（ Fixed cohort,人數(shù)一定，同時進入隊列）和動態(tài)隊列（DynamicCohort,不是同時進入隊 列，有先有后）.第一節(jié) 概述一、基本原理將研究對象按是否暴露于某因素分成暴露組和對照組（非暴露組），然后隨 訪一定時間，比較所研究疾病在兩組的發(fā)病率。如果暴露組的發(fā)病率明顯高于對 照組，那么可以推測暴露與疾病之間可能存在因果聯(lián)系。二、研究目的1 .驗證病因假設(shè)2 .評價措施效果3 .研究疾病自然史三、研究類型（對于罕見疾病，病例隊列研究是其唯一的方法）1 .前瞻性隊列研究（使用最多）研究開始時暴露已經(jīng)存在，疾病要在隨訪過

29、程中才會出現(xiàn).優(yōu)點：時間順序增強病因推斷可信度直接獲得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可 信能獲得發(fā)病率缺點：所需樣本量大，花費大，時間長 影響可行性2 .歷史性隊列研究（使用其次）研究開始時暴露和疾病均已發(fā)生，資料室通過回顧調(diào)查收集的.優(yōu)點：短期內(nèi)完成資料的收集和分析時間順序仍是由因到果省時、省 力、出結(jié)果快缺點：資料積累時未受到研究者的控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠的過去某段時間有關(guān)研究對象的暴露和結(jié)局的歷史記錄或檔案材料3 .雙向性隊列研究（使用最少）在歷史性隊列研究的基礎(chǔ)上，繼續(xù)開展前瞻性隊 列研究.適合研究那些同時具有短期效應(yīng)和長期效應(yīng)的暴露.第二節(jié)設(shè)計和實施一、選題二、確定研究因素隊

30、列研究的目的是驗證暴露與疾病存在因果聯(lián)系，因此最主要的研究因素就是暴露。在研究設(shè)計中要做到：1.暴露要有定義，越明確越好 2.暴露需要定量，越細分越好 3.暴露的測量方法要靈敏、精確、簡單和可靠三、確定研究結(jié)局一次研究可有多個結(jié)局，視關(guān)聯(lián)強弱四、確定研究現(xiàn)場五、確定研究對象隊列研究的對象包括暴露組和對照組，暴露組可以按不同的暴露水平分為暴露亞組。1.從目標人群中抽出的具有代表性的人群2.未患所研究疾病3.分為暴露人群和非暴露人群?暴露組?職業(yè)人群（occupational exposure）?特殊暴露人群? 一般人群（general population）?有組織的人群團體?對照組?內(nèi)對照（i

31、nternal controls）一群研究對象內(nèi)部?外對照（external controls）一群研究對象外部?總?cè)丝趯φ照麄€地區(qū)現(xiàn)成的發(fā)病或死亡資料?多重對照（multiple controls）兩種或以上的形式六、樣本量的估計1 .影響樣本量的因素 抽樣方法 暴露組與非暴露組的比例失訪2 .樣本量的計算七、基線調(diào)查八、隨訪第三節(jié)資料分析一、發(fā)病率的計算（一）累計發(fā)病率（CI）用開始觀察時的人數(shù)作分母，以整個隨訪期的發(fā)病人數(shù)作分子。變化范圍0-1適用條件樣本大，人口穩(wěn)定，整齊的資料（二）發(fā)病密度（ID）用人時未單位計算發(fā)病率，帶有瞬時頻率的性質(zhì)。 1個人年相當1個人被觀察1年變化范圍 0-

32、 00適用條件 觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪資料不很整齊二、危險度的估計（一）相對危險度（RR暴露組與對照組發(fā)病率之比RR值表示暴露者發(fā)病的危險是非暴露者的多少倍，反映了暴露與疾 病的聯(lián)系程度。Ie：暴露組率Io :非暴露組率RR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度越大（二）歸因危險度（AR暴露組發(fā)病率與對照組發(fā)病率之差A(yù)R值表示暴露者因暴露而增加的發(fā)病率，或消除暴露后暴露者能減 少的發(fā)病率?；駻Rfi越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大（三）歸因危險度百分比（AR% 因暴露而增加的發(fā)病率占暴露者發(fā)病率的百 分比AR%：表示暴露者的發(fā)病有多大百分比可歸因于暴露，或消除暴露后 可以

33、使發(fā)病減少的百分比?；颍ㄋ模┤巳簹w因危險度（PAR全人群發(fā)病率與對照組發(fā)病率之差PARfi表示人群因暴露而增加的發(fā)病率，或消除暴露后人群能減少 的發(fā)病率。PAR= It I 0It :總?cè)巳郝?Io :非暴露組率PARfi越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大（五）人群歸因危險度百分比（PAR%因暴露而增加的發(fā)病率占人群發(fā)病率的百 分比PAR%表示人群中的發(fā)病有多大百分比可歸因于暴露，或消除暴露后 可以使人群發(fā)病減少的百分比?；騊e：總?cè)巳旱谋┞侗壤齈AR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比三、標準化死亡比用全人口死亡率做標準，可以計算暴露組的預(yù)期死亡人數(shù)。暴露組的觀察死 亡人數(shù)與預(yù)期死亡人數(shù)

34、之比。變化范圍08適用條件 結(jié)局事件的發(fā)生率比較低，無論觀察的時間長或短，都不宜直接計 算率時標準化死亡比表示暴露者某病死亡的危險是全人口的多少倍? SMR=1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU等于標準人群? SMR>1 研究人群某病發(fā)病（死亡）危險大于標準人群，是標準人群的SMR倍? SMR<1 研究人群某病發(fā)?。ㄋ劳觯┪ｋU小于標準人群7、合適對照的選擇往往有一定的困難考點7、偏倚及其控制偏倚的概念；選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚及其控制參考學(xué)習(xí)資料:第四節(jié)常見偏倚及其控制一、失訪偏倚研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼續(xù)參加觀察而退出隊列所 引起的偏倚控制?設(shè)計時選擇便于隨訪

35、的人群；在計算的研究樣本的基礎(chǔ)上擴大10%?實施時加強對隨訪員的管理；制定隨訪計劃和監(jiān)測措施；期中分析?整理資料時對于有缺項或漏項的對象進行補查二、信息偏倚在獲取暴露、結(jié)局或其他信息時所出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差或偏差控制?提高臨床診斷技術(shù)、明確各項標準?選擇精確穩(wěn)定的測量方法?事前調(diào)準儀器?嚴格實驗操作規(guī)程?同等對待每個研究對象?培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標準三、健康工人效應(yīng)第五節(jié)優(yōu)勢和弱勢一、優(yōu)勢?直接獲得暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率?直接估計危險度?符合時間順序，驗證病因的能力較強?獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系?收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚?可研究疾病的自然史?研究罕見暴露與某種疾病的聯(lián)系

36、二、弱勢?不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究?易發(fā)生失訪偏倚?耗時，耗人力、物力、財力?設(shè)計要求嚴密，資料的收集和分析難度較大?隨訪過程中，已知變量的變化或未知變量的引入增加分析難度?會出現(xiàn)倫理學(xué)問題三、兩種分析流行病學(xué)方法的比較考點6、流行病學(xué)實驗研究流行病學(xué)實驗研究的定義和特點臨床試驗的概念、設(shè)計原則和評價指標參考學(xué)習(xí)資料:第五章實驗流行病學(xué)實驗流行病學(xué)研究（experimental study）:（課件定義）將來自同一總體的研 究人群隨機分為實驗組和對照組，研究者對實驗組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病（死亡）情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻

37、性、實驗性研究方法。（以人群為研究對象）（課本定義）將合適的研究對象，按隨機分配原則分組，一組人為地給予某種因 素、措施、新藥或新的治療方法作為實驗組，另一組不給予某種因素、措施或給 予安慰劑作為對照組。然后隨訪觀察一定時間，并比較兩組的疾病或健康狀態(tài)的 改變，對比分析實驗組與對照組之間效應(yīng)的差別，據(jù)此評價敢于因素對疾病的影響。第一節(jié)概述一、實驗流行病學(xué)的特征對照 因果性實驗中的對照法則 設(shè)立對照 影響實驗流行病學(xué)研究效應(yīng)的主要因素設(shè)立對照的方式：標準方法對照、安慰劑對照、自身對照、交叉對照前瞻隨訪結(jié)局指標 前因后果干預(yù)暴露研究者施加盲法（blinding）:減少研究對象和研究者主觀因素的影響

38、（信息偏倚）分為單盲、雙盲、三盲隨機 來自總體的隨機抽樣人群 隨機分配到實驗組和對照組二、實驗流行病學(xué)的主要類型三、實驗流行病學(xué)的基本原則和內(nèi)容實驗設(shè)計的最重要的基本原則有：對照的原則（使兩組具有可比性）；隨機的原則（提高可比、均衡性）；盲法的原則（避免情感效應(yīng)）。實驗設(shè)計的內(nèi)容：明確研究目的確定研究因素和效應(yīng)指標確定研究對象確定實驗現(xiàn)場要有足夠的樣本量研究對象的隨機化分組設(shè)立對照應(yīng)用盲法明確實驗期限明確資料的整理與分析方法第三節(jié)實驗流行病學(xué)偏倚的原因與控制導(dǎo)致偏倚的原因：1、干擾2、沾染3、退出偏倚的控制：1、強調(diào)嚴格的科研設(shè)計2、采用隨機化方法和盲法3、對研究對象進行限制4、配比5、分層6

39、、標準化7、多因素分析方法第四節(jié) 實驗流行病學(xué)的優(yōu)勢及弱勢優(yōu)勢：明確研究目的選擇研究對象確定實驗現(xiàn)場設(shè)立對照確定樣本大小隨機化分組應(yīng)用盲法弱勢：難以保證有好的依從性難獲得一個隨機的無偏樣本容易失訪費用常較觀察性研究高容易涉及倫理道德問題考點8、病因與病因推斷病因的概念和病因模型病因推斷技術(shù)：病因研究的推理方法、準則;關(guān)聯(lián)和因果參考學(xué)習(xí)資料:第六章病因及病因推斷病因：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素， 就可認為是病因，其中某個或多個因 素不存在時，人群疾病頻率就會下降。病因模型：?舊類型?純動因論 忽視環(huán)境因素和機體（宿主）自身的因素?條件論 忽視了機體（宿主）自身的因素?單純生物醫(yī)學(xué)觀點 忽視了心理和社會因素?新類型?生態(tài)學(xué)模型將機體與環(huán)境作為一個整體來考慮?疾病因素模型