宮腔粘連指南

1、宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948年,Asherman 詳細(xì)描述了 29例流產(chǎn)產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng) (traumatical amenorrhea) ”又稱為Asherman 綜合征。目前,IUA在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%30%1,已經(jīng)成為 月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前，

2、針對(duì)重度IUA尚無(wú)有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法；宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘連率高達(dá) 2，妊娠成功率僅 3-4。由于國(guó)內(nèi)對(duì)IUA研究的資料有限，缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)，本共識(shí)參考2010年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Association of Gynecological Lap arosco pists, AAGL)發(fā)布的關(guān)于lUA的臨床指南5,結(jié)合我國(guó)的具體臨床實(shí)踐滲照 加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Forceon Preventive Heal

3、th Care)6及美國(guó)預(yù)防保健 工作組(US Preventive Services Task Force)7制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識(shí)也將不斷修訂更新。本共識(shí)中標(biāo)出的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下(1)證據(jù)等級(jí)：1：證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析；lla:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照研究;llb:證據(jù)至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究(前瞻性或回顧性)或病例對(duì)照研究,并且是1個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù) 至少來(lái)自1個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究，如相 關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)

4、告川I：基于專家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級(jí)：A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持；B:有限的或不連貫的證據(jù)支持；C:主要根據(jù)專家共識(shí)。、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素問(wèn)題1:IUA的病因機(jī)制【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附；其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個(gè)短暫重疊的時(shí)期；由于子宮內(nèi) 膜的修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最終形成 瘢痕。目前，有關(guān)IUA的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)：任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻

5、、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等，均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成8。2.神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀；同時(shí)，還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)9。3.3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括：(1)ER表達(dá)異 常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常；(3)宮腔微 環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號(hào)通路調(diào)節(jié) 異常;(5 )其他，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)IUA人群的預(yù)警及個(gè)體化治療，避免盲 目臺(tái)療、過(guò)度治療及無(wú)效治

6、療。4.5.二、IUA的診斷6.問(wèn)題2：IUA 的診斷方法7.【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷IUA的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級(jí)A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查，可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇(推薦等級(jí)B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級(jí)B)。8.1.宮腔鏡檢查：能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征，了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分,為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。9.2.子宮輸卵管造影：可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，與宮腔鏡診斷相比，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅約50%10。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等

7、均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽(yáng)性征象，%11。因此,對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜 息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽(yáng)性率高達(dá)10. 3.經(jīng)陰道超聲檢查：簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比，其對(duì)無(wú)積血形成的周邊 型粘連(not com pl ete IUA)診斷的敏感度僅為52%12。與之相比，經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整 體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚 度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為，三維超聲診斷IUA的敏感度 可達(dá) 100%13。11. 4.宮腔聲學(xué)造影：較單純超聲對(duì)宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高，但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為

8、 %,特異度為%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 %10。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用 受限。12. 5. MRI檢查:可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況，粘連部位在 T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)。但 由于其價(jià)格昂貴，應(yīng)用于IUA診斷的報(bào)道甚少，尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級(jí)IIb或IIc)。問(wèn)題3:如何對(duì)IUA進(jìn)行分類【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，對(duì)其進(jìn)行分級(jí)評(píng)分有必要性(推薦等級(jí)B)。(2)(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一，缺乏可比性。目前尚無(wú)任何1種分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得到國(guó)際范圍內(nèi)的采納，反映出每種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(

9、推薦等級(jí)B）。表1 中連診浙分級(jí)評(píng)分標(biāo)椎評(píng)估項(xiàng)M瑣H懷準(zhǔn)描坯評(píng)分(分)粘連范國(guó)< 1/311/3 - 2/32A 2/34脫性1殲維性2肌性4輸卵舒幵口狀態(tài)單側(cè)JPn不可見(jiàn)1XSi側(cè)幵口不町2柿狀営腔,取側(cè)宮角池矢4了言內(nèi)膜耳度(第晚期K7 mm124 一 6 mill治療效果及影響因素，參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)(ESGE)提出的評(píng)分量表，結(jié)合IUA月經(jīng)狀態(tài)經(jīng)Uw】總平時(shí)址1點(diǎn)滴狀2閉經(jīng)4既往妊娠史自然流產(chǎn)1次1復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2不孕4既往刮宮史人工流產(chǎn)1早孕期淸宮2中晚孕期消宮4同時(shí),納入與 治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo)，提出中國(guó)IUA分級(jí) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級(jí)C),見(jiàn)表1。

10、注：輕度:總分or分；中度：總分；直度:總分】9-2K分三、IUA的治療四、 問(wèn)題 4:IUA 的治療選擇五、【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療（推薦等級(jí)C）。（2）雖有月 經(jīng)過(guò)少，但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術(shù)治療（推薦等級(jí)C）。有效保護(hù)殘留子宮 內(nèi)膜是 IUA 分離手術(shù)中須薦等級(jí) C）o （3）對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者 ，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段 （推求的 IUA 患者不需要手術(shù)治療 （推薦等級(jí) C） 。六、 IUA 治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積 ，治療相關(guān)癥狀 （不孕、疼痛等 ），預(yù)

11、防再粘連形成 ，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù) ,恢復(fù)生育能力 （證據(jù)等級(jí) III） 。問(wèn)題 5:TCRA 的原則與技巧專家觀點(diǎn)或推薦】 TCRA 是治療 IUA 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式 ，不主張盲視下實(shí)施分離操作 （推薦等級(jí) C）o傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn) 行 IUA 的分離 ，由于盲視操作 ，易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開(kāi)口狀態(tài),避免手術(shù)操作 的盲目性，減小損傷風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果及手術(shù)安全性（證據(jù)等級(jí) 山）oTCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA

12、分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié) ,殘留子宮內(nèi)膜的面積 （ 取決于 粘連的范圍、程度 ,即粘連分級(jí)評(píng)分 ）直接影響手術(shù)效果。問(wèn)題 6:TCRA 能量器械的選擇專家觀點(diǎn)或推薦】 TCRA 各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提（推薦等級(jí) C）o 1. 機(jī)械分離法 :是在宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對(duì)于肌性周邊型粘連的分離,不避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是僅操作困難 ,并且不易創(chuàng) 14面止血。此法不適用于中、重度 IUA 手

13、術(shù)（證據(jù)等級(jí) III）。2. 能量介入分離法 :宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電 ，分為單極和雙極電路循環(huán) ， 能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過(guò)宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過(guò)能量介入的作用電極（針狀、環(huán)形 ）進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除 ,簡(jiǎn)單易行 ,止血效果確切 ,是中、重度 IUA 治療 ,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺 的治療選擇。 當(dāng)然 ，能量介入在分離、 切除粘連瘢 痕組織的同時(shí) ，其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍 的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞 ，甚至還有 可能大片破壞殘留內(nèi)膜 ，進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量 ;不僅如此 , 重度 IUA 時(shí)大面積手

14、術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后 再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn) 15-16（ 證據(jù)等級(jí) IIb 或 IIc） 。目前尚無(wú)研究提示 TCRA 中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小 （證據(jù)等級(jí) IIc）。問(wèn)題 7: 提高 IUA 手術(shù)安全性的措施1. 避免子宮穿孔 :專家觀點(diǎn)或推薦】 與其他宮腔手術(shù)一樣 ,沒(méi)有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和（或）腹腔鏡手術(shù) 時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率（推薦等級(jí)B）。重度IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞 ，大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)

15、”的引導(dǎo)，實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí)，極易損傷肌層組織，造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此， 18術(shù)中應(yīng)酌情選擇 B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù) （證據(jù)等級(jí) III）。 選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷 ，借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲 ，可 以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征 ，能夠及時(shí) 發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是 ，一旦子宮穿孔 ，超聲聲像圖 上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否 ，不能及時(shí)處理穿孔。 并且，即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有 5%的概率發(fā)生子宮穿孔 19 。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先

16、兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷（證據(jù)等級(jí) IIc）。2. 警惕灌流液過(guò)量吸收 - 體液超負(fù)荷 - 低鈉血癥 :專家觀點(diǎn)或推薦】 IUA 分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開(kāi)放，由于膨?qū)m壓力的作用 ，可能加速灌流介質(zhì)通過(guò)開(kāi)放的血管進(jìn)入體循環(huán) ，短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí)，大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽18搐、死亡（證據(jù)等級(jí)III）。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) ，高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值 ，一旦出現(xiàn) 體液超

17、負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀 ，應(yīng)按照急救流 程與處理原則18 展開(kāi)救治。3. 其他影響 IUA 分離手術(shù)安全的因素 :專家觀點(diǎn)或推薦】 凡是影響宮腔手術(shù)安全性 的因素均應(yīng)給予重視 ，并在施術(shù)前制定防治預(yù)案 （推薦等級(jí)C）。問(wèn)題 8:IUA 手術(shù)中的其他相關(guān)問(wèn)題【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）強(qiáng)調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則：重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施 ，并由至少1名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)，重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷（推薦等級(jí)C） o （2）重視手術(shù)前評(píng)估，特別是宮腔鏡檢查與“ IUA診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用，明確粘連范圍

18、、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布 ，制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施（推薦等級(jí)C）o四、IUA的手術(shù)后管理問(wèn)題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施【專家觀點(diǎn)或推薦】 目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多，但多為單中心、小樣本量報(bào)道，缺乏大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果。對(duì)于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施（推薦等級(jí)C)o 1.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊【專家觀點(diǎn)或推薦】（1 ）目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device , IUD）在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià) 值，觀點(diǎn)尚不一致。（2）釋放孕激素的IUD可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，不推薦其作為IUA分離手術(shù)后 宮腔的“隔離裝置”

19、（推薦等級(jí)C）。支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為：IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附減少再粘連形成。隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到%和% （證據(jù)等 級(jí)I）;中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到 35% （證據(jù)等級(jí)I）。來(lái)自系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究結(jié)果提示，盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成，但月經(jīng)改善率為 ,不同研究 之間差異很大，一方面是由于粘連分型不同、使用的 IUD形狀不同，另一方面，同時(shí)聯(lián)合其他24預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因（證據(jù)等級(jí)I）。不主張使用IUD的研究認(rèn)為：放置的IUD是宮腔異物，不僅可能引起過(guò)度的炎癥反應(yīng)25,還有發(fā)

20、生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)25-26險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)IIc） o1項(xiàng)對(duì)TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn)，放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為 ，但總體妊娠率僅 %,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高（證據(jù)等級(jí)IIa） o2.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效【專家觀點(diǎn)或推薦】（1）宮腔支撐球囊通過(guò)屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成（推薦等級(jí)B）o （2）推薦放置 宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成，通常球囊內(nèi)注液或注氣量W 5 ml.留置時(shí)間57 d（推薦等級(jí)C）o支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附，同時(shí)，可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機(jī)會(huì)，進(jìn)而

21、降低再粘連形成 率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔 支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到 27-28;并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分，減少再粘連形成28。盡管臨床對(duì)支撐球囊的療效多有肯定，但是，目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜 ,很難達(dá) 到完全阻隔創(chuàng)面的效果 ,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊 ;另外 ,若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng) ,還 有可能造成宮腔內(nèi)壓力過(guò)高 ,過(guò)度壓迫子宮內(nèi)膜 , 造成內(nèi)膜缺血壞死 ,影響內(nèi)膜再生修復(fù) ;并且 ,由于 球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。3. 生物膠類材料的作用及療效專家觀點(diǎn)或推薦 】生物膠類材料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用，但其對(duì)妊娠

22、率的影響尚不清楚(推薦級(jí)別B）。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等，一方面 ，通過(guò)抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用 ; 另一方面 ,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成 ,減少膠原纖維的增生 ,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道 ，生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后，對(duì)于降低 IUA 發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級(jí) Ib) 。但是 , 薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí) ,卻認(rèn)為納入 的相關(guān)研究的證據(jù)級(jí)別較低 ,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研 究的證實(shí) 31( 證據(jù)等級(jí) I) 。問(wèn)題 10: 促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施1. 雌激素的作用及用法 :專家觀點(diǎn)或推薦】 (1) 雌激素能

23、夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與再生 ,有助于創(chuàng)面修復(fù)。 IUA 分離手術(shù)后 使用雌激素，加或不加孕激素均有助于減少再粘連 形成，降低復(fù)發(fā)概率 (推薦等級(jí) A)。 (2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。 常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇24 mg/d 或等效激素 ，可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施 (推薦等級(jí)C）。方案選擇 :(1) 雌-孕激素序貫療法 ,雌激素連 續(xù)用藥、后半周期加用孕激素 ,目前多數(shù)研究?jī)A向 于此種治療方案3，22，32 。 (2)單用雌激素療法 ，小劑量 雌激素連續(xù)用藥 ，不加用孕激素 4，33 。劑量與時(shí)限 :激素治療時(shí)限通常為 23 個(gè)周 期。薈萃分析表明 ,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸

24、雌二醇 4 mg/d 或等效激素 ,連續(xù)使用 21 d, 后 710 d 加用孕激素周期用藥 34;AAGL 指南推薦 , IUA 手術(shù)后使用結(jié)合雌激素 mg/d( 相當(dāng)于戊酸 雌二醇 8 mg/d)23 個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成 5( 推薦等級(jí)B)?？梢?jiàn)，在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷，大劑量雌 激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動(dòng)物試驗(yàn)表明 ，高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過(guò)程， 促進(jìn)再粘連形成 ;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi) 膜損傷后的修復(fù) 35 。由于雌激素發(fā)揮作用必須在 有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上因此 ,對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無(wú)正常內(nèi)膜殘存的

25、患者, 使用高劑量雌激素和過(guò)高的雌激素環(huán)境都是無(wú)益的。給藥途徑 :激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜44,對(duì)治療效果 :目前對(duì)于雌激素的治療效果整體是樂(lè)觀的，但是，相關(guān)研究對(duì)其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)， IUA 分離手術(shù)后不使用雌激素的重度 IUA 患者月經(jīng)改善率僅 %，單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到 % %， 同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施時(shí)月經(jīng)改 34 善率則為 % （ 證據(jù)等級(jí) I）。2. 羊膜及其作用 :專家觀點(diǎn)或推薦】 新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于 IUA 分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和

26、子宮內(nèi)膜再生的 證據(jù)，尚不足以說(shuō)明其使用價(jià)值 （ 推薦等級(jí) B）。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來(lái) ，光滑半透明 ，有韌性和彈性 ，已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面，羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)及功能，同時(shí)還具有 :（1）分泌多種生物活性因子，促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)并改善微環(huán)境 ;（2） 抑制炎癥反應(yīng) ,抗基質(zhì)纖維化 ,減少瘢痕形成 ;（3）含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性36 。盡管目前已有研究提示 ，新鮮羊膜與凍干羊膜在重度 IUA 治療中 37 能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量 （證據(jù)等級(jí) I ） ，但由于這些研究報(bào)道非常有限 ，且多為單中心、 小樣本量嘗試性研究 ，加之新鮮羊膜取

27、材、儲(chǔ)運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn) ,也造成了其在臨床的使用受限。3. 干細(xì)胞研究及存在的問(wèn)題 :專家觀點(diǎn)或推薦】 干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”，目前的研究證據(jù)仍不足以說(shuō)明（推薦等級(jí) C） 。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對(duì)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來(lái)源尚不清楚。動(dòng)物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來(lái)源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生38-40; 并且有個(gè)案報(bào)道了重度 IUA 原發(fā)不孕患者 ,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由mm 增至 mm， 41 通過(guò)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）實(shí)現(xiàn)妊娠（證據(jù)等級(jí)lie）。但是，迄今為止，不論何種來(lái)源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)

28、胞 ,均無(wú)法達(dá)到對(duì)雌、孕 激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。4. 其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法專家觀點(diǎn)或推薦】 藥物和局部物理治療能否改善 IUA 分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)（推薦等級(jí) C）。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等 ，認(rèn)為其可改善子宮 內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等 ，有助于提高妊娠率42-43， 但是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道，尚不能說(shuō)明 其理論依據(jù)及臨床效果 （證據(jù)等級(jí) IIb 或 IIe） 。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生 物 反 饋 治 療(neuromuseular eleetrieal stimulatio

29、n and biofeedbaek therapy)。該法通過(guò)刺激血管平滑 肌的收縮和松弛 ，加速血液流動(dòng) ，增加盆底、陰道、 子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán) ，進(jìn)而改善子宮內(nèi) 膜血流灌注 ，起顯增加。研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件50（證據(jù)等于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。問(wèn)題11：抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用【專家觀點(diǎn)或推薦】 目前尚無(wú)證據(jù)支持或反駁 IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端（推薦等級(jí)C）。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療45。但是，宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作，宮腔創(chuàng)

30、面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療，合并生殖道感染時(shí)是不適合進(jìn)行TCRA的。問(wèn)題12:IUA 手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)，明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素（推薦等級(jí)C）。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá) %2,46 o目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是，每月1次隨訪直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年，有條件可增加隨訪次數(shù)，應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估，是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依 據(jù)。目前，對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí),AAGL推薦，術(shù)后23個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估5，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道21,47-