小兒液體療法兒科

1、小兒體液平衡特點(diǎn)和小兒體液平衡特點(diǎn)和液體療法液體療法兒二科兒二科 體液體液是人體的重要組成部分是人體的重要組成部分, ,保持體液平衡是維護(hù)生命的保持體液平衡是維護(hù)生命的重要條件。重要條件。體液平衡體液平衡包括維持水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓的正常包括維持水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓的正常。通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎等器官的正常調(diào)節(jié)通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎等器官的正常調(diào)節(jié)功能功能不斷調(diào)節(jié)不斷調(diào)節(jié)，使體液中水、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，使體液中水、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)維持動(dòng)態(tài)的維持動(dòng)態(tài)的生理平衡生理平衡。而小兒體液占體重比例較大，各系統(tǒng)、器官處于發(fā)育階而小兒體液占體重比例較大，各系統(tǒng)、器官處于發(fā)育階

2、段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影響而導(dǎo)致體液平段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影響而導(dǎo)致體液平衡紊亂。衡紊亂。一、小兒體液平衡特點(diǎn)一、小兒體液平衡特點(diǎn)n(一）年齡越小，體液總量所占比例越大。年齡越小，體液總量所占比例越大。血漿血漿間質(zhì)液間質(zhì)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液人的體液人的體液不同年齡的體液分布不同年齡的體液分布（占體重的）（占體重的） 年齡 總量 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲7052540214歲6552040成人5560510154045不同年齡組體液分布比例血漿血漿6%間質(zhì)液間質(zhì)液37%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液35%間質(zhì)液間質(zhì)液20%間質(zhì)液間質(zhì)液

3、1015%間質(zhì)液間質(zhì)液25%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%血漿血漿5%血漿血漿5%血漿血漿5%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%45%新生兒新生兒78%1歲歲70%214歲歲65%成人成人5560%n年齡越小，體液總量相對(duì)愈多年齡越小，體液總量相對(duì)愈多n變化的是間質(zhì)液變化的是間質(zhì)液n血漿及細(xì)胞內(nèi)液保持相對(duì)恒定血漿及細(xì)胞內(nèi)液保持相對(duì)恒定（二）體液電解質(zhì)組成的特點(diǎn)（與成人相似）（二）體液電解質(zhì)組成的特點(diǎn)（與成人相似）細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：nana+ + 、clcl、hcohco3 3組成組成( (k + 、 ca2 + 、 mg 2+ 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì))nana+ + 占陽(yáng)離子總量占陽(yáng)離子總量90%9

4、0%。細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：k k+ + 、mgmg2+2+ 、hpohpo4 42 2，( (ca2 + 、na+ 、 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 、hco3 - 、cl-)k k+ +大部分處離解狀態(tài)，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。大部分處離解狀態(tài)，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。新新 生生 兒兒: k: k+ +、clcl、hpohpo4 42 2及乳酸偏高，及乳酸偏高， nana+ + 、caca2+2+、hcohco3 3- -偏低，余同偏低，余同 成人。成人。 （三）水需求量大，易出現(xiàn)脫水水需求量大，易出現(xiàn)脫水1 1、年齡越小、年齡越小, , 需水量相對(duì)越多。需水量相對(duì)越多。 人體每日需水量與熱量消耗成正比。人體每

5、日需水量與熱量消耗成正比。小兒正處生長(zhǎng)旺盛期，需熱量多，對(duì)小兒正處生長(zhǎng)旺盛期，需熱量多，對(duì)水的需要量相對(duì)水的需要量相對(duì)多。多。 小兒每日水的需要量小兒每日水的需要量年齡年齡 需水量需水量(ml/kg.d)10%10%通常很少通常很少12%12%，（此量已占細(xì)胞外液的一半），（此量已占細(xì)胞外液的一半） 15%15%基本不能存活基本不能存活不同程度的脫水表現(xiàn)不同程度的脫水表現(xiàn) 輕度輕度 中度中度 重度重度 失水量占體失水量占體重比例重比例5%（50ml/kg） 5%10%(50100ml/kg) 10%(100120ml/kg) 精神狀態(tài)精神狀態(tài)稍差、稍煩燥稍差、稍煩燥 萎靡或煩燥萎靡或煩燥 重病

6、容，昏睡甚至昏迷重病容，昏睡甚至昏迷 皮膚皮膚稍干、彈性可稍干、彈性可干燥、彈性差干燥、彈性差 發(fā)灰干燥、彈性極差發(fā)灰干燥、彈性極差 眼窩和前囟眼窩和前囟 稍凹陷稍凹陷 明顯凹陷明顯凹陷深凹陷，眼不能閉合深凹陷，眼不能閉合 眼淚眼淚 有淚有淚 淚少淚少 無(wú)淚無(wú)淚口腔粘膜口腔粘膜 稍干燥稍干燥 干燥干燥 極干燥極干燥 尿量尿量 稍減少稍減少 明顯減少明顯減少 極少或無(wú)尿極少或無(wú)尿 循環(huán)循環(huán)無(wú)無(wú) 四肢稍涼四肢稍涼厥冷、皮膚花紋、血壓厥冷、皮膚花紋、血壓2 2、脫水性質(zhì)、脫水性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水等滲性脫水：失水=失電解質(zhì)， 血清鈉130-150mmol/l低滲性

7、脫水低滲性脫水：失水失電解質(zhì)， 血清鈉失電解質(zhì)， 血清鈉150mmol/l脫水的病理生理脫水的病理生理低滲性：失水低滲性：失水失電解質(zhì)失電解質(zhì)細(xì)胞外液細(xì)胞外液外液滲透壓外液滲透壓水水進(jìn)入進(jìn)入細(xì)胞外細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)容量細(xì)胞內(nèi)容量外液得到補(bǔ)償外液得到補(bǔ)償脫水癥狀較輕脫水癥狀較輕 脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見(jiàn)急性胃腸液丟失130150mmol / l細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見(jiàn)慢性胃腸液丟失150mmol / l細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕脫水性質(zhì)與病理生理脫水性質(zhì)與病理生理組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 低滲

8、性脫水低滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失水水組組織織間間隙隙血血漿漿細(xì)細(xì)胞胞內(nèi)內(nèi)液液正常水平正常水平 高滲性脫水高滲性脫水電解質(zhì)損失電解質(zhì)損失1 1 1 血鈉濃度血鈉濃度 130-150 150 130-150 150 口口 渴渴 有有 不明顯不明顯 明顯明顯 皮膚濕度皮膚濕度 干燥干燥 粘濕粘濕 干焦干焦 皮膚彈性皮膚彈性 差差 極差極差 變化不明顯變化不明顯循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 有有 易有易有 少有少有 神志改變神志改變 較少較少 易有易有 易有易有 尿尿 量量 減少減少 增加增加 減少減少 明顯減少明顯減少 比比 重重 正常正常 減低減低 增高增高 常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因 腹瀉病腹瀉病 營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉

9、營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉 高熱脫水不顯性脫水高熱脫水不顯性脫水 （二）、鉀平衡紊亂（二）、鉀平衡紊亂n低鉀血癥：低鉀血癥：血鉀濃度血鉀濃度3.5 mmol/l3.5 mmol/l（正常血清鉀濃度3.5-5.5mmol/l)1、病因病因：n攝入不足：長(zhǎng)期禁食、液體補(bǔ)鉀不足攝入不足：長(zhǎng)期禁食、液體補(bǔ)鉀不足n消化道丟失過(guò)多：嘔吐、腹瀉消化道丟失過(guò)多：嘔吐、腹瀉n腎臟排出過(guò)多：應(yīng)用利尿劑腎臟排出過(guò)多：應(yīng)用利尿劑n鉀在體內(nèi)分布異常：如家族性周期性麻痹，鉀在體內(nèi)分布異常：如家族性周期性麻痹，k+k+由細(xì)胞外由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)n堿中毒堿中毒2、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重與k+濃度及丟失的速度有關(guān)。 (1)、

10、神經(jīng)肌肉：興奮性減低，表現(xiàn)肌無(wú)力、癱瘓、肌腱反射減弱或消失、腸麻痹。 (2)、消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失。 (3) (3) 心血管心血管： 心肌收縮無(wú)力，心肌興奮性增高心肌收縮無(wú)力，心肌興奮性增高出現(xiàn)出現(xiàn)心律失常心律失常, , 心肌張力受損時(shí)第一心音低鈍，心肌張力受損時(shí)第一心音低鈍，心臟擴(kuò)大。心臟擴(kuò)大。（4 4）心電圖心電圖： q-tq-t間期延長(zhǎng)、間期延長(zhǎng)、s-ts-t段降低、段降低、t t波波低平、倒置或雙向，出現(xiàn)低平、倒置或雙向，出現(xiàn)u u波。波。 (5) (5) 腎損害腎損害: : 腎小管受損出現(xiàn)腎小管受損出現(xiàn)夜尿、多尿、口夜尿、多尿、口渴、多飲渴、多飲，并發(fā)低，并發(fā)低k k+

11、+性堿中毒，反常性酸性尿。性堿中毒，反常性酸性尿。 3 3、低鉀處理、低鉀處理：（1 1）原發(fā)病治療）原發(fā)病治療（2 2）補(bǔ)鉀治療：）補(bǔ)鉀治療：3-4mmol/3-4mmol/kg.d.d.（) )4-6mmol/4-6mmol/kg.d.d.（靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng): : 濃度：濃度：0.2%0.2%，0.3%0.3% 速度：速度：8 8小時(shí)小時(shí)/ /每天，每天，不可靜推不可靜推 時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)4-6天，天，能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 腎功能不好則禁補(bǔ)鉀腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。n高鉀血癥高鉀血癥：血清鉀：血清鉀5.5mmol/l5.5mmol/

12、ln（正常血清鉀濃度3.53.55.5mmol/l5.5mmol/l）1 1、病因、病因q輸入過(guò)多：大量輸入鉀鹽或庫(kù)存血輸入過(guò)多：大量輸入鉀鹽或庫(kù)存血q腎排鉀過(guò)少：腎衰、長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑腎排鉀過(guò)少：腎衰、長(zhǎng)期使用保鉀利尿劑q鉀分布異常：嚴(yán)重溶血、缺氧、代謝性酸中毒，鉀鉀分布異常：嚴(yán)重溶血、缺氧、代謝性酸中毒，鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外n2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)q（1 1）神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉：興奮性興奮性，精神萎靡、四肢肌，精神萎靡、四肢肌無(wú)力，腱反射減弱或消失無(wú)力，腱反射減弱或消失q（2 2）消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛：惡心、嘔吐、腹痛q（3 3）心血管心血管：心臟

13、收縮無(wú)力、心律紊亂：心臟收縮無(wú)力、心律紊亂q（4 4）心電圖心電圖：t t波高聳、波高聳、p p波消失波消失高鉀心電圖改變高鉀心電圖改變n3 3、高鉀處理、高鉀處理q血清鉀血清鉀6 66.5mmol/l6.5mmol/l，排鉀利尿劑（雙氫克尿噻、速尿），排鉀利尿劑（雙氫克尿噻、速尿）q血鉀血鉀6.5mmol/l6.5mmol/l伴心電圖異常：伴心電圖異常：n輸入鈣劑輸入鈣劑n輸入堿性液輸入堿性液n速尿速尿n透析透析（三）酸堿平衡紊亂（三）酸堿平衡紊亂正常體液保持一定的正常體液保持一定的h h+ +濃度，稱為酸堿平衡。濃度，稱為酸堿平衡。韓韓霍氏方程式：霍氏方程式：ph=pkph=pka a +

14、log hco +log hco3 3 / h / h2 2co3co3其中其中pkapka為常數(shù)為常數(shù)6.16.1，因此決定，因此決定phph值的是值的是 hcohco3 3 / h / h2 2co3co3正常情況下是正常情況下是20/1，則則ph=7.40(7.357.45) 酸度系數(shù)酸度系數(shù)=pka=pka酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號(hào)酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號(hào)k ka a值，值，在化學(xué)及生物化學(xué)中，是指一個(gè)特定的平衡常數(shù)，以代表一在化學(xué)及生物化學(xué)中，是指一個(gè)特定的平衡常數(shù)，以代表一種酸離解氫離子的能力。種酸離解氫離子的能力。 常用指標(biāo)常用指標(biāo)qph 7.35ph 7.357.45

15、7.45qhcohco3 3- - 222227 mmol/l 27 mmol/l qpacopaco2 2 4.4 4.46.25 kpa6.25 kpa（353545mmhg45mmhg）qcoco2 2 cp 18 cp 18 27 mmol/l 27 mmol/l qbe: 3mmol/l（僅為代謝性酸堿失衡指標(biāo)）僅為代謝性酸堿失衡指標(biāo)）酸堿平衡調(diào)節(jié)h hhcohco3 3 h h2 2coco3 3 h h2 2o + coo + co2 2hcohco3 3- -/h/h2 2coco3 3 20/120/1ph = 7.35-7.45ph = 7.35-7.45ph7.35酸中毒

16、酸中毒ph7.45堿中毒堿中毒 機(jī)體的酸堿平衡主要通過(guò)體液的緩沖機(jī)體的酸堿平衡主要通過(guò)體液的緩沖對(duì)及肺、腎調(diào)節(jié)，而對(duì)及肺、腎調(diào)節(jié)，而 hcohco3 3 / h / h2 2co3co3緩沖對(duì)是最重要的一對(duì)，它占所有緩沖量緩沖對(duì)是最重要的一對(duì)，它占所有緩沖量的的53%53%，又是開(kāi)放性緩沖對(duì)，通過(guò)他來(lái)反，又是開(kāi)放性緩沖對(duì)，通過(guò)他來(lái)反應(yīng)機(jī)體的酸堿狀態(tài)，通過(guò)調(diào)節(jié)能維持二者應(yīng)機(jī)體的酸堿狀態(tài)，通過(guò)調(diào)節(jié)能維持二者比例正常比例正常, , 稱為稱為代償代償, , 反之為反之為失代償失代償。 常見(jiàn)的有四種基本形態(tài)常見(jiàn)的有四種基本形態(tài)：n代謝性酸中毒代謝性酸中毒n代謝性堿中毒代謝性堿中毒n呼吸性酸中毒呼吸性酸中

17、毒n呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒1 1、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 n由于代謝紊亂，使血漿中由于代謝紊亂，使血漿中hco3hco3 的量減的量減少或少或hh+ + 濃度增高引起，是小兒最常見(jiàn)的酸濃度增高引起，是小兒最常見(jiàn)的酸堿平衡紊亂。堿平衡紊亂。常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多堆積：細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多堆積：n腎衰腎衰n饑餓饑餓n組織缺氧組織缺氧n休克休克n酮癥酸中毒等酮癥酸中毒等細(xì)胞外液碳酸氫鹽的細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失：丟失：n嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重腹瀉n小腸瘺管引流等小腸瘺管引流等臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n輕度輕度: :癥狀不明顯癥狀不明顯, ,被原發(fā)病所掩蓋被原發(fā)病所掩蓋n中度典型癥狀：精神萎靡

18、或煩躁不安，呼吸深長(zhǎng)，中度典型癥狀：精神萎靡或煩躁不安，呼吸深長(zhǎng)，口唇櫻桃紅色等，口唇櫻桃紅色等，n重度：惡心、嘔吐、心率加快、昏睡或昏迷。重度：惡心、嘔吐、心率加快、昏睡或昏迷。n新生兒及小嬰兒因呼吸代償功能較差，?？蓛H出現(xiàn)新生兒及小嬰兒因呼吸代償功能較差，?？蓛H出現(xiàn)精神萎靡、拒奶、面色蒼白等一般表現(xiàn)，而呼吸改精神萎靡、拒奶、面色蒼白等一般表現(xiàn)，而呼吸改變并不典型。變并不典型。q血?dú)猓貉獨(dú)猓簆hph，hco3hco3 、 pacopaco2 2 酸性尿酸性尿n分度：分度：n根據(jù)血根據(jù)血hco3hco3 的測(cè)定結(jié)果不同，將酸中的測(cè)定結(jié)果不同，將酸中毒分為毒分為3 3度：度：n輕度輕度(18(1

19、813mmol13mmoll)l)n中度中度(13(139mmol9mmoll) l) n重度重度(9mmol(9mmol1) 1)。 不同程度代謝性酸中毒的臨床特點(diǎn)不同程度代謝性酸中毒的臨床特點(diǎn) 輕輕 度度 中中 度度 重重 度度 呼吸改變呼吸改變 不明顯不明顯 深大深大 深大、嘆氣樣深大、嘆氣樣 唇櫻紅色唇櫻紅色 輕微輕微 櫻紅色櫻紅色 紫紅（紺）紫紅（紺） 呼吸酮味呼吸酮味 無(wú)無(wú) 輕微輕微 明顯明顯 面面 色色 蒼白蒼白 蒼灰蒼灰 灰色或發(fā)紺灰色或發(fā)紺 休休 克克 無(wú)無(wú) 無(wú)、輕無(wú)、輕 重重 神志改變神志改變 無(wú)無(wú) 無(wú)、輕無(wú)、輕 重重 惡心嘔吐惡心嘔吐 無(wú)無(wú) 無(wú)、有無(wú)、有 明顯明顯 co2

20、 cp mmol/l 18-13 13-9 9 vol % 40-30 30-20 20 處理（補(bǔ)充堿劑）處理（補(bǔ)充堿劑）積極治療原發(fā)病，減少積極治療原發(fā)病，減少hco3hco3丟失和丟失和h h的產(chǎn)生的產(chǎn)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果按公式計(jì)算堿劑需要量：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果按公式計(jì)算堿劑需要量：堿劑堿劑mmol=(22-mmol=(22-測(cè)得測(cè)得hcohco3 3- -) ) 0.60.6體重體重(kg)(kg)堿劑堿劑mmol=(mmol=(be)be)0.30.3體重體重(kg)(kg) 先給先給1/21/2量量無(wú)條件測(cè)血?dú)庹邿o(wú)條件測(cè)血?dú)庹?，暫按提高血漿暫按提高血漿hcohco3 3- -5mmol/

21、l5mmol/l計(jì)算計(jì)算: : 5% 5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5ml/kg5ml/kg（或（或11.2%11.2%乳酸鈉乳酸鈉3ml/kg3ml/kg）常用溶液的濃度換算常用溶液的濃度換算n10%nacl： 1ml=1.7mmoln5%nahco3：1ml=0.6mmoln11.2%nal： 1ml=1mmoln10%kcl： 1ml=1.34mmol治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) n碳酸氫鈉作為首選藥物碳酸氫鈉作為首選藥物n堿性液計(jì)算方法：堿性液計(jì)算方法：n根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，用剩余堿根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，用剩余堿(be)(be)值按公式計(jì)算，所需堿值按公式計(jì)算，所需堿性溶液性溶液mmolmmol數(shù)數(shù)( (be)

22、be) 0.3 0.3 體重體重(kg)(kg)。因。因5 5碳酸氫碳酸氫鈉鈉1ml1ml0.6mmol0.6mmol，故需，故需5 5碳酸氫鈉的碳酸氫鈉的m1m1數(shù)為數(shù)為( (be) be) 0.5 0.5 體重體重(kg)(kg)n先給先給1 12 2的總需要量，再根據(jù)病情變化、治療后的反應(yīng)等的總需要量，再根據(jù)病情變化、治療后的反應(yīng)等調(diào)整劑量。調(diào)整劑量。n臨床應(yīng)用堿性溶液時(shí)，一般應(yīng)稀釋為等張液體臨床應(yīng)用堿性溶液時(shí)，一般應(yīng)稀釋為等張液體n1.41.4碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液：5 5的碳酸氫鈉稀釋的碳酸氫鈉稀釋3.53.5倍；倍；n1.871.87乳酸鈉溶液乳酸鈉溶液：11.211.2的乳酸鈉

23、稀釋的乳酸鈉稀釋6 6倍。倍。2 2、代謝性堿中毒、代謝性堿中毒 由于體內(nèi)由于體內(nèi)h h+ +丟失或丟失或hco3hco3- -蓄積所致蓄積所致n常見(jiàn)原因：常見(jiàn)原因：n過(guò)度的氫離子丟失，如過(guò)度嘔吐或胃液引流過(guò)度的氫離子丟失，如過(guò)度嘔吐或胃液引流n攝入或輸入過(guò)多堿性藥物攝入或輸入過(guò)多堿性藥物n血鉀降低血鉀降低n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：n輕癥表現(xiàn)不明顯輕癥表現(xiàn)不明顯n重癥時(shí)呼吸淺慢，頭痛、躁動(dòng)，繼發(fā)血中游離鈣重癥時(shí)呼吸淺慢，頭痛、躁動(dòng)，繼發(fā)血中游離鈣減少時(shí)，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐搦。減少時(shí)，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐搦。低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀。低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀。 n血?dú)猓貉?/p>

24、氣：phph，hco3hco3 、paco2paco2、堿性尿、堿性尿n治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)：n停堿性藥物停堿性藥物n去除病因去除病因n輕癥輕癥: :靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴0.90.9鹽水多可恢復(fù)鹽水多可恢復(fù) n重癥重癥:(ph:(ph7.67.6； hco3hco340mmol/l40mmol/l；clcl85mmol85mmol時(shí)時(shí)) )，氯化銨靜滴：氯化銨量（，氯化銨靜滴：氯化銨量（mmolmmol）（測(cè)得（測(cè)得hco3hco32222）0.30.3體重（體重（kgkg）3 3、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。n常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因：n 呼

25、吸系統(tǒng)本身疾病：某些急慢性肺疾患導(dǎo)呼吸系統(tǒng)本身疾?。耗承┘甭苑渭不紝?dǎo)致的呼吸道阻塞；致的呼吸道阻塞；n 神經(jīng)或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中樞神經(jīng)或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中樞功能減退或抑制等；功能減退或抑制等；n中樞系統(tǒng)疾病中樞系統(tǒng)疾病n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n除缺氧作為主要癥狀外，其它均為原發(fā)病表除缺氧作為主要癥狀外，其它均為原發(fā)病表n高碳酸血癥可引起血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血流增加致高碳酸血癥可引起血管擴(kuò)張，顱內(nèi)血流增加致頭痛、顱壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制頭痛、顱壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制。q血?dú)猓貉獨(dú)猓簆hph，pacopaco2 2， hco3hco3 n治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)：n去除病因?yàn)橹鳌?/p>

26、去除病因?yàn)橹鳌解除呼吸道阻塞。解除呼吸道阻塞。n改善通氣改善通氣: :可行氣管插管、氣管切開(kāi)、人可行氣管插管、氣管切開(kāi)、人工輔助呼吸、低流量氧氣吸入等。工輔助呼吸、低流量氧氣吸入等。n呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑 4 4、呼吸性堿中毒、呼吸性堿中毒由于通氣過(guò)度使血液由于通氣過(guò)度使血液coco2 2過(guò)度減少、血漿過(guò)度減少、血漿h h2 2coco3 3降低所致降低所致 n常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因：n劇烈啼哭劇烈啼哭n高熱高熱n中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病n水楊酸制劑中毒及肺炎水楊酸制劑中毒及肺炎n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：n突出表現(xiàn)為呼吸深快，其它癥狀與代謝性堿中突出表

27、現(xiàn)為呼吸深快，其它癥狀與代謝性堿中毒相似。毒相似。q血?dú)猓貉獨(dú)猓簆hph，pacopaco2 2， hco3hco3 n治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)：積極消除病因，堿中毒可隨呼吸改：積極消除病因，堿中毒可隨呼吸改善而逐漸恢復(fù)善而逐漸恢復(fù) 原發(fā)原發(fā)hcohco3 3- -引起引起phph為為代謝性酸代謝性酸中毒中毒 原發(fā)原發(fā)hcohco3 3- -引起引起phph為為代謝性堿代謝性堿中毒中毒 原發(fā)原發(fā)pacopaco2 2引起引起phph為為呼吸性酸呼吸性酸中毒中毒 原發(fā)原發(fā)pacopaco2 2引起引起phph為為呼吸性堿呼吸性堿中毒中毒酸堿失衡生化指標(biāo)酸堿失衡生化指標(biāo)n代酸：代酸：h hcohco3 3

28、- - coco2 2cpcp pacopaco2 2 be-n呼酸：呼酸：h hcohco3 3- - co co2 2cp cp pacopaco2 2 be+n代堿：代堿：h hco hco3 3- - co co2 2cp cp pacopaco2 2 be+呼堿：呼堿：h hco hco3 3- - coco2 2cpcp pacopaco2 2 be- 三、液體療法三、液體療法 液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法療方法靜脈靜脈什么是滲透壓什么是滲透壓 溶質(zhì)溶質(zhì)對(duì)水分子的吸引力對(duì)水

29、分子的吸引力就叫做滲透壓就叫做滲透壓 溶質(zhì)的濃度越高，滲透壓越大溶質(zhì)的濃度越高，滲透壓越大 細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓主要靠細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量電解質(zhì)含量 決定的決定的什么是什么是張力張力 任何溶液都有一定的滲透壓，這種任何溶液都有一定的滲透壓，這種滲滲透壓即稱為張力透壓即稱為張力 也即為液體中的含鈉量也即為液體中的含鈉量晶體和膠體滲透壓無(wú)機(jī)鹽離子無(wú)機(jī)鹽離子所產(chǎn)生的滲透壓稱為所產(chǎn)生的滲透壓稱為晶體滲晶體滲透壓透壓各種各種蛋白質(zhì)分子蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓稱為所產(chǎn)生的滲透壓稱為 膠體滲透壓膠體滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓是晶體滲透壓和膠體滲透壓是晶體滲透壓和膠體滲透壓之和之和滲透壓的范圍滲透壓的

30、范圍 正常血漿滲透壓是正常血漿滲透壓是280-320mmol/l280-320mmol/l此范圍稱為等滲或等張用此范圍稱為等滲或等張用“”表示表示 280mmol/l280mmol/l為低滲或低張為低滲或低張 320mmol/l320mmol/l為高滲或高張為高滲或高張（一）、常用液體1 1、非電解質(zhì)溶液：葡萄糖為、非電解質(zhì)溶液：葡萄糖為等滲液等滲液，葡，葡萄糖為萄糖為高滲液高滲液無(wú)張力無(wú)張力2 2、電解質(zhì)溶液：、電解質(zhì)溶液：0.9%0.9%氯化鈉溶液氯化鈉溶液、復(fù)方氯化鈉（林格氏液）為等滲液。、復(fù)方氯化鈉（林格氏液）為等滲液。堿性溶液堿性溶液：1.4%1.4%碳酸氫鈉為碳酸氫鈉為等滲液等滲液

31、，5%5%的碳酸氫鈉為的碳酸氫鈉為3.53.5張張液體一般按液體一般按3 3張計(jì)算；乳酸鈉溶液張計(jì)算；乳酸鈉溶液:1.87%:1.87%為為等滲等滲，11.2%11.2%為為高滲高滲氯化鉀溶液氯化鉀溶液：制劑：制劑10%kcl10%kcl，靜滴時(shí)稀釋成，靜滴時(shí)稀釋成0.2%0.2%0.3%0.3%。不。不可直接靜推?？芍苯屿o推。3 3、混合溶液、混合溶液液體療法常用液體液體療法常用液體 液液 體體 等等 滲滲 高高 滲滲 用用 途途 葡萄糖葡萄糖 5% 10% 補(bǔ)充水分和熱量補(bǔ)充水分和熱量氯化鈉氯化鈉 0.9% 3% , 10% 補(bǔ)充補(bǔ)充na+ 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 1.4% 5% 糾正酸中毒糾正

32、酸中毒氯化鉀氯化鉀 10% 補(bǔ)充補(bǔ)充k+ 常用溶液張力常用溶液張力nnsns：等張：等張n5 5or10or10gsgs：不計(jì)算張力：不計(jì)算張力n5 5碳酸氫鈉：碳酸氫鈉： 3.53.5張張n1.41.4碳酸氫鈉：碳酸氫鈉： 等張等張n1010氯化鉀：氯化鉀： 8.98.9張，不計(jì)算張力張，不計(jì)算張力n2 2：1 1含鈉液：含鈉液：2 2份份nsns1 1份份1.41.4碳酸氫鈉，等張?zhí)妓釟溻c，等張n2 2：3 3：1 1液：液：2 2份份ns ns 3 3份份gsgs 1 1份份1.41.4碳酸氫鈉，碳酸氫鈉，1/21/2張張n4 4：3 3：2 2液：液：4 4份份nsns3 3份份gsg

33、s2 2份份1.41.4碳酸氫鈉，碳酸氫鈉，2/32/3張張 混合液組成及用途混合液組成及用途 5%gs 0.9%nacl 1.4%nahco3 滲透壓滲透壓 用用 途途2:1含鈉液含鈉液 2 1 等張等張 擴(kuò)擴(kuò) 容容 2:3:1溶液溶液 3 2 1 1/2張張 等滲性等滲性 脫水脫水 4:3:2溶液溶液 3 4 2 2/3張張 低滲性低滲性 脫水脫水 2:6:1溶液溶液 6 2 1 1/3張張 高滲性高滲性 脫水脫水 張力計(jì)算：張力計(jì)算：23 1溶液 張力(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/243 2溶液 張力(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/3混合溶液混合溶液名稱（張力）名稱（張

34、力）溶液成分之比溶液成分之比簡(jiǎn)便配制簡(jiǎn)便配制生理生理鹽水鹽水5%gs5%gs或或10gs10gs1.4%sb1.4%sb生理鹽水生理鹽水5%gs5%gs或或10gs10gs5%sb5%sb1:11:1液液(1/2(1/2張張) )1 11 11001001001002:3:12:3:1液液(1/2(1/2張張) )2 23 31 1707013013010102:12:1液液(2/3(2/3張張) )2 21 12002001001004:3:24:3:2液液(2/3(2/3張張) )4 43 32 214014015515520202:6:12:6:1液液(1/3(1/3張張) )2 26

35、61 1707023523510101:41:4液液(1/5(1/5張張) )1 14 450502002002:12:1等張含鈉液等張含鈉液2 21 1707025251010口服補(bǔ)液鹽口服補(bǔ)液鹽 oral rehydration salt (ors)oral rehydration salt (ors)who推薦推薦 口服補(bǔ)液鹽的配方口服補(bǔ)液鹽的配方成分成分 含量含量 (克克)nacl 3.5nahco3 2.5kcl 1.5glucose 20water 1000ml此配方為此配方為 2/3 張，張， 含鉀濃度為含鉀濃度為 0.15%. 兒童可稀釋兒童可稀釋ors特性n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 滲透

36、壓接近血漿滲透壓接近血漿 nana+ + 、k k+ + 、clcl- -的含量濃度可糾正丟失的量的含量濃度可糾正丟失的量 口味易被小兒接受口味易被小兒接受 枸櫞酸鈉糾正代酸枸櫞酸鈉糾正代酸 2%2%葡萄糖促進(jìn)葡萄糖促進(jìn)nana+ +及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收ors特性n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 液體張力較高（液體張力較高（2/32/3張）張） 不能作為維持液補(bǔ)充不能作為維持液補(bǔ)充 對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，nana+ +的濃度較高的濃度較高 ( (宜適當(dāng)稀釋宜適當(dāng)稀釋) )n適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。兒。n三定三定(

37、(定量、定性、定速定量、定性、定速););n三先三先( (先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢););n兩補(bǔ)兩補(bǔ)( (見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣) )。三觀察三觀察: : 尿尿 量量 (3(34 4小時(shí)增多小時(shí)增多) ) 酸中毒酸中毒(6(61212小時(shí)糾正小時(shí)糾正) ) 皮膚彈性皮膚彈性(12(12小時(shí)恢復(fù)小時(shí)恢復(fù)) )( (二二) )、補(bǔ)液方法、補(bǔ)液方法第一天補(bǔ)液總量包括第一天補(bǔ)液總量包括p累積損失量：累積損失量：發(fā)病至開(kāi)始治療前丟失的水分和電解質(zhì)發(fā)病至開(kāi)始治療前丟失的水分和電解質(zhì)p繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量：治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)治療中繼續(xù)喪失的水分和電解

38、質(zhì)p生理需要量：生理需要量：維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì)p液體的量、成分及完成時(shí)間液體的量、成分及完成時(shí)間補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量=累積損失量累積損失量+繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量+生理維持量生理維持量 累積損失量累積損失量 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 生理維持液生理維持液 總量總量(ml)輕度脫水輕度脫水 50 10 40 60 80 90 120 中度脫水中度脫水 50 100 10 40 60 80 120 150重度脫水重度脫水 100 120 10 40 60 80 150 180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失

39、量，據(jù)此判斷脫水程度第一天補(bǔ)液第一天補(bǔ)液“一一”定補(bǔ)液量定補(bǔ)液量 輕輕30-50ml/kg累積損失量累積損失量 脫水程度脫水程度 中中50-100 ml/kg 重重100-120ml/kg 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 丟多少丟多少 補(bǔ)多少補(bǔ)多少 腹瀉病腹瀉病 10-40ml/kg/d 生理需要量生理需要量 基礎(chǔ)代謝基礎(chǔ)代謝 60-80ml/kg/d60-80ml/kg/d ?！岸倍ㄒ后w性質(zhì)或種類定液體性質(zhì)或種類 等滲：等滲：2 :3 :1溶液（溶液（1/2張）張）累積損失量累積損失量 脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 低滲：低滲：4 :3 :2溶液（溶液（2/3張）張） 高滲：高滲：2 :6 :1溶液（溶液（1

40、/3張）張） 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 丟什么丟什么 補(bǔ)什么補(bǔ)什么 腹瀉腹瀉 1/3-1/2張張 生理需要量生理需要量 生理需要生理需要 1/4-1/5張溶液張溶液 ?！叭倍ㄑa(bǔ)液速度和步驟定補(bǔ)液速度和步驟 一步一步: :補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 8-128-12小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，8-10ml/kg/h8-10ml/kg/h輕中度脫水輕中度脫水 分二步分二步 二步二步: :維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+ +生理需要量）生理需要量） 12-1612-16小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h5ml/kg/h （脫水程度）（脫水程度） 一步一步: :擴(kuò)容階段擴(kuò)容階段 2:12:1等張含鈉液等

41、張含鈉液 或或1.4%1.4%碳酸鈉液碳酸鈉液20ml/kg20ml/kg （總量（總量300ml)300ml)，30-6030-60分鐘分鐘重度脫水重度脫水 分三步分三步 內(nèi)滴完內(nèi)滴完 二步二步: :補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上 三步三步: :維持補(bǔ)液維持補(bǔ)液 同上同上。液體療法液體療法基本原則基本原則n一個(gè)計(jì)劃：一個(gè)計(jì)劃：q一個(gè)一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃小時(shí)計(jì)劃n二個(gè)步驟：二個(gè)步驟：q糾正脫水、維持補(bǔ)液糾正脫水、維持補(bǔ)液n三個(gè)確定：三個(gè)確定：q定量、定性、定速定量、定性、定速n四句話：四句話： q先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、隨時(shí)調(diào)整先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿

42、補(bǔ)鉀、隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液順序時(shí)間脫水性質(zhì)比例輕度ml/kg中度ml/kg重度ml/kg速度ml/kg.h累積損失量1-2h循環(huán)衰竭2:1 2020208-12h低滲4:3:25050-8080-1008-102-2.5滴/kg.min等滲3:2:1高滲6:2:1繼續(xù)損失量生理需要量12-16h 3:2:16:2:110-4010-4010-404-51-1.25滴/kg.min4:160-8060-8060-80補(bǔ)液總量24h 90-120120-150150-180 第二天以后的補(bǔ)液：第二天以后的補(bǔ)液：n主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理維持量主要補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理維持量n繼續(xù)損失量：繼續(xù)損失量：n生理維

43、持量：生理維持量：n1224小時(shí)內(nèi)勻速滴入小時(shí)內(nèi)勻速滴入n繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾酸1 1、評(píng)估患兒評(píng)估患兒, ,解釋目的解釋目的: : 補(bǔ)液前面了解患兒的病情，補(bǔ)液的目的補(bǔ)液前面了解患兒的病情，補(bǔ)液的目的及其臨床意義。熟悉常用溶液的成份、配制。及其臨床意義。熟悉常用溶液的成份、配制。向患者家長(zhǎng)解釋以取合作。大一些的患兒應(yīng)做向患者家長(zhǎng)解釋以取合作。大一些的患兒應(yīng)做好鼓勵(lì)和解釋工作，消除恐懼。好鼓勵(lì)和解釋工作，消除恐懼。（三）、液體療法護(hù)理要點(diǎn)（三）、液體療法護(hù)理要點(diǎn)2 2、合理安排合理安排24h24h輸液量輸液量，累積損失量，累積損失量占占 812 h812 h，繼續(xù)損失量和生理需要量，繼續(xù)

44、損失量和生理需要量在余下時(shí)間均可輸入。在余下時(shí)間均可輸入。 “ “ 先鹽后糖、先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、抽先濃后淡、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)鎂搐補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)鎂 ”。3 3、嚴(yán)格掌握輸液速度嚴(yán)格掌握輸液速度： 明確每小時(shí)明確每小時(shí)的輸入量，計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)并的輸入量，計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)并隨時(shí)檢查，防止輸液速度過(guò)快或過(guò)慢，隨時(shí)檢查，防止輸液速度過(guò)快或過(guò)慢，太小患兒可用輸液泵。太小患兒可用輸液泵。4 4、密切觀察病情：、密切觀察病情：密切觀察生命體征密切觀察生命體征：若出現(xiàn)煩躁不安、脈率增快、呼：若出現(xiàn)煩躁不安、脈率增快、呼吸加速等，應(yīng)警惕是否有輸液過(guò)多或輸液速度太快，發(fā)生吸加速等，應(yīng)警惕是否有輸液過(guò)多或輸液速度太快，發(fā)生心力衰竭和肺水腫。心力衰竭和肺水腫。觀察脫水情況觀察脫水情況：還是通過(guò)：還是通過(guò)一彈、二陷、三少一彈、二陷、三少來(lái)觀察，來(lái)觀察，補(bǔ)液后尿量補(bǔ)液后尿量 3 34 h4 h增加，皮膚彈性增加，皮膚彈性12h12h內(nèi)恢復(fù)。內(nèi)恢復(fù)。觀察酸中毒表現(xiàn)觀察酸中毒表現(xiàn)：一般：一般6 612h12h內(nèi)酸中毒可以內(nèi)酸中毒可以糾正，注意患兒面色、呼吸、精神、糾酸后注意糾正，注意患兒面色、呼吸、