橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)

1、橈動(dòng)脈入路行全腦血管造影術(shù)3.1橈動(dòng)脈穿刺技術(shù)3.1.1橈動(dòng)脈穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟在所有經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影中，14例患者橈動(dòng)脈穿刺失敗，其中老年組成功率為95.83%，穿刺成功率高，與Park研究組的92.2%6結(jié)果相當(dāng)。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前擺好穿刺體位，選擇橈動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的部位穿刺；2）局麻藥用量要小,局麻藥物過(guò)多可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部腫脹，橈動(dòng)脈波動(dòng)不明顯直接導(dǎo)致穿刺失敗,為防止患者在以后的操作中疼痛及不適,在成功引入導(dǎo)絲后可在穿刺點(diǎn)動(dòng)脈附近作補(bǔ)充麻醉；3）在穿刺時(shí),穿刺針角度以30左右為宜，噴血明顯時(shí)引入導(dǎo)引鋼絲，同時(shí)動(dòng)作也應(yīng)輕柔,必要時(shí)在透視下調(diào)整方向,待其頭端順利進(jìn)入肱

2、動(dòng)脈后再引入動(dòng)脈鞘管，盲目導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲極易導(dǎo)致血管痙攣穿刺失??；4）盡可能一次穿刺成功，多次穿刺是導(dǎo)致血管痙攣的主要誘因，穿刺失敗可延橈動(dòng)脈血管向心端3-5mm處再次尋找穿刺點(diǎn)。本組中3例橈動(dòng)脈穿刺困難，改選擇尺動(dòng)脈穿刺，穿刺技術(shù)與橈動(dòng)脈相同，造影效果相同。3.1.2穿刺材料常用穿刺材料包括Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)和TERUMO橈動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)兩種各有優(yōu)缺點(diǎn)。TERUMO橈動(dòng)脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為套管針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為超滑導(dǎo)絲，動(dòng)脈鞘較長(zhǎng)，超滑導(dǎo)絲較鋼導(dǎo)絲不容易導(dǎo)致血管痙攣；套管針穿刺因套管柔順性好進(jìn)入動(dòng)脈后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明顯，且套管與穿刺針?lè)?/p>

3、離不容易，此系統(tǒng)對(duì)操作者技術(shù)要求高。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為鋼針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為鋼導(dǎo)絲，動(dòng)脈鞘較短。鋼針穿刺后刺破血管出血明顯，易于發(fā)現(xiàn)血管，但不易固定容易跑位，鋼導(dǎo)絲頭端與尾端標(biāo)識(shí)不明顯。橈動(dòng)脈鞘長(zhǎng)鞘較短鞘更容易導(dǎo)致血管痙攣，但短鞘容易打折。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)較易于操作，尤其對(duì)初學(xué)者。3.2導(dǎo)管成袢技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的另一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)是導(dǎo)管成袢技術(shù)。是否可以順利成袢，是決定造影成功的關(guān)鍵。3.2.1導(dǎo)管的選擇5FSimmons 2型或3型導(dǎo)管是臨床中常用的造影導(dǎo)管，不管造影時(shí)間還是受線時(shí)間，2型導(dǎo)管均優(yōu)于3型導(dǎo)管（P0.050），主要原因在于Simmons 2型較Sim

4、mons 3型易于成形，由于國(guó)人主動(dòng)脈直徑較小，在旋轉(zhuǎn)成形時(shí)2型導(dǎo)管的彎頭較短，在主動(dòng)脈弓處易于成形，導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)操作靈活準(zhǔn)確性高；而3型導(dǎo)管彎頭長(zhǎng)在旋轉(zhuǎn)成形導(dǎo)管超選頸部血管時(shí)容易打折，且操作不靈活；故3型導(dǎo)管只有在體型高大和主動(dòng)脈寬大的患者造影時(shí)，才因其較長(zhǎng)的彎頭發(fā)揮優(yōu)勢(shì)7。3.2.2降主動(dòng)脈成袢技術(shù)本組438例患者應(yīng)用，占84.88%。具體方法為Simmons 2型導(dǎo)管在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈，導(dǎo)管順導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈，撤出導(dǎo)絲，回抽導(dǎo)管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢。通過(guò)降主動(dòng)脈導(dǎo)管成袢是一種最

5、常用和最安全的技術(shù)，其特點(diǎn)成袢成功率高，操作時(shí)間短，導(dǎo)管導(dǎo)絲不經(jīng)過(guò)心臟。3.2.3主動(dòng)脈瓣輔助降主動(dòng)脈成袢技術(shù)本組67例患者應(yīng)用此方法，占12.99%。具體在常規(guī)方法超滑導(dǎo)絲不能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈時(shí)，我們可使用以下兩種方法將超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈：1將超滑導(dǎo)絲通過(guò)升主動(dòng)脈經(jīng)主動(dòng)脈瓣反折后導(dǎo)入降主動(dòng)脈，回抽超滑導(dǎo)絲使反折部分消失，引入導(dǎo)管至降主動(dòng)脈；2通過(guò)豬尾導(dǎo)管將2.6米的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動(dòng)脈，通過(guò)交換導(dǎo)管將Simmons 2導(dǎo)管送入降主動(dòng)脈。其后均回抽導(dǎo)管并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動(dòng)脈自然成袢。缺點(diǎn)在超滑導(dǎo)絲可通過(guò)瓣膜進(jìn)入心臟造成心臟損傷，誘發(fā)心律失常；多次經(jīng)前臂動(dòng)脈交換導(dǎo)管，容易導(dǎo)致

6、血管痙攣和損傷。3.2.4主動(dòng)脈瓣成袢技術(shù)常用于主動(dòng)脈3型弓的患者，因3型弓的特殊形態(tài)，超滑導(dǎo)絲不可能經(jīng)主動(dòng)脈弓下壁導(dǎo)入降主動(dòng)脈，只有通過(guò)主動(dòng)脈瓣才可能達(dá)到成袢的目的。本組11例患者應(yīng)用此方法，占2.13%。具體方法超滑導(dǎo)絲由無(wú)名動(dòng)脈入升主動(dòng)脈，導(dǎo)絲受主動(dòng)脈瓣阻擋反折導(dǎo)入右頸動(dòng)脈或右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，通過(guò)同軸技術(shù)導(dǎo)入導(dǎo)管，導(dǎo)管緩慢導(dǎo)入通過(guò)扭轉(zhuǎn)使在主動(dòng)脈瓣輔助下成袢7。此技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大，主要原因：導(dǎo)絲和導(dǎo)管對(duì)主動(dòng)脈瓣的摩擦大，容易導(dǎo)致瓣膜口的附著物脫落，導(dǎo)致栓塞；導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過(guò)瓣膜口進(jìn)入心腔導(dǎo)致心率失常、心腔內(nèi)附壁血栓脫落、甚至心臟穿孔。雖然在這三種技術(shù)在造影時(shí)間與受線時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要考慮與我

7、們常規(guī)的手術(shù)入徑有關(guān)，并且老年組和非老年組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可進(jìn)一步證實(shí)。3.3選擇性腦血管造影腦血管造影的關(guān)鍵技術(shù)還在于選擇性腦血管造影，通過(guò)每一根腦血管的形態(tài)、血流變化和側(cè)枝代償情況，明確診斷和制定治療方案。3.3.1主動(dòng)脈弓造影全部患者均使用5F豬尾導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓，通過(guò)高壓注射器行主動(dòng)脈弓造影。主動(dòng)脈造影目地是初步了解腦動(dòng)脈的情況，避免和減少造影可能帶來(lái)的損傷，更好的選擇造影導(dǎo)管，順利完成造影檢查。3.3.2頸動(dòng)脈造影導(dǎo)管在升主動(dòng)脈成袢后，先將導(dǎo)管袢向前推送至主動(dòng)脈瓣處，回拉并緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在主動(dòng)脈弓頂部通過(guò)導(dǎo)管頭部的提升和旋轉(zhuǎn)，

8、當(dāng)觀察到導(dǎo)管頭部突然跳動(dòng)時(shí)停止操作，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影，確認(rèn)導(dǎo)管所超選的左右側(cè)頸總動(dòng)脈血管。連接高壓注射器正常常規(guī)造影。需要頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈超選造影時(shí)，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，通過(guò)回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管前端深入頸總動(dòng)脈。路途下，經(jīng)導(dǎo)絲置入所要選擇的頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈后，緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其頭端進(jìn)入頸總動(dòng)脈分支造影。將導(dǎo)管退出頸動(dòng)脈的方法，是回撤導(dǎo)絲并將導(dǎo)管袢推送至升主動(dòng)脈。3.3.3鎖骨下動(dòng)脈造影鎖骨下動(dòng)脈的方法有所不同，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選的方法與頸動(dòng)脈造影的方法相同。而右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈超選既可以采用與頸動(dòng)脈超選相同的方法，也可以在右側(cè)頸動(dòng)脈造影結(jié)束后，向升主動(dòng)脈方向推送導(dǎo)管袢，待導(dǎo)管頭端朝向右側(cè)，并指向鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)

9、口方向時(shí)，將導(dǎo)絲頭端通過(guò)導(dǎo)管置入鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)。證實(shí)導(dǎo)絲方向正確后，固定導(dǎo)絲，回拉導(dǎo)管，使其頭端進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈。撤回導(dǎo)絲，手推造影劑，證實(shí)導(dǎo)管頭端位置正確后，接管造影，應(yīng)用患者48例，占本組患者9.1%。3.3.4椎動(dòng)脈造影左側(cè)椎動(dòng)脈在左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈完成后進(jìn)行。路途下，將導(dǎo)絲頭端置入左側(cè)椎動(dòng)脈，固定導(dǎo)絲后，正向或逆向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈。右側(cè)椎動(dòng)脈的造影方法有兩種。一種是在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影結(jié)束后，路途下將導(dǎo)絲頭端置入椎動(dòng)脈開(kāi)口處，緩慢回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管頭端進(jìn)入椎動(dòng)脈。另一種方法是在其他血管造影結(jié)束后，換用5F椎動(dòng)脈造影導(dǎo)管(或?qū)imon導(dǎo)管的袢去除后)，路途下將其頭端直接置入右椎動(dòng)脈開(kāi)

10、口處，導(dǎo)絲導(dǎo)引下降導(dǎo)管頭端緩慢推送至右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)。3.3.5常見(jiàn)并發(fā)癥的處理本研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%，與李碩豐等8總結(jié)41例經(jīng)橈動(dòng)脈腦血管造影的數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%相近。血管痙攣是造影檢查中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，首先需要細(xì)致術(shù)前宣教，使患者保持鎮(zhèn)靜,心情放松,術(shù)前可靜點(diǎn)鈣拮抗劑,穿刺成功后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100mg，可有效減少動(dòng)脈痙攣的發(fā)生。一旦發(fā)生動(dòng)脈痙攣,首先停止操作，讓血管減少刺激，可通過(guò)導(dǎo)管注入硝酸甘油、利多卡因或維拉帕米,等待數(shù)分鐘后多可緩解，本組14例發(fā)生，占2.71%。其次常見(jiàn)問(wèn)題是導(dǎo)管打折，防止出現(xiàn)此類問(wèn)題首先旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不要超過(guò)360度；其次，在所有回撤導(dǎo)管動(dòng)作前必須確

11、認(rèn)導(dǎo)絲在導(dǎo)管中，保持導(dǎo)管和導(dǎo)絲同步回撤。操作的熟練和動(dòng)作的輕柔可直接防止上述問(wèn)題的出現(xiàn)。本組術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要為橈動(dòng)脈閉塞，主要出現(xiàn)在操作早期；并且老年組和非老年組之間有差別，主要原因考慮老年患者基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化明顯，另外和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富、操作輕柔和患者術(shù)后手腕部活動(dòng)過(guò)少等因素也有相關(guān)。要盡量避免此類并發(fā)癥，首先，要掌握橈動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥；其次，插管前先由動(dòng)脈鞘管常規(guī)注入硝酸甘油和利多卡因，以預(yù)防血管痙攣；再次，選用長(zhǎng)鞘管、超滑導(dǎo)絲和較小直徑(5F)的造影導(dǎo)管，操作時(shí)輕柔推送，以減少對(duì)血管的刺激；最后，盡量減少導(dǎo)管交換次數(shù)，減少導(dǎo)管的操作時(shí)間。頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查說(shuō)明一

12、、 什幺是頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查？頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查是經(jīng)由腹股溝的股動(dòng)脈或其它周圍動(dòng)脈穿刺后，在放射線透視監(jiān)視下，把導(dǎo)管導(dǎo)入頸動(dòng)脈近端，再注射對(duì)比劑，并同時(shí)用快速間隔照X光，藉以攝取顱內(nèi)或頭頸部血管內(nèi)腔的影像及血流情況。當(dāng)完成頸動(dòng)脈血管造影后，可再把導(dǎo)管放入椎動(dòng)脈近端，同樣注射對(duì)比劑及照相，以得到不同區(qū)域的顱內(nèi)或頭頸部血管影像。二、 頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查的優(yōu)缺點(diǎn)：用此法所得到的血管影像分辨率高，并能觀察血流由動(dòng)脈到微血管及到靜脈的流動(dòng)情況，故能精確偵測(cè)血管的病變，包括狹窄、阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦瘤等。并能觀察動(dòng)脈阻塞后，側(cè)枝循環(huán)發(fā)展的情況。對(duì)血管性病變的診斷、治療及追蹤

13、幫助甚大。目前雖然有計(jì)算機(jī)斷層造影及磁振造影等方法可得到顱內(nèi)或頭頸部血管影像，但所得到的血管影像分辨率較低，無(wú)法觀測(cè)微細(xì)血管病變，同時(shí)也不能顯示血流動(dòng)態(tài)。所以頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血管造影檢查是顱內(nèi)或頭頸部血管病變，尤其是動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈狹窄、血管炎性病變等不可缺少的檢查。 三、 適應(yīng)癥：血管狹窄、血管阻塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、血管炎性病變、腦瘤等血管病變。四、 可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥及其機(jī)率：(一) 使用含碘對(duì)比劑可能不良作用：1.少數(shù)人在注射含碘對(duì)比劑時(shí)會(huì)發(fā)生溫?zé)岣杏X(jué)、惡心、嘔吐、頭暈、打噴嚏，通常在短時(shí)間內(nèi)會(huì)消退。2.具過(guò)敏性體質(zhì)者，可能會(huì)引起較嚴(yán)重的反應(yīng)，如全身性蕁麻疹、寒顫、呼吸困

14、難等癥狀。3.具特異體質(zhì)者，可能發(fā)生極罕見(jiàn)喉頭水腫、哮喘、血壓降低、心肺衰竭、休克及猝死。4.所有不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3.1%至12.7%，而嚴(yán)重的全身性反應(yīng)發(fā)生率約為0.04%至0.2%，死亡率約為十萬(wàn)分一。5.受檢者有下列情形時(shí)比較容易發(fā)生嚴(yán)重對(duì)比劑反應(yīng)：曾注射對(duì)比劑引起不良反應(yīng)者、腎功能不良、過(guò)敏性哮喘病、多發(fā)性骨髓瘤、其它過(guò)敏癥病史、未經(jīng)控制的甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、嚴(yán)重呼吸功能不全（肺水腫、哮喘）、嚴(yán)重心臟血管疾?。ǔ溲孕呐K??；嚴(yán)重或不穩(wěn)定性心律不齊）、年齡大于七十歲者。因此這些病患務(wù)必在受檢查時(shí)，與本科醫(yī)師研商后再填同意書(shū)。(二) 神經(jīng)癥狀方面的并發(fā)癥：暫時(shí)性單側(cè)無(wú)力、永久性

15、單側(cè)無(wú)力、視野缺損、失語(yǔ)癥、記憶缺失、大腦皮質(zhì)受損引起失明等。1.術(shù)后24-72 小時(shí)內(nèi)的發(fā)生率約 0.5-4%。2.永久性神經(jīng)癥狀約 0.1-0.5%。(三) 血管造影當(dāng)時(shí)發(fā)生血管瘤破裂的發(fā)生率約 3%（僅發(fā)生于疑似顱內(nèi)血管瘤出血病患）。(四) 非神經(jīng)方面的并發(fā)癥：1.穿刺部位血腫的發(fā)生率約 6.9-10.7%。2.股動(dòng)脈假性血管瘤的發(fā)生率約 0.05-0.55%。3.其它如心肌梗塞、心臟麻痹、心絞痛的發(fā)生率少于1-2%。五、 有下列情況者，發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率增加：(一) 原先有腦血管意外病變者。(二) 血管造影檢查顯示顱內(nèi)血管有50-70%狹窄者。(三) 年齡大于70歲者。(四) 因病情需要

16、注射較大量造影劑者。(五) 高血壓患者及腎功能不全者。(六) 蜘蛛膜下腔出血者。4適應(yīng)證血管造影適用于：1.原發(fā)性血管性疾患（如血管閉塞性疾患、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺等）。2.小血管腫瘤的診斷和部位的確定（例如甲狀旁腺瘤、胰細(xì)胞腺瘤等）。3.手術(shù)前對(duì)有關(guān)血管的解剖位置的確定與判斷（例如血管再造術(shù)、局部腫瘤摘除術(shù)、臟器移植術(shù)）等。4.與外科手術(shù)有關(guān)的疾病，尤其是血管性合并癥的診斷和治療。5.經(jīng)皮式血管介入性診斷與治療技術(shù)的施行（例如血管修復(fù)術(shù)、栓塞術(shù)、注入術(shù)等）。6.為重要心血管疾患施行先進(jìn)的介入性檢查與治療（例如血管超聲波、冠狀動(dòng)脈內(nèi)鏡、冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒超聲、經(jīng)皮式冠脈腔內(nèi)成形術(shù)及其支架

17、的放置）等。返回5禁忌證1.絕對(duì)禁忌證 有多臟器功能異常且處于臨床不穩(wěn)定狀態(tài)者。2.相對(duì)禁忌證（1）近期患有心肌梗死、嚴(yán)重性心律失常、嚴(yán)重性血清電解質(zhì)紊亂等。（2）以前曾有過(guò)較為明顯而嚴(yán)重的造影劑過(guò)敏史。（3）有中等度以上的腎功能不全。（4）有血液凝血功能異常或由于某種原因造成的凝血功能障礙。（5）有充血性心功能不全或呼吸系嚴(yán)重性疾患導(dǎo)致在造影時(shí)不能安靜平臥者。（6）由于最近有過(guò)X線、鋇餐等造影檢查史（腹內(nèi)潴留鋇劑，不能清楚判明腹腔臟器血管造影情況者）。（7）妊娠期：放射線對(duì)胎兒有致畸作用。返回6準(zhǔn)備1.常用造影劑（1）雙（乙酰胺）-3碘苯甲酸鈉（hypaque）。（2）雙（乙酰胺）-3碘苯甲

18、酸鈉和甲基葡糖胺鹽的混合液。（3）泛影鈉和泛影葡酸胺。2.認(rèn)真審查并校對(duì)病歷與患者檢查的全部臨床資料，同時(shí)于術(shù)前讓患者將“說(shuō)明與同意書(shū)”填寫(xiě)清楚（表1AC），不要遺漏。（2）應(yīng)做下列檢查、化驗(yàn)：BUN、血肌酐（Cr）、凝血酶原時(shí)原時(shí)間（即血漿凝血凝血酶原時(shí)凝血酶原時(shí)間，PT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板等。（3）血管造影施行前8小時(shí)以內(nèi)的水分?jǐn)z取受限，內(nèi)服藥可照常（上午做造影、早餐禁食；下午施行則中餐禁食）。（4）患者于造影前1520分鐘前口服或肌注安定10mg，高齡及小兒酌減。（5）進(jìn)入造影室前必須排尿。（6）送入造影室時(shí)應(yīng)同時(shí)攜帶病歷及各種檢查資料、身份證。應(yīng)有親屬在室外陪候。返

19、回7方法7.11.動(dòng)脈造影種類及方法（1）逆行股動(dòng)脈導(dǎo)管法、Seldinger法消毒、準(zhǔn)備穿刺部位（剃毛等）、鋪洞巾。在腹股溝韌帶處觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)。股靜脈因位置較深，在皮膚表面不能看見(jiàn)，此靜脈在腹股溝韌帶下23cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51.0cm處。用經(jīng)皮穿刺針與皮膚呈40角刺入皮膚，拔出塞蓋后的活動(dòng)套管鞘，見(jiàn)有血液涌出示已在動(dòng)脈血管內(nèi)。插入導(dǎo)引鋼絲達(dá)預(yù)定造影之部位，拔出導(dǎo)引鋼絲后，插入導(dǎo)管達(dá)造影部位（即病變部位），注人造影劑后（一般每次20ml左右）立即連續(xù)攝影。7.22.股動(dòng)脈穿刺法用Seldinger針沿股動(dòng)脈走向，基本方法同上。當(dāng)感觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)（通過(guò)Seldinger針微有搏動(dòng)），繼續(xù)

20、往里推入血管內(nèi)。然后拔出內(nèi)套針，見(jiàn)有血液從外套針內(nèi)涌出。造影劑劑量與方法同前。7.33.順行性股動(dòng)脈穿刺切開(kāi)皮膚（與股動(dòng)脈穿刺部位不同），依患病部位不同而選用不同動(dòng)脈的不同部位，先進(jìn)行消毒、切開(kāi)皮膚、分離動(dòng)脈、將針穿刺于血管內(nèi)。余法同前。7.44.左腋窩動(dòng)脈穿刺法或用左腋窩動(dòng)脈，或用鎖骨下動(dòng)脈到達(dá)病患部位后進(jìn)行造影，或取出血栓等。造影方法同前。7.55.頭顱動(dòng)脈造影患者仰臥，頭過(guò)伸，鋪消毒洞巾，于胸鎖關(guān)節(jié)上45cm處（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣），頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處進(jìn)針刺入血管內(nèi)。施術(shù)者感覺(jué)到針進(jìn)入動(dòng)脈后見(jiàn)有針頭隨動(dòng)脈而搏動(dòng)，此時(shí)拔出針芯立即見(jiàn)有血液涌出，然后換成鈍頭針芯插入針芯，并隨即將穿刺針往前推動(dòng)1

21、.52.0cm。重新端正頭位囑患者屏氣勿動(dòng)，并立即用裝好造影劑的注射器從穿刺內(nèi)快速推入810ml造影劑（兒童酌減），速度每秒5ml，當(dāng)造影劑注入1/2時(shí)攝片。7.66.內(nèi)臟動(dòng)脈造影主要指腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影。造影方法同前述動(dòng)脈造影法。即用Seldinger法插管法，在第12胸椎體處將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使尖端指向腹前方，然后緩緩地向下移動(dòng)，導(dǎo)管頂端如掛釘樣套住，此時(shí)若有抵抗感示導(dǎo)管已進(jìn)入了腸系膜上動(dòng)脈。用5ml造影劑通過(guò)導(dǎo)管快速注入，若血管充盈呈“八”字形（左側(cè)脾動(dòng)脈較粗，右側(cè)為肝動(dòng)脈）時(shí)，則表示導(dǎo)管已進(jìn)入腹腔動(dòng)脈；當(dāng)血管充盈呈多支扇形分散狀時(shí)，表明導(dǎo)管在腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)。注意：靜脈穿刺成功后流出的血

22、液多呈黑色血液、速度較慢；而動(dòng)脈內(nèi)血液流出則呈鮮紅色，速度較急、涌出。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，靜脈穿刺時(shí)，一般壓迫1015分鐘；若用動(dòng)脈穿刺法時(shí)結(jié)束后應(yīng)壓迫2030分鐘左右。7.77.術(shù)后管理（1）動(dòng)脈穿刺后的壓迫方法患者合作很重要導(dǎo)管拔去后約有20ml血液逆行進(jìn)入血管內(nèi)。Pigtail導(dǎo)管拔去前應(yīng)先插入導(dǎo)引絲。壓迫血管時(shí)（拔出導(dǎo)管后）應(yīng)戴手套。同時(shí)應(yīng)墊海綿或紗布，不應(yīng)發(fā)現(xiàn)有血跡。壓迫方法：用中指壓迫穿刺部位，食指壓迫穿刺部位的上部，無(wú)名指壓迫其下部，即三指并攏壓迫法。壓迫血管時(shí)的壓力大小掌握，以該處搏動(dòng)不消失，末梢搏動(dòng)確實(shí)能觸到。壓迫血管時(shí)應(yīng)注意 確實(shí)有效地壓迫15分鐘，接著慢慢地減輕壓力，再壓迫5分

23、鐘，然后停止。不要一下子停止，防止出血。一旦發(fā)現(xiàn)有再出血，應(yīng)反復(fù)壓迫20分鐘。壓迫結(jié)束時(shí)全部末梢搏動(dòng)應(yīng)觸及，并與術(shù)前搏動(dòng)相比較。（2）下肢呈伸展?fàn)顟B(tài)應(yīng)在床上安靜8小時(shí)，頭的位置稍抬高。檢查穿刺部位有無(wú)出血：頭4小時(shí)應(yīng)每15分鐘檢查一次，后4小時(shí)應(yīng)每30分鐘檢查一次，以后每4小時(shí)查看一次，有無(wú)出血，有無(wú)血腫。（3）最初4小時(shí)每30分鐘1次，后4小時(shí)每1小時(shí)1次測(cè)血壓和脈搏。（4）5%糖水生理鹽水各500ml以每小時(shí)250ml速度靜脈滴入，此后以150ml/h速度再補(bǔ)入各500ml，靜滴時(shí)注意患者心肺腎功能。（5）術(shù)后應(yīng)囑多喝水、排尿量應(yīng)600ml。若排尿有困難，應(yīng)插導(dǎo)尿管。（6）第二日可恢復(fù)術(shù)前

24、飲食。（7）肝素使用應(yīng)在術(shù)后612小時(shí)以后再給予。（8）穿刺部位血腫或有出血（止血困難時(shí)）腹股溝部有血腫、或洗不掉的血痕硬結(jié)狀物、應(yīng)觀察其增大或減小的變化，酌情處理。穿刺部位有止血困難的出血時(shí)，應(yīng)注意脈搏的減弱或消失，四肢的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當(dāng)疑及有腹膜后血腫時(shí)，應(yīng)與外科醫(yī)師聯(lián)系。7.88.合并癥的預(yù)防（1）發(fā)生率：與患者的年齡及造影操作的熟練程度有關(guān)，如表2。（2）血栓癥通常由于導(dǎo)管，即各種因素，例如導(dǎo)管太粗（與動(dòng)脈內(nèi)腔相比）、或?qū)Ч懿牧喜?，?dǎo)管表面血漬的長(zhǎng)度（患者的50%在血管造影后導(dǎo)管表面上粘附有意義的血栓）等。血栓的發(fā)生與血管內(nèi)膜損傷的程度、血管痙攣及患者血液凝固的程度狀態(tài)有關(guān)系。（3）出

25、血在穿刺部位壓迫動(dòng)脈最重要；在大腿上部應(yīng)正確地把握穿刺部位；一般在穿刺部位的上端及下端壓迫時(shí)間短，或壓迫手法沒(méi)掌握好。通常是在皮膚穿刺部位的上方壓迫（即一指壓迫于皮膚刺入部之上端，另外二指置于穿刺部位的下端（方）；壓迫強(qiáng)度應(yīng)以不完全阻斷血流而又能觸及末梢血管搏動(dòng)為最理想）。穿刺針的刺入角度若與皮膚相平行，則易于刺傷股動(dòng)脈后壁即位于腹股溝韌帶的上方，此時(shí)血管后血腫極易形成。假性動(dòng)脈瘤：應(yīng)避開(kāi)表淺股動(dòng)脈被刺破（最常見(jiàn)的是穿刺位置太低），此時(shí)應(yīng)拔出導(dǎo)管后，按操作要求仔細(xì)進(jìn)行穿刺后加壓（較正常人加壓稍難）。栓塞癥：為預(yù)防末梢栓塞后遺癥。A.血栓一經(jīng)確定，應(yīng)立即考慮血栓取出術(shù)。B.若疑有血栓發(fā)生的臨床癥

26、狀，且癥狀有進(jìn)行性加重，則應(yīng)選擇血栓溶解術(shù)。返回8注意事項(xiàng)1.以下幾點(diǎn)主治醫(yī)師應(yīng)注意：（1）肝素使用中的患者：APTT應(yīng)保持在正常值范圍（與正常值對(duì)照之比為1.21.5）此時(shí)若行動(dòng)脈穿刺應(yīng)于穿刺前4小時(shí)中止肝素滴入。同時(shí)，在導(dǎo)管拔出后局部血管壓迫612小時(shí)后再繼續(xù)使用肝素。（2）雙香豆素類抗凝固劑使用的患者：若有可能應(yīng)在動(dòng)脈穿刺前數(shù)日即應(yīng)中止此類藥物，若PT延長(zhǎng)的患者應(yīng)予新鮮凍干血漿（FFP），或維生素K2550mg于穿刺前4小時(shí)肌注（使PT15秒）。（3）使用抗血小板制劑患者：行股動(dòng)脈或腋窩動(dòng)脈穿刺者應(yīng)使血小板數(shù)75000/mm3。（4）胰島素依賴性糖尿病患者：早晨胰島素量應(yīng)減半，檢查當(dāng)日量

27、與平素使用量相同，食物經(jīng)口進(jìn)入，下午胰島素量的確定應(yīng)在檢查完畢返回病房后，依血糖（或尿糖）檢查結(jié)果來(lái)重新制定；當(dāng)術(shù)中發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，必須用魚(yú)精蛋白中和之；對(duì)糖尿病患者，不管有無(wú)腎臟疾患，只要有引起急性腎小管壞死的危險(xiǎn)時(shí)，至少應(yīng)補(bǔ)足液體。（5）利多卡因過(guò)敏者（局部麻醉）：主要注意下列各點(diǎn)：局部浸潤(rùn)利多卡因過(guò)敏試驗(yàn)陰性者，可于動(dòng)脈穿刺時(shí)用局部浸潤(rùn)法，或用下法：鹽酸普魯卡因皮試陰性者，可用局部麻醉法，或：混入生理鹽水內(nèi)浸潤(rùn)麻醉。2.給藥時(shí)的注意點(diǎn)（1）重癥冠狀動(dòng)脈疾患或者腦血管疾患者，若血壓偏低，應(yīng)避免給予減少心輸出量的藥物。（2）防止痙攣發(fā)作：避免使用痙攣閾值下降的藥物（例如嘜啶meperidine等）。（3）肝細(xì)胞損害：避免用例如巴比妥類制劑、防止肝細(xì)胞損害。（4）嗜鉻細(xì)胞瘤：血壓不穩(wěn)定者應(yīng)服用受體阻滯劑等。（5）多發(fā)性骨髓瘤與糖尿病性腎性腎病 為防止急性腎小管壞死，必須補(bǔ)足液體。（6）鐮刀狀紅細(xì)胞性貧血和真性紅細(xì)胞增多癥：由于血管造影可導(dǎo)致血栓合并癥，應(yīng)慎重。椎