醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目評(píng)估

1、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目評(píng)估申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位： 主管部門(mén)： 申請(qǐng)項(xiàng)目： 申請(qǐng)日期： 北京醫(yī)學(xué)會(huì)二七年元月填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄。二、 申請(qǐng)書(shū)各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。經(jīng)審查，若填寫(xiě)內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。所有填寫(xiě)入表格的技術(shù)人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)注冊(cè)的在編或正式聘用人員。三、 第9頁(yè)，（四）綜合技術(shù)情況填寫(xiě)本項(xiàng)目開(kāi)展水平狀況及相關(guān)技術(shù)開(kāi)展情況?！俺晒β省备鶕?jù)不同項(xiàng)目的技術(shù)準(zhǔn)入要求填寫(xiě)，如：ICU病房搶救成功率每年80%。四、 本申請(qǐng)書(shū)一式5份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)(含附加資料)

2、，每項(xiàng)每份裝一文件袋，并將首頁(yè)復(fù)印后粘貼在文件袋上。首頁(yè)需加蓋單位公章。區(qū)衛(wèi)生局屬醫(yī)院需簽署“主管部門(mén)意見(jiàn)”并蓋章。五、電子版一份。六、本申請(qǐng)書(shū)應(yīng)附如下資料：1 可行性分析報(bào)告（具體要求：本項(xiàng)目的技術(shù)含量、科學(xué)性、安全性、可操作性、臨床療效指標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)；病例數(shù)；與原有技術(shù)比較的優(yōu)劣勢(shì)；有無(wú)臨床推廣應(yīng)用價(jià)值？并加蓋單位公章）2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）加蓋單位公章。3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專(zhuān)業(yè)、職務(wù)、職稱(chēng)等情況）5 與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械鑒定許可證書(shū)、注冊(cè)登記表/生產(chǎn)企業(yè)許可

3、證、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并加蓋單位公章。6 專(zhuān)項(xiàng)管理制度，手術(shù)、治療的知情同意書(shū)。一、單位基本情況名稱(chēng)性質(zhì)綜合性醫(yī)院（ ）、專(zhuān)科醫(yī)院（ ）其它： 三級(jí)甲等（ ）、三級(jí)乙等（ ）、二級(jí)甲等（ ）、其它：?jiǎn)挝坏刂粪]政編碼聯(lián)系電話(huà)傳 真醫(yī)務(wù)（科教）科負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)總占地面積 平方米床位數(shù) 張?jiān)诰幦藛T 人設(shè)置科室（寫(xiě)名稱(chēng)）二、 申請(qǐng)項(xiàng)目所在專(zhuān)科情況（一）人員情況 1、總體人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)合計(jì)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士、研究生學(xué)士、本科專(zhuān)科及其他主要人員情況姓名

4、性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱(chēng)專(zhuān) 業(yè)從事本專(zhuān)業(yè)時(shí)間2、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職，兼職聯(lián)系電話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作（含本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：3、項(xiàng)目主要人員（1）姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職，兼職聯(lián)系電話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作（含本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：3、項(xiàng)目主要人員（2）姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職，兼職聯(lián)系電話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)

5、業(yè)工作（含本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：3、項(xiàng)目主要人員（3）姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱(chēng)職務(wù)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專(zhuān)職，兼職聯(lián)系電話(huà)何時(shí)何地開(kāi)始從事本項(xiàng)目的專(zhuān)業(yè)工作（含本項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、進(jìn)修的時(shí)間、地點(diǎn)，主刀例數(shù)，參與例數(shù)）：專(zhuān)業(yè)工作簡(jiǎn)述（含主要科技成就）：4、項(xiàng)目所在科室的專(zhuān)用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)（一）場(chǎng)所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場(chǎng)所情況（包括專(zhuān)用實(shí)驗(yàn)室等）名稱(chēng) ； 平方米。名稱(chēng) ； 平方米。名稱(chēng) ； 平方米。名稱(chēng) ； 平方米?？偯娣e 平方米（二）專(zhuān)用設(shè)備情況名 稱(chēng)型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái) 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備（三）可開(kāi)展的檢查項(xiàng)目（四）綜

6、合技術(shù)情況已開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展時(shí)間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）三、相關(guān)輔助設(shè)施情況（一）手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi) 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（二）室工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（三）實(shí)驗(yàn)檢查科工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi) 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（四）影像檢查科名稱(chēng)工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi) 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室名稱(chēng)工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi) 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)（五）其它相關(guān)主要科室名稱(chēng)工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi) 設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)從事專(zhuān)業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)11醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)