南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

1、京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)一、 醫(yī)?；菊?、 如何參保職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會(huì)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理南京市民卡（以下簡稱市民卡），按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)上一年度本市社會(huì)平均工資測(cè)算后確定，并向社會(huì)公布。用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員，以新建勞動(dòng)關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2、 如

2、何繳費(fèi)用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費(fèi)。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月在工資中代為扣繳。3、 個(gè)人帳戶如何建立與使用劃入個(gè)人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入（含個(gè)人繳納的2%）；36周歲至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入（含個(gè)人繳納的2%）；46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入（含個(gè)人繳納的2%）；退休（職）人員按本人上月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為70元/月（含應(yīng)由個(gè)人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同），滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為100元/月，8

3、0周歲及以上退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。個(gè)人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個(gè)人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。個(gè)人賬戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員（含退休、退職人員）個(gè)人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參

4、保單位按月統(tǒng)一代扣代繳；靈活就業(yè)人員由個(gè)人按月繳納；退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣繳或由單位申請(qǐng)代扣代繳。5、 什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi)；最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元；大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。6、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥有哪些規(guī)定目前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥執(zhí)行江蘇省

5、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）（以下簡稱藥品目錄）和南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。藥品目錄中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”。“甲類目錄”的藥品主要是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤?，主要是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價(jià)格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價(jià)格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。根據(jù)藥品目錄對(duì)藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥

6、店的用藥等級(jí)。參保人員使用藥品目錄中的西藥與中成藥（含民族藥）所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量；中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當(dāng)延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢

7、性疾病15日量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時(shí)，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%（含30%）以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用（急癥搶救除外）；凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。參保人員到定點(diǎn)零售藥店購買藥品目錄中的非處方藥，可持市民卡直接購買；購買藥品目錄中的處方藥，須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。7、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些規(guī)定參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余

8、部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，費(fèi)用全部由個(gè)人自理。參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付；限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%（含40%）以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意（精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意），并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。8、 哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)

9、用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付 （1）未納入江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格和江蘇省特殊醫(yī)用材料價(jià)格管理辦法范圍的，或未經(jīng)省、市物價(jià)主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級(jí)、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。 （2）國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。 （3）自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。 （4）分級(jí)管理范圍外的診療項(xiàng)目。 （5）定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。9、床位費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)如何支付床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日35元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)

10、籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，只支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，超出部分由參保人員自付。10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付 （1）服務(wù)項(xiàng)目：掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。 （2）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)（含營養(yǎng)費(fèi)、藥膳）；文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi)；其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用（按省物價(jià)局等部門現(xiàn)

11、行規(guī)定執(zhí)行）。11、不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用 （1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的； （2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的； （3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的； （4）在境外就醫(yī)的。二、如何辦理門慢門特門精準(zhǔn)入手續(xù)12、如何辦理門診慢性病準(zhǔn)入手續(xù) （1）領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類42個(gè)慢性病種的參保人員，向用人單位(靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所)提出申請(qǐng)，或在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。 （2）認(rèn)定：患者持市民卡及近一年來的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（其中：高血壓期、期，糖尿病1型、2型可以到二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，活動(dòng)性肺結(jié)核可在?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）相關(guān)科

12、室，由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。患有兩種或兩種以上慢性病的，需分別進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。長期駐外及異地安置的人員，可在當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（居住在縣級(jí)、鄉(xiāng)村的參保人員可到當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院）進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。 （3）送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者本人（家屬）帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的門診慢性病準(zhǔn)入申請(qǐng)表、市民卡到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。送件同時(shí)附下列材料之一：審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）出具的疾病診斷證明書原件；相關(guān)病種的病理報(bào)告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件；近一年來的相關(guān)病種門診病歷、檢查報(bào)告單原件等。表1 門診慢性病病種一覽表第類(1)高血壓期、高血壓期；(2)心絞痛、心肌

13、梗塞；(3)風(fēng)濕性心臟??；(4)擴(kuò)張性心肌??；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期；(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥；(8)癲癇；(9)慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心??；(10)支氣管哮喘；(11)活動(dòng)性肺結(jié)核；(12)淋巴結(jié)核；(13)骨結(jié)核；(14)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(15)強(qiáng)直性脊柱炎；(16)硬皮病/系統(tǒng)性硬化癥；(17)白塞氏??；(18)多發(fā)性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多發(fā)性肌炎/皮肌炎；(21)干燥綜合癥；(22)銀屑??；(23)系統(tǒng)性血管炎；(24)血友?。?25)真性紅細(xì)胞增多癥；(26)原發(fā)性血小板增多癥；(2

14、7)原發(fā)性血小板減少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性貧血；(29)骨髓異常增生綜合癥；(30)慢性萎縮性胃炎；(31)慢性潰瘍性結(jié)腸炎；(32)克羅恩??；(33)重癥肌無力第類(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代償；(37)慢性腎炎、慢性腎功能不全（非透析治療）第類(38)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(39)慢性再生障礙性貧血；(40)顱內(nèi)良性腫瘤；(41)骨髓纖維化；(42)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的選擇與變更 （1）定點(diǎn)選擇：門診慢性病人員在市醫(yī)保中心辦理病種準(zhǔn)入時(shí)，可選擇有門診慢性病服務(wù)范圍的三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（分別是：社區(qū)、非社區(qū)和中醫(yī)院）和一

15、家零售藥店作為本人門慢就診或購藥的定點(diǎn)服務(wù)單位。辦理了下列病種準(zhǔn)入的人員，因下列病種就診可直接到下表所列病種對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需選擇定點(diǎn)。病種醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6)腦梗塞后遺癥期、腦出血后遺癥期、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期南京市腦科醫(yī)院(7)帕金森氏病、帕金森氏綜合癥(8)癲癇(11)活動(dòng)性肺結(jié)核南京市胸科醫(yī)院(12)淋巴結(jié)核南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(13)骨結(jié)核(22)銀屑病中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病院(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎解放軍八一醫(yī)院南京市第二醫(yī)院(35)慢性丙型肝炎(36)肝硬化失代償(31)慢性潰瘍性結(jié)腸炎南京丁義山肛腸?？漆t(yī)院 （2）定點(diǎn)變更：門診慢性病人員在市醫(yī)保中心辦理病種準(zhǔn)入后，需

16、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的，直接持市民卡到南京市任一家三級(jí)以下具有門慢服務(wù)范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)辦理定點(diǎn)變更，定點(diǎn)變更一個(gè)月后，原則上方可進(jìn)行第二次變更。市醫(yī)保中心原則上不受理門診慢性病人員的定點(diǎn)變更。13、如何辦理門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入手續(xù)參保人員申請(qǐng)門診透析治療辦理流程 （1）領(lǐng)表：需進(jìn)行維持性血液透析或腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者，到江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中的任一家醫(yī)院醫(yī)保辦或腎內(nèi)科，領(lǐng)取定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表（一式兩份）并填寫個(gè)人資料。 （2）認(rèn)定：患者持定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表、

17、市民卡及相關(guān)就診資料，請(qǐng)上述醫(yī)院指定的審核專家審核認(rèn)定，必要時(shí)做相關(guān)檢查，經(jīng)審核專家認(rèn)定簽字后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。同時(shí)，患者須在審核專家的指導(dǎo)下，選擇適宜的透析方式，在患者透析方式選擇知情同意書上簽字確認(rèn)。 （3）送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者及家屬帶審核確認(rèn)后的定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表和下列材料到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)： 兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報(bào)告單原件及復(fù)印件；門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件；患者近期一寸免冠照片一張；患者透析方式選擇知情同意書。凡辦理了門診透析治療的人員，慢性腎炎和腎功能不全“門慢”待遇自動(dòng)終止。參保人員申請(qǐng)器官移植術(shù)后門診抗排異治療辦理流程：

18、（1）領(lǐng)表：接受人體器官移植手術(shù)后，需門診抗排異治療的參保人員，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)領(lǐng)取參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。 （2）認(rèn)定：患者持參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表、市民卡及相關(guān)就診資料，到原移植手術(shù)醫(yī)院請(qǐng)專科主任醫(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 在外地醫(yī)院做移植手術(shù)的，可持本表、市民卡及移植手術(shù)記錄和出院小結(jié)等相關(guān)就診資料到江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院請(qǐng)?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 （3）送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者及家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的參保人員器官移植

19、術(shù)后門診抗排異治療申請(qǐng)表和下列材料到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：患者近期一寸免冠照片一張；移植手術(shù)醫(yī)院的出院小結(jié)原件及復(fù)印件。造血干細(xì)胞異體移植門診抗排異治療辦理流程參照器官移植。參保人員申領(lǐng)惡性腫瘤門診治療辦理流程： （1）領(lǐng)表：患有惡性腫瘤的人員，在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)領(lǐng)取參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。 （2）認(rèn)定：患者持參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表、市民卡及相關(guān)就診資料，到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院請(qǐng)?？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 （3）送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者及家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的參保人員惡性腫瘤門診治療申請(qǐng)表、患者近期一寸免冠照片

20、一張和下列材料之一，到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：確診為惡性腫瘤的病理報(bào)告原件及復(fù)印件；確診為惡性腫瘤的出院小結(jié)原件及復(fù)印件；無法做病理的患者，提供診斷為惡性腫瘤的其他相關(guān)檢查報(bào)告原件及復(fù)印件和疾病診斷證明書原件。惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療辦理流程： （1）門診放療和日間化療：患者持市民卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)院就診門診病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)生填表申請(qǐng)治療方案科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時(shí)間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)享受“門診放療和日間化療”待遇。 （2）門診針對(duì)性藥物治療：患者持市民卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷在定點(diǎn)醫(yī)院就診門診病情評(píng)估經(jīng)治醫(yī)生填

21、表申請(qǐng)治療方案科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)（錄入治療起止時(shí)間）患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)使用針對(duì)性藥品費(fèi)用，享受“門診針對(duì)性藥物治療”待遇，其他醫(yī)療費(fèi)用享受“門診輔助治療”待遇。惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療注意事項(xiàng) （1）惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”（指“門診放療和日間化療”或 “門診針對(duì)性藥物治療”）均在指定醫(yī)院申請(qǐng)，不在市醫(yī)保中心辦理。在門診采取“門診輔助治療“，直接到本人定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)院就診。 （2）采取“門診專項(xiàng)治療”的患者，必須遵照以下幾點(diǎn)：一定要在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇一家有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)后，才可發(fā)生費(fèi)用；一定要在指定醫(yī)院的腫

22、瘤治療相關(guān)科室就診，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)相對(duì)固定；在其他兩家定點(diǎn)醫(yī)院就診或定點(diǎn)藥店購藥，享受“門診輔助治療”待遇?！伴T診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院必須在患者定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇，若定點(diǎn)的三家醫(yī)院均無惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的，必須到市醫(yī)保中心辦理定點(diǎn)醫(yī)院的變更手續(xù)，將有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點(diǎn)醫(yī)院后，再到該院辦理“門診專項(xiàng)治療”的登記手續(xù)。本人定點(diǎn)醫(yī)院和“門診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院一經(jīng)選定，原則上不得變更。詳見惡性腫瘤門診治療就診須知14、如何辦理門診精神病準(zhǔn)入手續(xù) （1）領(lǐng)表：患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的參保人

23、員，向用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）提出申請(qǐng)，或在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市江北人民醫(yī)院直接領(lǐng)取精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表（一式兩份），并填寫個(gè)人資料。 （2）認(rèn)定：患者持精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表及近一年來的病歷、檢查報(bào)告單或出院小結(jié)等，到南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院或南京市江北人民醫(yī)院由專科主任醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。 （3）送件：用人單位（或區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)所）經(jīng)辦人或患者家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的精神病患者門診醫(yī)療申請(qǐng)表，到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。三、就醫(yī)、購藥需知15、如何就醫(yī)、購藥 （1）參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，

24、門診須告知醫(yī)院就診類別（如：門診慢性病、門特），對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?（2）參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥，須出示本人市民卡，告知就診類別（如：門診慢性病、門特），按有關(guān)政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時(shí)，須出示參保人員及代購人的身份證，并由藥店登記備案。四、主要待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算16、門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診統(tǒng)籌發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表2。表2、門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表人員類別在職職工退

25、休（職）人員建國前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1200元1000元200元補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%75%100%其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%65%95%最高支付限額200030004000 門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診；?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受

26、門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。附16家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。門診統(tǒng)籌統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單以下醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后就診方可享受門診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受此限制。序號(hào)編碼醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單機(jī)構(gòu)等級(jí)1H0001江蘇省人民醫(yī)院三2H0002南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院及東院三3H0003南京市鼓樓醫(yī)院及北院三4H0004南京市第一醫(yī)院及南院三5H0005東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院及北院三6H0006南京軍區(qū)南京總醫(yī)院三7H0007中國人民解放軍第八一醫(yī)院三8H0009中國人民解放軍第四五四醫(yī)院三9H0042江蘇省中醫(yī)院三10H0043江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院三11H0044江蘇省第二中醫(yī)

27、院三12H0045南京市中醫(yī)院三13H0008第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院南京分院三14H0010江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院三15H0369南京同仁醫(yī)院參照三級(jí)16H0382南京明基醫(yī)院參照三級(jí)17、門診慢性病待遇及費(fèi)用結(jié)算門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，須出具市民卡并詳細(xì)告知掛號(hào)、診治、收費(fèi)人員自己診治的慢性病病種（注意必須掛門慢號(hào)）。發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由市醫(yī)保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。

28、待遇標(biāo)準(zhǔn)見表3。表3門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表在職職工退休（職）人員70歲以上退休人員建國前老工人起付標(biāo)準(zhǔn)1000元800元600元無補(bǔ)助比例社區(qū)醫(yī)院：70%非社區(qū)醫(yī)院：60%社區(qū)醫(yī)院：85%非社區(qū)醫(yī)院：75%社區(qū)醫(yī)院：95%非社區(qū)醫(yī)院：85%社區(qū)醫(yī)院：100%非社區(qū)醫(yī)院：95%補(bǔ)助限額（人/年）類2000元3000元3500元4000元類4000元5000元5500元6000元類10000元10000元10000元10000元同時(shí)患有兩種及兩種（以序號(hào)病種為準(zhǔn)）以上慢性病，在原最高補(bǔ)助限額基礎(chǔ)上增加2000元。18、慢性丙型肝炎門診干擾素治療限額補(bǔ)助規(guī)定 慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾

29、素（含普通和長效）的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。患者在干擾素治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍。患者住院期間不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。丙肝門診干擾素治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。19、門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算 門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時(shí)，須出具市民卡和門診特定項(xiàng)目人員專用病歷。發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門

30、特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算；乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。血液透析個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見表4；器官移植術(shù)后門診抗排斥治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見表5-1、表5-2；惡性腫瘤門診治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見表6。表4 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇 個(gè)人自付比例 項(xiàng)目名稱 補(bǔ)助限額 在職 退休（職） 70歲以上 退休（職） 建國前參加革命工作的老工人 透析費(fèi)用 6.3萬元/年 8% 5% 4% 無 輔助檢查用藥費(fèi)用 1.2萬元/年 10% 7% 5% 無 備注 1、最高支付限額：透析費(fèi)用指透析醫(yī)療費(fèi)限額；輔助治療費(fèi)用指醫(yī)

31、?；鹬Ц断揞~。 2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員，不再同時(shí)享受慢性腎炎和慢性腎功能不全（非透析治療）的門診慢性病限額補(bǔ)助待遇。 3、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。 表5-1 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇 個(gè)人自付比例 項(xiàng)目名稱 時(shí)間 醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~ 在職人員 退休（職）人員 70歲以上退休（職）人員 建國前 老工人 抗排異藥物治療 移植手術(shù)當(dāng)年 8萬元 8% 5% 4% 無 移植手術(shù)后第一年 8萬元 8% 5% 4% 無 移植手術(shù)后第二年 7.5萬元 8% 5% 4% 無 移植手術(shù)后第三年 7萬元 8%

32、5% 4% 無 移植手術(shù)后第四年及以后 6.5萬元/年 8% 5% 4% 無 輔助檢查和用藥 移植手術(shù)當(dāng)年 1萬元 10% 7% 5% 無 移植手術(shù)后第一年 1萬元 10% 7% 5% 無 移植手術(shù)后第二年 8000元 10% 7% 5% 無 移植手術(shù)后第三年 6000元 10% 7% 5% 無 移植手術(shù)后第四年及以后 4000元/年 10% 7% 5% 無 備注 1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。 2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。 表5-2 造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇 個(gè)人

33、自付比例 項(xiàng)目名稱 時(shí)間 醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~ 在職人員 退休（職）人員 70歲以上退休（職）人員 建國前 老工人 抗排異藥物治療 移植手術(shù)當(dāng)年 8萬元 8% 5% 4% 無 移植術(shù)后第一年 8萬元 8% 5% 4% 無 輔助檢查和用藥 移植手術(shù)當(dāng)年 1萬元 10% 7% 5% 無 移植術(shù)后第一年 1萬元 10% 7% 5% 無 備注 1、造血干細(xì)胞（異體）移植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止，仍需繼續(xù)治療的，需經(jīng)指定醫(yī)院評(píng)估，再到市醫(yī)保中心辦理審核登記手續(xù)后，醫(yī)?；饏⒄掌鞴僖浦残g(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。 2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)

34、定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。 表6 惡性腫瘤門診治療待遇表相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇 個(gè)人分擔(dān)比例 項(xiàng)目名稱 確診后時(shí)間 醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~ 在職 退休（職） 70歲以上 退休（職） 建國前參加革命工作的老工人 門診放化療 （在指定醫(yī)院申請(qǐng)） 每年 15萬元 8% 5% 4% 無 針對(duì)性藥物治療 （在指定醫(yī)院申請(qǐng)） 每年 10萬元 8% 5% 4% 無 輔助檢查和用藥（定點(diǎn)醫(yī)院直接就診，無需再申請(qǐng)） 病理確診當(dāng)年 2萬元 10% 7% 5% 無 確診后第1-3年 2萬元/年 10% 7% 5% 無 確診后第4-5年 1萬元/年 10% 7% 5% 無 確診后第6年及以后 4000元/年 10% 7% 5%

35、無 備注 有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后，再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。 20、精神疾病門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算 門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具市民卡，并掛“醫(yī)保精神病?？啤碧?hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)（包括檢查和用藥費(fèi)用）無需個(gè)人支付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。 七種精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員，門診精神病按每月1

36、40元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個(gè)人。21、家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算 參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。 參保人員自設(shè)立家庭病床之日起，每90天為一個(gè)結(jié)算周期。設(shè)床患者在每個(gè)結(jié)算周期內(nèi)由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用材料需個(gè)人按比例自付的費(fèi)用，其余符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?5%，個(gè)人自付5%，醫(yī)保基金支付最高限額1500元。屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與其結(jié)算

37、；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見表7。表7、家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助比例補(bǔ)助限額300元95%1500元備注：1、上述為家庭病床患者一個(gè)結(jié)算周期的負(fù)擔(dān)比例，家庭病床一個(gè)結(jié)算周期為90天；2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)免予支付；3、支付限額以上費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。22、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算 參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，先由個(gè)人自付

38、，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)見表8。表8、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額以下在職退休（職）一級(jí)300元3%2%二級(jí)500元5%3%三級(jí)900元10%7%備注1、一個(gè)自然年度內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；第三次及以上住院的，免除起付標(biāo)準(zhǔn)。2、建國前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的10%。 例：某退休參保人員今年首次住三級(jí)醫(yī)院，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元（是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用）。該參保人按醫(yī)保政策

39、個(gè)人負(fù)擔(dān)多少？ 住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個(gè)人自理（自付）部分為950元需個(gè)人全部負(fù)擔(dān)； 基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用住院總費(fèi)用為16000950=15050元，個(gè)人需分擔(dān)：首次住院三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)900元；起付標(biāo)準(zhǔn)至15050元個(gè)人分擔(dān)為（15050900）7%=990.5元。綜上，該參保人員此次住院個(gè)人負(fù)擔(dān)為950+900+990.5=2840.5元。五、如何享受大病醫(yī)療救助待遇23、大病醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn) 大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)

40、籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。 凡符合職工醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補(bǔ)助55%，補(bǔ)助金額最高不超過6萬元/人年。對(duì)于80周歲以上的退休（職）人員，個(gè)人支付金額在2萬元以上部分，由大病醫(yī)療救助基金補(bǔ)助60%，補(bǔ)助金額最高不超過7萬元。六、如何辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)和長期駐外手續(xù)24、轉(zhuǎn)外就診人員如何辦理備案手續(xù) 參保人員確因治療需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會(huì)診并填寫南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（或“醫(yī)保辦”）審核蓋章后，

41、報(bào)送市醫(yī)保中心備案。符合轉(zhuǎn)外備案條件的，發(fā)給備案回執(zhí)，發(fā)生的費(fèi)用作零星報(bào)銷處理a。25、長期駐外人員如何辦理登記備案手續(xù) 長期駐外人員是指駐外工作學(xué)習(xí)六個(gè)月以上的在職職工以及長期居?。ǘň樱┰谕獾氐耐诵萑藛T。長期駐外人員按規(guī)定填寫南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)長駐外地人員登記表，由用人單位統(tǒng)一到市醫(yī)保中心辦理登記備案。26、長期駐外人員醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算 長期駐外的參保人員，當(dāng)年個(gè)人賬戶余額于次年初一次性返還給單位（單位再轉(zhuǎn)付個(gè)人）或個(gè)人；如患有門診特定項(xiàng)目、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診精神病的參保人員，須辦理相關(guān)的登記和準(zhǔn)入手續(xù)，發(fā)生的門診特定項(xiàng)目、門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診統(tǒng)籌及住院費(fèi)用，參照本市

42、同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位經(jīng)辦人到市醫(yī)保中心報(bào)銷。結(jié)算時(shí)必須持有病歷摘要、出院記錄或小結(jié)（復(fù)印件）、費(fèi)用明細(xì)清單及有關(guān)票據(jù)原件。駐外門診精神病患者每年的門診定額包干費(fèi)用，由用人單位到市醫(yī)保中心按規(guī)定辦理領(lǐng)取手續(xù)，并及時(shí)支付給參保人。七、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移或變更的辦理27、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移 調(diào)入單位已參保，醫(yī)保關(guān)系隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入新單位。調(diào)入單位未參保，醫(yī)保關(guān)系暫時(shí)中斷，個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出本統(tǒng)籌地區(qū)的，單位填報(bào)個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表，到市醫(yī)保中心辦理退賬手續(xù)；養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系中止后一個(gè)月且已開具繳費(fèi)憑證，個(gè)人賬戶余額以轉(zhuǎn)賬方式一次性退給單位或本人，收回市民卡，終止醫(yī)保關(guān)

43、系。28、參保人員在職轉(zhuǎn)為退休如何辦理確認(rèn)手續(xù) 在職人員辦理退休手續(xù)后，對(duì)不足繳費(fèi)年限的，由單位（靈活就業(yè)人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）憑退休審批表及退休花名冊(cè)，及時(shí)到市醫(yī)保中心辦理退休醫(yī)保待遇確認(rèn)，繳費(fèi)年限不足的按規(guī)定補(bǔ)足所差年限醫(yī)保費(fèi)用后，享受退休人員醫(yī)保待遇。29、參保人員去世如何辦理相關(guān)手續(xù) 養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系注銷次月，由單位（靈活就業(yè)人員由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）憑個(gè)人賬戶繼承申請(qǐng)表、死亡證明復(fù)印件，到市醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶余額繼承或退帳，并收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。30、參保人員境外定居如何辦理相關(guān)手續(xù) 單位或區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑有關(guān)證明，填報(bào)個(gè)人賬戶一次性支付申請(qǐng)表，到市醫(yī)保中心辦理個(gè)人賬戶退賬手續(xù)，

44、收回市民卡、終止醫(yī)保關(guān)系。31、參保單位分立如何辦理登記手續(xù) 單位分立是指社保代碼變更或人員轉(zhuǎn)入新成立單位。由單位提供書面材料及時(shí)到市醫(yī)保中心辦理分立后醫(yī)保登記手續(xù)。八、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)32、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額5%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要用于本企業(yè)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重職工和退休人員的醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助，不得劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，也不得另行建立個(gè)人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。九、靈活就業(yè)人員參保須知33、靈活就業(yè)人員如何辦理參保手續(xù) 靈

45、活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)： （1）未辦理市民卡的需攜帶繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復(fù)印件到上述機(jī)構(gòu)辦理市民卡，然后持市民卡辦理參保手續(xù)。 （2）已辦理市民卡的可持市民卡、繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的銀行存折或銀行卡、身份證及身份證復(fù)印件到上述機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。34、靈活就業(yè)人員參保后如何繳費(fèi) 靈活就業(yè)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)暫按每人每月130元的標(biāo)準(zhǔn)繳納（其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)120、大病醫(yī)療救助費(fèi)10元）。靈活就業(yè)參保人員必須在每月25日（含25日）之前持社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給的南京銀行梅花卡或建設(shè)銀行卡，到南京銀行或建設(shè)銀行各

46、網(wǎng)點(diǎn)同時(shí)繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助費(fèi)，逾期繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的，當(dāng)月視同欠費(fèi)，按欠費(fèi)有關(guān)規(guī)定處理。 靈活就業(yè)人員可通過向銀行索取繳費(fèi)對(duì)賬單查詢每月養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及扣費(fèi)情況。靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由協(xié)議銀行在先扣繳基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和欠費(fèi)以后，按月扣繳。靈活就業(yè)人員可到就近的街道社會(huì)保障所免費(fèi)開通社保通短信服務(wù)，每月接收繳費(fèi)提示信息。35、靈活就業(yè)參保人員中斷或未足額繳費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有何影響 靈活就業(yè)人員參保后中斷或未足額繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病醫(yī)療救助費(fèi)的，中止向個(gè)人賬戶劃撥資金，次月停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠費(fèi)的，補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，計(jì)算連續(xù)繳費(fèi)年限，并從補(bǔ)繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由個(gè)人承擔(dān)。36、靈活就業(yè)人員何種情況下按首次參保處理 靈活就業(yè)人員發(fā)生下列情