韋格納肉芽腫

1、1對(duì)韋格納肉芽腫的認(rèn)識(shí)對(duì)韋格納肉芽腫的認(rèn)識(shí)研究生：申長(zhǎng)興研究生：申長(zhǎng)興2 概述概述1. 韋格納肉芽腫病韋格納肉芽腫病(Wegeners granulomatosis，WG)是一種壞死性肉芽腫性血管炎，主要侵犯上、下呼吸是一種壞死性肉芽腫性血管炎，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性道和腎臟，通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開(kāi)始，逐漸進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥開(kāi)始，逐漸進(jìn)展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥炎癥，可伴隨復(fù)雜臨床表現(xiàn)的自身免疫疾病，具體病，可伴隨復(fù)雜臨床表現(xiàn)的自身免疫疾病，具體病因目前尚不清楚因目前尚不清楚。3 概述概述2. 1931年由

2、年由Kinger首次報(bào)道首次報(bào)道1例，例，Wegner先后先后1936年、年、1939年共報(bào)告年共報(bào)告21例，并命名為例，并命名為“韋韋格納肉芽腫格納肉芽腫”，2011年年,美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、美美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)、美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出將國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合提出將韋格納肉芽腫韋格納肉芽腫更名為更名為肉芽腫性多血管炎肉芽腫性多血管炎。4 概述概述3. 該病男性略多于女性，發(fā)病年齡在該病男性略多于女性，發(fā)病年齡在5-9l歲，歲，4050歲是本病的高發(fā)年齡。國(guó)外資料該病歲是本病的高發(fā)年齡。國(guó)外資料該病發(fā)病率發(fā)病率3-610萬(wàn)人萬(wàn)人,我我國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)國(guó)發(fā)病情況尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料。

3、資料。 5 病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)1. WG的病理改變特征為顯示的病理改變特征為顯示3種病變：壞死、肉芽腫和血種病變：壞死、肉芽腫和血管炎。管炎。2. 壞死帶在病變組織中分布不均，光鏡低倍鏡下呈地圖樣，壞死帶在病變組織中分布不均，光鏡低倍鏡下呈地圖樣，邊緣呈波狀或鋸齒狀。邊緣呈波狀或鋸齒狀。3. 肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)肺小血管壁有中性粒細(xì)胞及單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)巨細(xì)胞、多形核巨細(xì)胞肉芽腫，可破壞肺組織，形成空洞。胞、多形核巨細(xì)胞肉芽腫，可破壞肺組織，形成空洞。4. WG血管炎出現(xiàn)血管壁的損傷，典型的是累及中小動(dòng)、血管炎出現(xiàn)血管壁的損傷，典型的是累及中小動(dòng)、靜脈血管壁可出現(xiàn)的

4、纖維素樣壞死。靜脈血管壁可出現(xiàn)的纖維素樣壞死。5. 腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性壞死性腎小球腎炎。腎小球腎炎。6 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)7 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)8 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)9 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)10 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)11 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)多多形形核核巨巨細(xì)細(xì)胞胞 隱隱球球菌菌 12 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床上將臨床上將WG分為只有呼吸道受累局限性和包括腎分為只有呼吸道受累局限性和包括腎臟在內(nèi)的多系統(tǒng)受累的系統(tǒng)性。臟在內(nèi)的多系統(tǒng)受累的系統(tǒng)性。 一般癥狀：一般癥狀：可以起病緩慢，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性可以起病緩慢，也可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、

5、抑郁、納差、體質(zhì)量下發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，哮鳴、聲嘶、其中降、關(guān)節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，哮鳴、聲嘶、其中發(fā)熱最常見(jiàn)。發(fā)熱最常見(jiàn)。 臨床上將臨床上將WG最常累及的器官稱為最常累及的器官稱為ELK系統(tǒng)。系統(tǒng)。 E耳耳，鼻，喉，鼻，喉，口腔口腔K腎臟腎臟L上呼吸道上呼吸道, ,肺肺13 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭咨虾粑腊Y狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。發(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕來(lái)源于鼻竇的分泌，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和流涕來(lái)源于鼻竇的分泌

6、，并導(dǎo)致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，涎液中帶疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結(jié)痂，鼻出血，涎液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴(yán)重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導(dǎo)致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患致聽(tīng)力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。14 圖例圖例15 圖例圖例圖圖1 1，男，男，6363歲。歲。a)a)鼻竇橫斷面鼻竇橫斷面CTCT示右側(cè)上頜竇充滿軟組織影，上頜竇內(nèi)壁破壞（箭

7、頭）；示右側(cè)上頜竇充滿軟組織影，上頜竇內(nèi)壁破壞（箭頭）；b b）肺窗）肺窗CTCT示右肺上葉結(jié)節(jié)影，內(nèi)見(jiàn)空洞；示右肺上葉結(jié)節(jié)影，內(nèi)見(jiàn)空洞；c c）3 3年后鼻竇橫斷面年后鼻竇橫斷面CTCT示右側(cè)上頜竇仍充滿軟組示右側(cè)上頜竇仍充滿軟組織影，上頜竇后外壁骨質(zhì)增厚，出現(xiàn)不規(guī)則織影，上頜竇后外壁骨質(zhì)增厚，出現(xiàn)不規(guī)則“雙線征雙線征”（箭頭），上頜竇內(nèi)壁明顯破壞。（箭頭），上頜竇內(nèi)壁明顯破壞。16 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)下呼吸道癥狀：肺部受累是下呼吸道癥狀：肺部受累是WG基本特征之一，基本特征之一，約約50%的患者在起病時(shí)既有肺部表現(xiàn)，總計(jì)的患者在起病時(shí)既有肺部表現(xiàn)，總計(jì)80%以以上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部

8、病變。胸悶、氣上的患者將在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀，及肺短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見(jiàn)的癥狀，及肺內(nèi)陰影。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則內(nèi)陰影。大量肺泡性出血較少見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭?？砂l(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。 17 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)現(xiàn)蛋白尿。紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有蛋白尿。紅、白細(xì)胞及管型尿，嚴(yán)重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可導(dǎo)致腎功能衰高血壓和腎病綜合征，最終可導(dǎo)致腎功能衰竭是竭是WG的的重重要死因之一。應(yīng)警惕部分患要死因之一。應(yīng)警惕部

9、分患者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展者在起病時(shí)無(wú)腎臟病變，但隨病情進(jìn)展可可逐逐漸發(fā)展至腎小球腎炎漸發(fā)展至腎小球腎炎18 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)：其他臨床表現(xiàn)：1. 眼受累：眼受累的最高比例可至眼受累：眼受累的最高比例可至50以上，其中約以上，其中約15的患者為首的患者為首發(fā)癥狀。發(fā)癥狀。WG可累及眼的任何結(jié)構(gòu)可累及眼的任何結(jié)構(gòu)。2. 皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，其中皮膚紫癜最為常見(jiàn)。3. 神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)病變最常見(jiàn)，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性

10、的末梢神經(jīng)病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變4. 關(guān)節(jié)病變：全部病程中可有約關(guān)節(jié)病變：全部病程中可有約70的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛。節(jié)疼痛以及肌痛。5. 其他少見(jiàn)受累部位：其他少見(jiàn)受累部位：WG也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損道受累時(shí)可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)脾臟受損(包括壞死、包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成血管炎以及肉芽腫形成)。泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)(不包括腎臟不包括腎臟)，如膀胱炎、睪，如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見(jiàn)丸炎、附

11、睪炎等受累較少見(jiàn)。19 圖例圖例20 查體和肺功能查體和肺功能 查體：可有叩濁、呼吸音減低以及濕查體：可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及啰音等體征。因?yàn)橹夤軆?nèi)膜受累以及疤痕形成。疤痕形成。 肺功能：肺功能：55%以上的患者可出現(xiàn)阻塞以上的患者可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有性通氣功能障礙，另有30% 40%的患的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。功能障礙。21 血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查 正常細(xì)胞性貧血、可有白細(xì)胞升高，血沉增快，類風(fēng)正常細(xì)胞性貧血、可有白細(xì)胞升高，血沉增快，類風(fēng)濕因子濕因子+（胞漿型）（胞漿型） cANCA：抗

12、原主要是蛋白酶：抗原主要是蛋白酶-3(PR3-proteinase)，又稱，又稱PR-3抗體抗體。cANCA主要見(jiàn)于韋格納主要見(jiàn)于韋格納肉芽腫（陽(yáng)性率占肉芽腫（陽(yáng)性率占80%，且與病程、嚴(yán)重性和活動(dòng)性，且與病程、嚴(yán)重性和活動(dòng)性有關(guān)）。有關(guān)）。系系Wegener(WG)肉芽腫病的特異性抗體肉芽腫病的特異性抗體。C-ANCA對(duì)呼吸道有親合性，致上下呼吸道壞死，肉芽對(duì)呼吸道有親合性，致上下呼吸道壞死，肉芽腫形成。腫形成。 （核周型）（核周型） pANCA：抗原主要為髓過(guò)氧化物酶（：抗原主要為髓過(guò)氧化物酶（MPO），又稱，又稱MPO抗體抗體。pANCA不如不如cANCA具有診具有診斷特異性。斷特異性。

13、22 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)最佳成像工具最佳成像工具：CT更敏感，尤其是評(píng)價(jià)可能已累及更敏感，尤其是評(píng)價(jià)可能已累及氣道的病變，腎功能不全者慎用增強(qiáng)氣道的病變，腎功能不全者慎用增強(qiáng)CT，因?yàn)槌＠奂跋?，因?yàn)槌＠奂跋侣曢T，檢查應(yīng)包括聲門，多平面重建對(duì)評(píng)價(jià)氣道病變尤其聲門，檢查應(yīng)包括聲門，多平面重建對(duì)評(píng)價(jià)氣道病變尤其有用有用總體特征：總體特征：1. 最佳診斷線索：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞最佳診斷線索：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、空洞2.大氣道狹窄（多在聲門下，通常大氣道狹窄（多在聲門下，通常2-4cm，氣道壁，氣道壁軟組織環(huán)形或不對(duì)稱增厚，年齡軟組織環(huán)形或不對(duì)稱增厚，年齡5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞

14、管型4病理性肉芽腫性炎性改變病理性肉芽腫性炎性改變 動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)符合符合2條或條或2條以上時(shí)可診斷為條以上時(shí)可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和和92.0%。 37疑問(wèn)？疑問(wèn)？1有學(xué)者報(bào)道：有學(xué)者報(bào)道：WG可呈一處吸收縮小，而可呈一處吸收縮小，而另一處出現(xiàn)新病灶的游走性變化，較多學(xué)另一處出現(xiàn)新病灶的游走性變化，較多學(xué)者認(rèn)為此征像是本病的另一特征性表現(xiàn)；者認(rèn)為此征像是本病的另一特征性表現(xiàn)；38治療及預(yù)后治療及預(yù)后治療可分為治療可分為3期，即誘導(dǎo)緩

15、解、維持緩解以及控期，即誘導(dǎo)緩解、維持緩解以及控制復(fù)發(fā)制復(fù)發(fā) 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) (EBM) 顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺 (CYC) 聯(lián)聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。系統(tǒng)疾病的患者，應(yīng)作為首選治療方案。39 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加韋格納肉芽腫通過(guò)用藥尤其是糖皮質(zhì)激素加CYC聯(lián)聯(lián)合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。過(guò)去，合治療和嚴(yán)密的隨診，能誘導(dǎo)和維持長(zhǎng)期的緩解。過(guò)去，未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均生存期是未經(jīng)治療的韋格納肉芽腫平均

16、生存期是5個(gè)月，個(gè)月，82%的的患者一年內(nèi)死亡，患者一年內(nèi)死亡，90%多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部多的患者兩年內(nèi)死亡。目前大部分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。分患者在正確治療下能維持長(zhǎng)期緩解。 死因通常是呼吸死因通常是呼吸衰竭或和腎功能衰竭。衰竭或和腎功能衰竭。 40 WG馬車圖馬車圖41 病例回顧病例回顧摘要：患者男性，患者男性，62歲，反復(fù)咳嗽咳痰、間斷痰血?dú)q，反復(fù)咳嗽咳痰、間斷痰血2月，膀胱造瘺術(shù)后月，膀胱造瘺術(shù)后1月月余，發(fā)熱余，發(fā)熱3周入院。周入院。2013年年9月行胸部月行胸部CT：兩肺多發(fā)占位兩肺多發(fā)占位；2013年年9月月18日因尿頻尿急排尿困難住院行膀胱造瘺；入院后血常規(guī)：日因尿頻尿急排尿困難住院行膀胱造瘺；入院后血常規(guī)：WBC8.85*109/L，中性粒，中性粒72.2%，RBC3.72*1012/L，Hb110g/L，尿隱血，尿隱血3+，紅細(xì)胞（鏡檢），紅細(xì)胞（鏡檢）15個(gè)個(gè)/L；小探頭；小探頭EBUS右右上肺尖段（右側(cè)小隆突下）活檢：上肺尖段（右側(cè)小隆突下）活檢：肉芽組織增生伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)肉芽組織增生伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶上皮磷化。病程中，局灶上皮磷化。病程中，廣譜抗生素抗感染后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)廣譜抗生素抗感染后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2013年年10月月15日日CT