美國團體重大疾病醫(yī)療保險概況及對我國的啟示

1、美國團體重大疾病醫(yī)療保險概況及對我國的啟示    摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式和給付方式，并且從自負(fù)額、共保比例、最高受益額、保險責(zé)任范圍、除外責(zé)任和限制規(guī)定等方面考察了美國團體重大疾病醫(yī)療保險的主要特征。我國商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展比較落后，完全商業(yè)性的團體重大疾病醫(yī)療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫(yī)療保險具有借鑒意義。    關(guān)鍵詞：美國團體重大疾病醫(yī)療保險；特征；啟示    美國醫(yī)療費用保險自19世紀(jì)產(chǎn)生以來，在覆蓋程度上發(fā)生了引人矚目

2、的增長。1950年美國健康保險的應(yīng)收保費為13億美元，到1994年這一數(shù)字已經(jīng)增加到2634億美元，增長超過200倍。出現(xiàn)這種顯著增長，一個重要原因就是團體重大疾病醫(yī)療保險的發(fā)展，它設(shè)計為用來保障最嚴(yán)重和治療需要巨額費用支出的疾病或意外傷害，與那些只對    常規(guī)的疾病和意外傷害給以保障的基礎(chǔ)性住院及手術(shù)醫(yī)療保險完全不同。    一、美國團體重大疾病醫(yī)療保險的提供方式    在美國有很多種方式來提供團體重大疾病醫(yī)療保險，包括：單個雇主提供、債權(quán)人或信用機構(gòu)提供、勞工組織提供、

3、雇主聯(lián)合協(xié)會提供、行業(yè)協(xié)會提供、專業(yè)人員及其他自由職業(yè)者協(xié)會提供等。目前提供這種保險保障最顯著的方式是單個雇主提供，刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。美國聯(lián)邦收入所得稅稅法規(guī)定：雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項計劃，雇主所支出的保費將作為他的營業(yè)費用支出可以免稅。而對于雇員來說，雇主幫其繳納的這部分保費(實際是雇員的收入)也不需要納稅。一旦雇主代表其雇員及被供養(yǎng)人加入此項計劃，那么雇員、他們的配偶、19周歲以下的子女或23歲以下尚未獨立的全職上學(xué)的子女一般都可獲得團體重大疾病醫(yī)療保險保障。    二、美國團體重大疾

4、病醫(yī)療保險的主要特征    (一)保障計劃遵循“不歧視”原則    美國聯(lián)邦政府要求雇主在提供團體重大疾病醫(yī)療保險時，必須遵循“不歧視原則”，即：(1)提供給男雇員妻子的保險計劃也必須相同的提供給女雇員的丈夫；(2)有關(guān)懷孕的所有費用都必須和其他疾病和意外傷害一樣被包括在計劃中；(3)在雇主提供保險計劃下，任何被用來判斷是否是醫(yī)學(xué)合格體的最大年齡標(biāo)準(zhǔn)在此時都不適用；(4)有殘疾的雇員不能排除在此保險計劃之外，也不能對他們增加比其他雇員更多的限制條件；(5)保險計劃不能建立在額外受益或是與個體健康有關(guān)的保費上；(6)

5、雇主必須給要離職的雇員購買和他們在沒有離職時所獲保障完全相同或至少實質(zhì)上類似的18個月的保險保障。    (二)自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計下被保險人擁有自主選擇權(quán)    1.靈活的自負(fù)額選擇權(quán)。自負(fù)額是指在保險人根據(jù)保險的條件作出給付之前，被保險人先要自己承擔(dān)的一部分損失，其主要目的是限制保險人實際的最小給付額。在美國團體重大疾病醫(yī)療保險中，許多雇主會為雇員提供一個自負(fù)額的選擇權(quán)。1雇員可以自主選擇最適合自身需要的自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)，并同時規(guī)定出他想為這一保險計劃所支付的保費數(shù)額。例如：A雇員選擇的自負(fù)額為500美元，由于其選擇的自

6、負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)較高，他可能無須承擔(dān)任何的保費支付，而是由其雇主支付全部保費；但A雇員也可以選擇自負(fù)額為200美元的保單計劃，這時雇員就必須自己支付因自負(fù)額標(biāo)準(zhǔn)下降所增加的額外保費。    2.年度自負(fù)額的廣泛應(yīng)用。美國團體重大疾病醫(yī)療保險中盡管有“年度自負(fù)額”和“事故自負(fù)額”這兩種自負(fù)額，但在絕大多數(shù)雇主提供的團體重大疾病醫(yī)療保險中是應(yīng)用年度自負(fù)額。2這樣，在其分擔(dān)的醫(yī)療費用可預(yù)知和預(yù)算的保險中，被保險人通常可以得到更好的服務(wù)，無論保險責(zé)任是發(fā)生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。    3.多年期自負(fù)額的創(chuàng)新設(shè)計。盡管絕大

7、多數(shù)團體重大疾病醫(yī)療保險要求每一個日歷年度都要完成自負(fù)額，但在一些保險尤其是高自負(fù)額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫(yī)療保險中可能只要求每兩到三年完成自負(fù)額，允許自負(fù)額在這期間內(nèi)進行累積。    (三)共保比例下對個人承擔(dān)部分設(shè)定了最大限額    共保比例是指對超過自負(fù)額的醫(yī)療費用部分，采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法進行給付。3絕大多數(shù)團體醫(yī)療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫(yī)療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例

8、。但考慮到治療可能發(fā)生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數(shù)人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，于是保險公司設(shè)計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔(dān)的共保比例數(shù)額。4一些保險計劃以現(xiàn)金的形式表示一個最大數(shù)額限制，這個數(shù)額既包括自負(fù)額也包括共保比例額，當(dāng)自付和共保比例的總額達到規(guī)定數(shù)值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內(nèi)發(fā)生的保險范圍內(nèi)的費用。    (四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障    美國團體重大疾病醫(yī)療保險在20世紀(jì)50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫(yī)療費用及先進醫(yī)

9、療程序的增加，團體重大疾病醫(yī)療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規(guī)定。    (五)保險責(zé)任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”    美國團體重大疾病醫(yī)療保險的保險責(zé)任范圍包括了醫(yī)院內(nèi)外提供的一系列服務(wù)。通常包括的費用為：(1)合理及慣例的費用；(2)因為疾病，意外傷害或懷孕發(fā)生的費用；(3)醫(yī)務(wù)工作者推薦的醫(yī)療服務(wù)費用。5在雇主提供的絕大多數(shù)團體重大疾病醫(yī)療保險中，沒有對住院期間病房及床位每日費用方面的限制。一般情況下，如

10、果被保險人住院期間使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位費用都能得到給付；若使用私人病房，則所包含的費用通常限制為醫(yī)院普通半私人病房的標(biāo)準(zhǔn)。除非在使用私人病房是醫(yī)學(xué)上必要的情況下，例如某些人因為極度傳染的病而住院，這時所有的費用都是包括在保險責(zé)任范圍內(nèi)的。 絕大多數(shù)雇主提供的團體重大疾病醫(yī)療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區(qū)域事先給出的費用數(shù)額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區(qū)域之間存在顯著的不同。    (六)以“列明清單”的方式給出除外責(zé)任

11、和限制規(guī)定    1.一般的除外責(zé)任。為進一步定義“合理及慣例的費用”，絕大多數(shù)團體重大疾病醫(yī)療保險保單對于一些特別的事件會排除給付，包括：(1)整形手術(shù)；(2)實驗性醫(yī)學(xué)治療；(3)監(jiān)護；(4)定期身體檢查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修補由于保險事故導(dǎo)致的牙齒受損而發(fā)生的費用除外)；(7)驗光及配鏡；(8)交通費用(但是當(dāng)?shù)鼐茸o車送至最近醫(yī)院的費用除外)。6另外，以下事件大多數(shù)團體重大疾病醫(yī)療保險也不保：被保險人自己造成的疾病和意外傷害、由于服役于武裝部隊導(dǎo)致的疾病和意外傷害、由于宣戰(zhàn)或未宣戰(zhàn)的戰(zhàn)爭導(dǎo)致的疾病和意外傷害。 第二種觀點認(rèn)為

12、，證券商有權(quán)強行平倉，因為股民用透支的資金購入的股票系無效的民事行為，對購入的股票不享有所有權(quán)，而對透支的資金也應(yīng)予返還，證券商強行平倉是保護自己權(quán)利的一種必要手段。也有人認(rèn)為，證券商雖有權(quán)強行平倉，但應(yīng)通知投資者并給予其一定的期限。第三種觀點認(rèn)為，強行平倉不是證券商有權(quán)無權(quán)的問題，而是證券商的一種責(zé)任，這種責(zé)任基于證券商的特許權(quán)而發(fā)生，具體而言，是維護證券市場正常秩序的責(zé)任。透支行為的違法性，并不僅僅在于其行為本身，還包括這種行為的危害后果，即證券市場的交易機制處于一種不正常的狀態(tài)之中。法律禁止透支，其目的是為了維護證券市場的正常秩序。因而，強行平倉是證券商中止違法行為，恢復(fù)市場秩序的一種手

13、段，是證券商的一種必須履行的責(zé)任。正如第三種觀點在反對前兩種觀點所認(rèn)為的那樣，前述第一種觀點對透支的違法性認(rèn)識不足，片面地割裂兩種相關(guān)行為，把兩種不同性質(zhì)的行為混為一談，其錯誤是不言而喻的。舉例說，根據(jù)最高人民法院的有關(guān)司法解釋，騙取的貨款被銀行扣劃歸還了貨款的，只要銀行并未參予騙取貨款的行為，即為有效，那么，筆者試問，如果騙取的不是貨款，而是國家的專項救災(zāi)款呢？也會有效嗎？22第二種觀點從維護證券商的利益出發(fā)，顯然有悖公平，難以令人信服。而第三種觀點從宏觀角度出發(fā)，強調(diào)證券市場秩序的穩(wěn)定，這在當(dāng)前我國證券市場還很不發(fā)達，立法還不完善的情況下作此考慮是必要的，但失之于過于政策化且缺乏責(zé)任的明確

14、主體，有各打三大板之嫌。筆者認(rèn)為，強行平倉往往是透支行為發(fā)生的后果（不是基于透支行為的強行平倉顯然是違約行為或侵權(quán)行為，認(rèn)定當(dāng)事人的責(zé)任較為單純，在此不贅述），在上述關(guān)于透支行為的討論中已點明了應(yīng)由證券商承擔(dān)全部或主要責(zé)任。也因為投資者與證券商之間是間接代理關(guān)系，適用代理規(guī)定，具體到證券交易中，沒有作為代理人的證券商的授意與運作，投資者不可能進行透支交易，且投資者往往成為透支行為的弱者。在透支行為中證券商強行平倉并不是第三種觀點所認(rèn)為“中止違法行為”，實則是為了自己的利益，基于公平正義的價值標(biāo)準(zhǔn)，采用第一種觀點進行處理是合理的。當(dāng)然這并不是說第一種觀點所持的理由是正確的。4、證券商誤“買”或誤

15、“賣”行為的法律責(zé)任投資者與證券商之間的關(guān)系從法律上講是一種間接代理關(guān)系，已如上文所述。因此，在證券交易過程中，證券商必須按照投資者具體的、有制約的指令買進或賣出證券。證券商對投資者委托買賣證券具有忠實和盡善良管理人的信賴義務(wù)。如果違背這種信賴義務(wù)就得承擔(dān)法律責(zé)任。在證券商代理投資者買賣證券過程中，證券商誤“買”或誤“賣”顯然違背了這種信賴義務(wù)，但是這種行為的法律性質(zhì)如何呢？有人基于投資者與證券商間的代理關(guān)系，依據(jù)我國民法通則第66條規(guī)定：“沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或代理權(quán)終止后的行為，”認(rèn)為證券商的誤“買”或誤“賣”行為構(gòu)成無權(quán)代理。23筆者認(rèn)為這種觀點定性不完全準(zhǔn)確。因為無權(quán)代理的構(gòu)成要件是

16、民法通則第66條所說的“沒有代理權(quán)、超越代理權(quán)或代理權(quán)終止”的情形，而證券商的誤“買”或誤“賣”的前提是證券商接受了投資者的委托，也即得到了投資者的授權(quán)，難說沒有代理權(quán)，因而不符合民法通則第66條規(guī)定的無權(quán)代理的構(gòu)成要件。證券商的誤“買”或誤“賣”是證券商在接受投資者的證券交易委托后，在證券買賣過程中由于自身的失誤而發(fā)生的。這種行為是在投資者的委托授權(quán)下發(fā)生的，難以想象在沒有投資者的授權(quán)的情況下證券商會代理投資者進行證券買賣（如果有則構(gòu)成侵權(quán)行為），因而證券商的誤“買”或誤“賣”行為是基于投資的委托授權(quán)發(fā)生的，在法律上應(yīng)構(gòu)成代理權(quán)的濫用。傳統(tǒng)民法上濫用代理權(quán)的構(gòu)成要件為：（1）行為人有代理權(quán)；

17、（2）行為人行使代理權(quán)違背本人意愿；（3）由于行為人濫用代理權(quán)的行為給本人造成損害。由于證券交易的專業(yè)性、時間性非常強，此種特殊性可能造成證券商的濫用代理權(quán)的行為反而可能給本人帶來利益。因而在證券交易中濫用代理權(quán)的行為可不以第（3）點為要件。如上所述，證券商的誤“買”或誤“賣”行構(gòu)成代理權(quán)的濫用。濫用代理權(quán)的行為是法律所禁止的行為，行為人必須承擔(dān)法律責(zé)任。就外部責(zé)任而言，由于證券商是投資者的代理人，應(yīng)由本人承擔(dān)對第三人的責(zé)任，即是投資者對第三人承擔(dān)責(zé)任（受領(lǐng)證券，給付證券價款）。這樣可避免如上海證券交易所交易市場業(yè)務(wù)規(guī)則第108條第2款“如買賣申報反向，由證券公司在場內(nèi)自行補正”的規(guī)定。以防證

18、券商規(guī)避經(jīng)營證券經(jīng)紀(jì)業(yè)務(wù)不可進行自營的法律禁止性規(guī)定。因為如由證券商對誤買的證券承擔(dān)自己購入的責(zé)任，一不符合代理法律行為責(zé)任承擔(dān)的規(guī)定；二會使法律關(guān)系復(fù)雜化；三將使經(jīng)紀(jì)證券商實際上具有自營證券的行為，從而導(dǎo)致證券商置其代理的投資者的利益于不顧，投資者成為其營利的工具。因此，外部責(zé)任由本人即投資者承擔(dān)法律適用更單純、操作性更強也更合理。就內(nèi)部責(zé)任而言，代理人即證券商須就其濫用代理權(quán)行為對本人即投資者承擔(dān)責(zé)任。須指出的是，這種責(zé)任承擔(dān)在實踐中操作起來并不容易，由于證券交易專業(yè)性、技術(shù)性和時間性都很強，有可能證券商在接受投資者指令時證券商操作失誤而沒有買進或賣出證券反而使投資者獲利。此情況下，投資者

19、并未受有損害，而證券商也確實存在違約情況即沒有及時遵照投資者的指令的行為，即證券商存在過錯，有過錯就有責(zé)任，有損害才有賠償，實踐中法院常責(zé)令證券商向投資者道歉。筆者認(rèn)為值得商榷，因為道歉此一民事責(zé)任方式一般是在人身關(guān)系糾紛中才出現(xiàn)，在財產(chǎn)關(guān)系糾紛中以道歉方式承擔(dān)責(zé)任似乎不可取。其實，證券商與投資者之間是基于委托合同的間接代理關(guān)系，盡管在實質(zhì)上證券商誤“買”或誤“賣”行為構(gòu)成濫用代理權(quán)，但形式上，畢竟證券商與投資者之間有個基礎(chǔ)法律關(guān)系即委托合同關(guān)系，且證券商濫用代理權(quán)并不當(dāng)然導(dǎo)致委托合同無效，因而可以認(rèn)定證券商違背委托合同，構(gòu)成違約行為，須在證券商補正證券交易中即下次代理交易中承擔(dān)失去報酬（傭金

20、）的不利后果。注釋：1 陳學(xué)榮：中國證券經(jīng)紀(jì)制度，企業(yè)管理出版社1998年版，第263頁。2 邵堅兒：淺論透支購股損失的責(zé)任承擔(dān)， 載法學(xué)1997年第5期。3 韓松：證券法學(xué)，中國經(jīng)濟出版社1995年版，第181191頁；楊志華：證券法律制度研究， 中國政法大學(xué)出版社，1995年版，第183193頁；4薛峰：論證券公司經(jīng)紀(jì)人與投資者的法律關(guān)系，載中國法學(xué)第5期。5楊志華：證券法律制度研究， 中國政法大學(xué)出版社，1995年版，第184頁。6 吳弘主編：證券法論，世界圖書出版公司1998年版，第55頁。7 陸澤峰：股票透支糾紛的處理之我見，載當(dāng)代法學(xué)