肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)(2016 年版)

1、肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)診治中國(guó)專家共識(shí)（2016年版）年版） 肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）在全球惡性腫瘤發(fā)病肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱肝癌）在全球惡性腫瘤發(fā)病率中列第率中列第6 位，每年新發(fā)的肝癌及其死亡病例有位，每年新發(fā)的肝癌及其死亡病例有50%以上發(fā)生在中國(guó)以上發(fā)生在中國(guó) 我國(guó)有腫瘤登記地區(qū)的最新數(shù)據(jù)表明，肝癌發(fā)病我國(guó)有腫瘤登記地區(qū)的最新數(shù)據(jù)表明，肝癌發(fā)病率居惡性腫瘤第率居惡性腫瘤第4 位，病死率居惡性腫瘤第位，病死率居惡性腫瘤第3 位位 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，肝癌的治療取得了巨隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，肝癌的治療取得了巨大進(jìn)步。但是，因?yàn)樵缙诟伟┡R床

2、癥狀并不明顯，大進(jìn)步。但是，因?yàn)樵缙诟伟┡R床癥狀并不明顯，70%80%病人就診時(shí)病情已為進(jìn)展期。病人就診時(shí)病情已為進(jìn)展期。 目前，肝癌治療的總體預(yù)后仍不理想。目前，肝癌治療的總體預(yù)后仍不理想。 由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)，肝癌由于肝癌的生物學(xué)特性和肝臟解剖學(xué)特點(diǎn)，肝癌細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，細(xì)胞易侵犯肝內(nèi)的脈管系統(tǒng)尤其是門靜脈系統(tǒng)，形成門靜脈癌栓（形成門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT），文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)），文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)44%62.2% 肝癌病人一旦出現(xiàn)肝癌病人一旦出現(xiàn)PVTT，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間，病情發(fā)展迅速，短時(shí)

3、間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、黃疸、腹內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、黃疸、腹水，水，平均中位生存時(shí)間僅為平均中位生存時(shí)間僅為2.7 個(gè)月。個(gè)月。 PVTT 是肝癌預(yù)后的主要不良因素之一，在肝癌是肝癌預(yù)后的主要不良因素之一，在肝癌的臨床分期系統(tǒng)中占有重要的權(quán)重影響。的臨床分期系統(tǒng)中占有重要的權(quán)重影響。 目前，國(guó)際上對(duì)目前，國(guó)際上對(duì)PVTT 的診治標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)。的診治標(biāo)準(zhǔn)仍未達(dá)成共識(shí)。 歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（歐美肝癌指南以巴塞羅那肝癌分期（Barcelona Clinic Liver Cancer Staging，BCLC）為標(biāo)準(zhǔn)，將肝癌合并）為標(biāo)準(zhǔn)，將肝癌合并PVTT 歸

4、入進(jìn)展期（歸入進(jìn)展期（BCLC C 期），此期病人推薦分子靶期），此期病人推薦分子靶向藥物索拉非尼（向藥物索拉非尼（sorafenib）作為惟一的治療藥物和方）作為惟一的治療藥物和方法。法。 對(duì)此，包括我國(guó)在內(nèi)的東南亞國(guó)家的專家尚存不同意見，對(duì)此，包括我國(guó)在內(nèi)的東南亞國(guó)家的專家尚存不同意見，認(rèn)為外科手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療（認(rèn)為外科手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、放療以及聯(lián)）、放療以及聯(lián)合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效為此，合多種治療手段的綜合治療可獲得更為滿意的療效為此，全國(guó)肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證全國(guó)肝癌合并癌栓診治研究協(xié)作組基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尤其是我

5、國(guó)學(xué)者針對(duì)肝癌合并據(jù)，尤其是我國(guó)學(xué)者針對(duì)肝癌合并PVTT 取得的臨床研究取得的臨床研究成果，經(jīng)編寫組專家反復(fù)討論及修訂，推薦本成果，經(jīng)編寫組專家反復(fù)討論及修訂，推薦本肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)（合并門靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專家共識(shí)（2016 年年版）版）。 隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，作為初始版本，該共識(shí)隨著新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷出現(xiàn)，作為初始版本，該共識(shí)仍有待全國(guó)同行的不斷更新和完善。仍有待全國(guó)同行的不斷更新和完善。1 PVTT的診斷及分型的診斷及分型 PVTT 是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對(duì)是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的表現(xiàn)之一，對(duì)PVTT 的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷。

6、的診斷必須結(jié)合肝癌的診斷。 若肝癌診斷明確，又有若肝癌診斷明確，又有PVTT的征象（各期門靜脈的征象（各期門靜脈內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性占位性病變，動(dòng)脈期部分可見強(qiáng)化，內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性占位性病變，動(dòng)脈期部分可見強(qiáng)化，門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并門靜脈期充盈缺損），則肝癌合并PVTT 的診斷的診斷成立。成立。 臨床上，臨床上，PVTT 須與門靜脈血栓相鑒別，后者多須與門靜脈血栓相鑒別，后者多繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜繼發(fā)于嚴(yán)重肝硬化或近期有脾臟切除和涉及門靜脈系統(tǒng)的手術(shù)史，動(dòng)脈期無強(qiáng)化，部分抗凝治療脈系統(tǒng)的手術(shù)史，動(dòng)脈期無強(qiáng)化，部分抗凝治療后可消退或好轉(zhuǎn)。后可消退或好轉(zhuǎn)。 PVTT 發(fā)生的部位、范

7、圍與預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)際上常用的發(fā)生的部位、范圍與預(yù)后密切相關(guān)。國(guó)際上常用的肝癌分期如肝癌分期如TNM 分期、分期、BCLC 分期、日本綜合分期（分期、日本綜合分期（JIS）等都認(rèn)可等都認(rèn)可PVTT 的重要性，但均未進(jìn)一步細(xì)化分型。目前，的重要性，但均未進(jìn)一步細(xì)化分型。目前，針對(duì)針對(duì)PVTT的分型標(biāo)準(zhǔn)有日本的的分型標(biāo)準(zhǔn)有日本的Vp 分型和我國(guó)程樹群提出分型和我國(guó)程樹群提出的程氏分型。的程氏分型。 程氏分型依據(jù)程氏分型依據(jù)PVTT 侵犯門靜脈范圍分為：侵犯門靜脈范圍分為： 型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支；型，癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支； 型，癌栓侵犯至門靜脈左支或右支；型，癌栓侵犯至門靜脈

8、左支或右支； 型，癌栓侵犯至門靜脈主干；型，癌栓侵犯至門靜脈主干； 型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈；型，癌栓侵犯至腸系膜上靜脈； 術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為術(shù)后病理學(xué)診斷微血管癌栓為I0型。型。 我國(guó)學(xué)者的研究表明，程氏分型較日本我國(guó)學(xué)者的研究表明，程氏分型較日本Vp 分型更適于中分型更適于中國(guó)國(guó)PVTT 病人的病情評(píng)估、治療選擇和預(yù)后判斷。因此，病人的病情評(píng)估、治療選擇和預(yù)后判斷。因此，本共識(shí)推薦程氏分型作為本共識(shí)推薦程氏分型作為PVTT 的中國(guó)分型標(biāo)準(zhǔn)。的中國(guó)分型標(biāo)準(zhǔn)。 2 肝細(xì)胞癌合并肝細(xì)胞癌合并PVTT開展多學(xué)科協(xié)開展多學(xué)科協(xié)作診治流程及路徑作診治流程及路徑 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組多學(xué)科綜合

9、治療協(xié)作組（multidisciplinary team，MDT）通過多）通過多學(xué)科的協(xié)同診療，有利于最大限度地發(fā)揮學(xué)科的協(xié)同診療，有利于最大限度地發(fā)揮各個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，使病人獲益最大化。各個(gè)學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，使病人獲益最大化。 肝癌合并肝癌合并PVTT 的診治特別需要通過的診治特別需要通過MDT 制訂診治方案，本編寫組專家經(jīng)多次討論制訂診治方案，本編寫組專家經(jīng)多次討論后推出肝癌合并后推出肝癌合并PVTT 治療路徑圖（圖治療路徑圖（圖1）。）。 首先，評(píng)估首先，評(píng)估PVTT 病人肝功能狀態(tài)，肝功能病人肝功能狀態(tài)，肝功能Child-Pugh A 級(jí)病人可根據(jù)腫瘤是否可切除、級(jí)病人可根據(jù)腫瘤是否可

10、切除、PVTT 類型及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)類型及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等選擇相應(yīng)的綜合治療。移等選擇相應(yīng)的綜合治療。 原發(fā)灶可切除的原發(fā)灶可切除的PVTT 或或型病人首選手術(shù)治療，型病人首選手術(shù)治療，PVTT 型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE 或放療或放療加加TACE 降期后再手術(shù)切除；降期后再手術(shù)切除； 肝癌原發(fā)灶不能切除則肝癌原發(fā)灶不能切除則PVTT 、型病人首選放療型病人首選放療+TACE，PVTT 為為、型根據(jù)實(shí)際情況行放射治療和系型根據(jù)實(shí)際情況行放射治療和系統(tǒng)藥物治療；統(tǒng)藥物治療； 肝功能肝功能Child-PughB 級(jí)病人首先給予改善肝功能治療，級(jí)病人首先給予改善肝

11、功能治療，肝功能轉(zhuǎn)為肝功能轉(zhuǎn)為Child-Pugh A 級(jí)者則可行相應(yīng)治療，肝功能級(jí)者則可行相應(yīng)治療，肝功能仍為仍為Child-Pugh B 級(jí)者則不建議手術(shù)或肝動(dòng)脈化療栓塞級(jí)者則不建議手術(shù)或肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療；）治療； 肝功能肝功能Child-Pugh C 級(jí)級(jí)PVTT 病人僅行對(duì)癥支持治療；病人僅行對(duì)癥支持治療；合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A 級(jí)和一般情況較好級(jí)和一般情況較好的的Child-Pugh B 級(jí)級(jí)PVTT 病人可考慮行系統(tǒng)化療或加局病人可考慮行系統(tǒng)化療或加局部治療。部治療。 索拉非尼適用于肝功能索拉非尼適用于肝功能Child-Pug

12、h A 級(jí)和級(jí)和B級(jí)的各種類級(jí)的各種類型型PVTT病人。病人。3 PVTT首次治療方法推薦首次治療方法推薦治療原則：治療原則： 肝癌合并肝癌合并PVTT 的治療應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，的治療應(yīng)以肝功能基礎(chǔ)為前提，根據(jù)腫瘤情況和根據(jù)腫瘤情況和PVTT 分型，首次治療盡量選擇分型，首次治療盡量選擇能最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及能最大可能去除或控制肝癌原發(fā)病灶及PVTT 的的方法，強(qiáng)調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延方法，強(qiáng)調(diào)通過聯(lián)合多學(xué)科的綜合治療手段，延長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量。長(zhǎng)生存期和改善生活質(zhì)量。3.1 手術(shù)治療手術(shù)治療推薦推薦1：肝功能：肝功能Child-Pugh A 級(jí)、原發(fā)病灶可切除

13、、級(jí)、原發(fā)病灶可切除、PVTT 及及型、型、ECOG PS 01 分病人首選手術(shù)切除（分病人首選手術(shù)切除（b，A）；原發(fā)病灶可切除、）；原發(fā)病灶可切除、PVTT 型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、型病人可根據(jù)癌栓情況選擇手術(shù)、TACE 或放療加或放療加TACE 降期后行手術(shù)切降期后行手術(shù)切除（除（b，B）。）。推薦推薦2：合并：合并PVTT 病人建議術(shù)后行輔助性病人建議術(shù)后行輔助性TACE（a，A）。）。手術(shù)切除是肝癌合并手術(shù)切除是肝癌合并PVTT、型病人的首選并有可能獲得根治機(jī)會(huì)的方型病人的首選并有可能獲得根治機(jī)會(huì)的方法，切除原發(fā)灶及癌栓同時(shí)還可降低門靜脈壓力，后者在一定程度上可改善法，切除原發(fā)

14、灶及癌栓同時(shí)還可降低門靜脈壓力，后者在一定程度上可改善病人的肝功能和生活質(zhì)量，文獻(xiàn)顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于病人的肝功能和生活質(zhì)量，文獻(xiàn)顯示手術(shù)治療效果優(yōu)于TACE，尤其是，尤其是PVTT 、型較型較、型更適合手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別型更適合手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別b）。）。對(duì)于對(duì)于PVTT 、型病人，可以通過肝葉或半肝切除將型病人，可以通過肝葉或半肝切除將PVTT 及受累門靜脈及受累門靜脈一并切除；對(duì)于一并切除；對(duì)于型病人，切除原發(fā)病灶后，型病人，切除原發(fā)病灶后，PVTT 的手術(shù)方式包括經(jīng)肝斷的手術(shù)方式包括經(jīng)肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)、面門靜脈斷端取栓術(shù)、PVTT 及受累門靜脈切除后行門靜脈重建和門靜脈斷及受累門

15、靜脈切除后行門靜脈重建和門靜脈斷端取栓并門靜脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，這三種手術(shù)方式的預(yù)后無明顯差別（證據(jù)級(jí)別端取栓并門靜脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，這三種手術(shù)方式的預(yù)后無明顯差別（證據(jù)級(jí)別b）。）。目前最常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)，術(shù)中應(yīng)特別注意防止醫(yī)源性腫瘤目前最常用的是肝斷面門靜脈斷端取栓術(shù)，術(shù)中應(yīng)特別注意防止醫(yī)源性腫瘤播散，如果技術(shù)可行，應(yīng)采取阻斷門靜脈主干和對(duì)側(cè)門靜脈分支，取播散，如果技術(shù)可行，應(yīng)采取阻斷門靜脈主干和對(duì)側(cè)門靜脈分支，取PVTT后開放血流沖洗斷端等措施。后開放血流沖洗斷端等措施。 降低降低PVTT 病人術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率主要有以下措施病人術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率主要有以下措施： （1）術(shù)前放療。術(shù)前小劑量

16、放療對(duì)部分）術(shù)前放療。術(shù)前小劑量放療對(duì)部分PVTT 型病人型病人（如癌栓不超過門靜脈主干起始處（如癌栓不超過門靜脈主干起始處2 cm）可實(shí)現(xiàn)）可實(shí)現(xiàn)PVTT 降降期，在降低復(fù)發(fā)率同時(shí)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肝功能衰竭期，在降低復(fù)發(fā)率同時(shí)不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別的發(fā)生率（證據(jù)級(jí)別a）。）。 （2）術(shù)后輔助）術(shù)后輔助TACE 可降低可降低PVTT 病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)級(jí)別長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)級(jí)別b）。）。 （3）術(shù)后行門靜脈藥物輸注系統(tǒng)（）術(shù)后行門靜脈藥物輸注系統(tǒng)（drug delivery system，DDS）化療可能對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效（證據(jù)級(jí)別

17、）化療可能對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效（證據(jù)級(jí)別b）。）。 存在爭(zhēng)議的其他輔助治療手段：存在爭(zhēng)議的其他輔助治療手段： （1）術(shù)前）術(shù)前TACE 可能使可能使PVTT 病人獲益（證據(jù)級(jí)別病人獲益（證據(jù)級(jí)別b），），但可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；但可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)； （2）術(shù)后口服索拉非尼可能有助于延緩復(fù)發(fā)，但尚需大樣）術(shù)后口服索拉非尼可能有助于延緩復(fù)發(fā)，但尚需大樣本臨床研究證實(shí)；本臨床研究證實(shí)； （3）術(shù)后行輔助性全身靜脈化療或放療，目前尚缺乏高級(jí)）術(shù)后行輔助性全身靜脈化療或放療，目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)。別證據(jù)。3.2 非手術(shù)治療非手術(shù)治療3.2.1 肝動(dòng)脈灌注化療（肝動(dòng)脈灌注化療（TAI）或）或TACE推薦推薦3：原發(fā)

18、灶不能切除，：原發(fā)灶不能切除，PVTT 或或型，肝功能型，肝功能Child-Pugh A 級(jí)病人可級(jí)病人可行行TACE 治療（治療（b，B），或聯(lián)合放療（），或聯(lián)合放療（b，A）。）。推薦推薦4：肝功能：肝功能Child-Pugh B 級(jí)或級(jí)或PVTT 、型的病人慎用型的病人慎用TACE 治療治療（b，C）。）。TAI 是治療不可切除肝癌合并是治療不可切除肝癌合并PVTT 的常用方法，但的常用方法，但TACE 是否可用于是否可用于PVTT 或或型病人尚有爭(zhēng)議。型病人尚有爭(zhēng)議。目前認(rèn)為只要肝功能尚可，且肝門區(qū)已經(jīng)存在門靜脈側(cè)枝循環(huán)即可考慮行目前認(rèn)為只要肝功能尚可，且肝門區(qū)已經(jīng)存在門靜脈側(cè)枝循環(huán)即

19、可考慮行TACE 治療。治療。TACE 治療治療PVTT 的療效差異較大，完全緩解率（的療效差異較大，完全緩解率（CR）為）為0，部分緩解率（部分緩解率（PR）為）為19.5%26.3%，穩(wěn)定率（，穩(wěn)定率（SD）為）為42.5%62.7%。對(duì)。對(duì)TACE 有應(yīng)答的病人中位生存期為有應(yīng)答的病人中位生存期為13 個(gè)月，無應(yīng)答病人中位生存期為個(gè)月，無應(yīng)答病人中位生存期為5 個(gè)月；個(gè)月；肝功能肝功能Child-Pugh A 級(jí)病人中位生存期為級(jí)病人中位生存期為15 個(gè)月，個(gè)月，Child-Pugh B 級(jí)僅為級(jí)僅為5 個(gè)月。因此，建議個(gè)月。因此，建議TACE 與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用。與其他治療方法聯(lián)合

20、應(yīng)用。國(guó)內(nèi)常用栓塞劑為碘油或明膠海綿。文獻(xiàn)顯示，使用栓塞劑（國(guó)內(nèi)常用栓塞劑為碘油或明膠海綿。文獻(xiàn)顯示，使用栓塞劑（TACE）療效）療效優(yōu)于僅行優(yōu)于僅行TAI 或內(nèi)科治療者，栓塞劑直徑越小對(duì)或內(nèi)科治療者，栓塞劑直徑越小對(duì)PVTT 治療效果越好、病人治療效果越好、病人副反應(yīng)越小副反應(yīng)越小31，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷。近年來，臨床逐，術(shù)中超選可提高療效并減少肝臟損傷。近年來，臨床逐步開展載藥微球栓塞治療肝癌，但其療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。步開展載藥微球栓塞治療肝癌，但其療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。 3.2.2 放射治療放射治療3.2.2.1 外放射治療外放射治療推薦推薦5：原發(fā)灶不能切除、：原發(fā)灶不能切

21、除、PVTT /型、肝功能型、肝功能Child-Pugh A 級(jí)或級(jí)或B 級(jí)的病人可行放射治療（級(jí)的病人可行放射治療（b，B）。放療技術(shù)和劑量：（）。放療技術(shù)和劑量：（1）靶區(qū)包括原發(fā)灶和靶區(qū)包括原發(fā)灶和PVTT。（。（2）三維適形放療（）三維適形放療（3DCRT）/調(diào)強(qiáng)放療調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）95%計(jì)劃靶區(qū)（計(jì)劃靶區(qū)（PTV）4060Gy，每次，每次23Gy。（。（3）立體）立體定向放療（定向放療（SBRT）3640Gy/56Gy（b，A）。）。推薦推薦6：肝功能：肝功能Child-Pugh A 級(jí)，級(jí)，PVTT /型型PVTT，建議放療，建議放療聯(lián)合聯(lián)合TACE（b，A），放療靶區(qū)可包括原

22、發(fā)灶和），放療靶區(qū)可包括原發(fā)灶和PVTT或僅為或僅為PVTT。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，3DCRT、IMRT 和和SBRT 的發(fā)展可以提高靶區(qū)的發(fā)展可以提高靶區(qū)劑量的同時(shí)，最大限度的保護(hù)正常組織，可適用于肝癌合并所有類型劑量的同時(shí)，最大限度的保護(hù)正常組織，可適用于肝癌合并所有類型PVTT病人。病人。靶區(qū)定位建議采用靶區(qū)定位建議采用CT 和和MRI 圖像融合技術(shù)，或結(jié)合圖像融合技術(shù)，或結(jié)合TACE 后的碘油后的碘油沉積來確定肝癌大體腫瘤（沉積來確定肝癌大體腫瘤（GTV）的范圍。臨床腫瘤體積（）的范圍。臨床腫瘤體積（CTV）為）為GTV 外加外加510 mm。計(jì)劃靶區(qū)應(yīng)結(jié)合內(nèi)靶區(qū)移動(dòng)

23、度、各中心擺位誤。計(jì)劃靶區(qū)應(yīng)結(jié)合內(nèi)靶區(qū)移動(dòng)度、各中心擺位誤差以及隨機(jī)誤差確定。放療的范圍目前尚存爭(zhēng)議，應(yīng)視情況決定靶區(qū)。差以及隨機(jī)誤差確定。放療的范圍目前尚存爭(zhēng)議，應(yīng)視情況決定靶區(qū)。對(duì)于原發(fā)灶小并且緊鄰對(duì)于原發(fā)灶小并且緊鄰PVTT，放療應(yīng)包括原發(fā)灶和，放療應(yīng)包括原發(fā)灶和PVTT，總有效率，總有效率可達(dá)可達(dá)45.5%50.0%。如果原發(fā)灶體積大或遠(yuǎn)離。如果原發(fā)灶體積大或遠(yuǎn)離PVTT，則考慮單獨(dú)進(jìn)，則考慮單獨(dú)進(jìn)行行PVTT放療。放療。關(guān)于放療最佳的劑量和分割，目前尚無足夠證據(jù)?；仡櫺躁?duì)列研究發(fā)關(guān)于放療最佳的劑量和分割，目前尚無足夠證據(jù)。回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，不論分割如何，放療總劑量與預(yù)后呈正相關(guān)?，F(xiàn)

24、，不論分割如何，放療總劑量與預(yù)后呈正相關(guān)。與放療相關(guān)的重要損傷為放射性肝?。ㄅc放療相關(guān)的重要損傷為放射性肝病（RILD）。避免）。避免RILD 發(fā)生的關(guān)發(fā)生的關(guān)鍵是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量限制在耐受范圍內(nèi)。因鍵是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟受照劑量限制在耐受范圍內(nèi)。因?yàn)槲覈?guó)肝癌病人多數(shù)伴有肝硬化基礎(chǔ)，肝臟的放射耐受劑量顯著低于為我國(guó)肝癌病人多數(shù)伴有肝硬化基礎(chǔ)，肝臟的放射耐受劑量顯著低于國(guó)外報(bào)告。肝臟耐受劑量（全肝平均劑量）為：肝功能國(guó)外報(bào)告。肝臟耐受劑量（全肝平均劑量）為：肝功能Child-Pugh A 級(jí)病人為級(jí)病人為23Gy，Child-Pugh B 級(jí)病人僅為級(jí)病人僅為6Gy

25、34。發(fā)生。發(fā)生RILD 的高危因素包括原有的肝臟功能差；正常肝臟的受照體積大、的高危因素包括原有的肝臟功能差；正常肝臟的受照體積大、劑量高；病人同時(shí)伴發(fā)血管的癌栓等。劑量高；病人同時(shí)伴發(fā)血管的癌栓等。目前，臨床上多支持目前，臨床上多支持3D-CRT 聯(lián)合聯(lián)合TACE 治療，療效優(yōu)于單獨(dú)治療，療效優(yōu)于單獨(dú)TACE 或放療，并建議或放療，并建議TACE 和放療的間隔時(shí)間不超過和放療的間隔時(shí)間不超過1 個(gè)月。個(gè)月。放療聯(lián)合放療聯(lián)合TACE 時(shí)，目前認(rèn)為何者為先并不影響治療效果，但先放療對(duì)肝功能時(shí)，目前認(rèn)為何者為先并不影響治療效果，但先放療對(duì)肝功能的影響小于先行的影響小于先行TACE。3.2.2.2

26、 內(nèi)放射治療內(nèi)放射治療 推薦推薦7: 原發(fā)灶不能切除，原發(fā)灶不能切除，PVTT /型，肝功能型，肝功能Child-Pugh A 級(jí)病人可行經(jīng)肝動(dòng)脈放療性栓塞級(jí)病人可行經(jīng)肝動(dòng)脈放療性栓塞（transarterial arterial radio-embolization，TARE）（b，B）或門靜脈）或門靜脈I125粒子植入術(shù)（粒子植入術(shù)（b，B）。）。 目前國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的為目前國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的為I125粒子，粒子，PVTT 病人門靜脈植入病人門靜脈植入I125粒子條和粒子條和TACE 聯(lián)用療效優(yōu)于單獨(dú)聯(lián)用療效優(yōu)于單獨(dú)TACE，并可顯著增，并可顯著增加門靜脈再通率。國(guó)外有應(yīng)用加門靜脈再通率。國(guó)外有

27、應(yīng)用 Y90微球治療微球治療PVTT 病人的報(bào)道，其既可栓塞腫瘤血管又病人的報(bào)道，其既可栓塞腫瘤血管又可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于可通過定向放療殺死腫瘤，總體療效優(yōu)于TACE。但是，。但是，目前尚無內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無內(nèi)放射治療的統(tǒng)一劑量標(biāo)準(zhǔn)。3.2.3 系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療 推薦推薦8: PVTT 病人如檢測(cè)病人如檢測(cè)HBV-DNA 陽性，應(yīng)給予核苷類陽性，應(yīng)給予核苷類似物（似物（NAs）抗病毒治療，并選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物）抗病毒治療，并選擇強(qiáng)效高耐藥屏障藥物（1a，A）；檢測(cè)）；檢測(cè)HBV-DNA 陰性者應(yīng)高度重視陰性者應(yīng)高度重視HBV 重新重新激活。激活。 推薦推薦9

28、: 索拉非尼可作為索拉非尼可作為PVTT 病人的基本藥物（病人的基本藥物（b，A），并可與其他治療方法如手術(shù)、），并可與其他治療方法如手術(shù)、TACE 等聯(lián)用（等聯(lián)用（b，B）。）。 推薦推薦10: 全身化療適用于合并肝外轉(zhuǎn)移的肝功能全身化療適用于合并肝外轉(zhuǎn)移的肝功能Child-Pugh A 級(jí)或級(jí)或B 級(jí)的肝癌合并級(jí)的肝癌合并PVTT病人（病人（b，B）。）。 HBV 持續(xù)感染是乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)的重要危持續(xù)感染是乙肝相關(guān)肝癌發(fā)生發(fā)展、復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，更是肝癌病人死亡的危險(xiǎn)因素。抗病毒治療有助險(xiǎn)因素，更是肝癌病人死亡的危險(xiǎn)因素?？共《局委熡兄跍p少術(shù)后復(fù)發(fā)及改善肝癌病人生存。于減少

29、術(shù)后復(fù)發(fā)及改善肝癌病人生存。PVTT 雖已是肝癌雖已是肝癌發(fā)展的中晚期階段，抗病毒治療仍不容忽視。發(fā)展的中晚期階段，抗病毒治療仍不容忽視。 索拉非尼是目前惟一公認(rèn)可延長(zhǎng)晚期肝癌病人生索拉非尼是目前惟一公認(rèn)可延長(zhǎng)晚期肝癌病人生存期的分子靶向藥物（證據(jù)級(jí)別存期的分子靶向藥物（證據(jù)級(jí)別b）。已經(jīng)被）。已經(jīng)被我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（我國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）列為）列為中晚期肝癌病人治療的基本藥物。索拉非尼聯(lián)合中晚期肝癌病人治療的基本藥物。索拉非尼聯(lián)合TACE 較單純較單純TACE 明顯延長(zhǎng)肝癌合并明顯延長(zhǎng)肝癌合并PVTT病人病人生存期（證據(jù)級(jí)別生存期（證據(jù)級(jí)別b）。）。 EACH

30、研究結(jié)果顯示，含奧沙利鉑的化療方案對(duì)研究結(jié)果顯示，含奧沙利鉑的化療方案對(duì)晚期肝癌（含晚期肝癌（含PVTT 病人）可獲得部分客觀療效，病人）可獲得部分客觀療效，病人耐受性尚好，一般情況較好的病人可考慮應(yīng)病人耐受性尚好，一般情況較好的病人可考慮應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別用（證據(jù)級(jí)別b）。）。 3.2.4 局部治療局部治療 推薦推薦11: 無水酒精注射（無水酒精注射（PEIT）、射頻消融（）、射頻消融（PRFA）、）、激光消融（激光消融（LA）等局部消融治療可能成為）等局部消融治療可能成為PVTT 的治療選的治療選擇之一，但目前仍局限于單臂研究，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)擇之一，但目前仍局限于單臂研究，尚需進(jìn)一步研究證

31、實(shí)（，C）。局部消融治療可與）。局部消融治療可與TACE 聯(lián)用（聯(lián)用（b，B）。）。 PVTT 的局部治療包括局部或腔內(nèi)消融治療、門靜脈支架的局部治療包括局部或腔內(nèi)消融治療、門靜脈支架等方法。等方法。 目前臨床上報(bào)道的局部消融治療方法包括目前臨床上報(bào)道的局部消融治療方法包括PEIT、PRFA、LA 等，局部消融治療可以快速減少腫瘤負(fù)荷并實(shí)現(xiàn)門靜等，局部消融治療可以快速減少腫瘤負(fù)荷并實(shí)現(xiàn)門靜脈血流再通，但是有損傷門靜脈壁及膽管、短期內(nèi)脈血流再通，但是有損傷門靜脈壁及膽管、短期內(nèi)PVTT 復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。因此，須謹(jǐn)慎使用（證據(jù)級(jí)別復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)。因此，須謹(jǐn)慎使用（證據(jù)級(jí)別）。）。 門靜脈支架置入術(shù)

32、可使門靜脈支架置入術(shù)可使PVTT 病人的門靜脈血流再通而增病人的門靜脈血流再通而增加肝臟門靜脈供血，但不減少腫瘤負(fù)荷。因此，門靜脈支加肝臟門靜脈供血，但不減少腫瘤負(fù)荷。因此，門靜脈支架植入術(shù)在改善架植入術(shù)在改善PVTT 病人肝功能及降低門靜脈壓力同時(shí)病人肝功能及降低門靜脈壓力同時(shí)可為其他治療方法如放療、可為其他治療方法如放療、TACE 等爭(zhēng)取機(jī)會(huì)（證據(jù)級(jí)別等爭(zhēng)取機(jī)會(huì)（證據(jù)級(jí)別）。）。 3.3 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 推薦推薦12：對(duì)于肝功能：對(duì)于肝功能Child-Pugh C 級(jí)，合并大級(jí)，合并大量腹腔積液或消化道出血、肝性腦病表現(xiàn)的病人，量腹腔積液或消化道出血、肝性腦病表現(xiàn)的病人，建議僅行

33、最佳支持治療（建議僅行最佳支持治療（a，A）。）。 PVTT 的并發(fā)癥多為門靜脈高壓所致，常見的有的并發(fā)癥多為門靜脈高壓所致，常見的有上消化道出血、腹水、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、上消化道出血、腹水、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝功能衰竭等，其治療方法可以參考門靜脈高壓肝功能衰竭等，其治療方法可以參考門靜脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的處理。癥相關(guān)并發(fā)癥的處理。 4 展望展望由于我國(guó)肝癌合并由于我國(guó)肝癌合并PVTT 病人在病因、腫瘤生物學(xué)行為等方面與歐美病人在病因、腫瘤生物學(xué)行為等方面與歐美國(guó)家病人存在差異，以及我國(guó)學(xué)者對(duì)晚期肝癌治療不懈努力取得的成國(guó)家病人存在差異，以及我國(guó)學(xué)者對(duì)晚期肝癌治療不懈努力取得的成果

34、，有必要制定適合我國(guó)國(guó)情的規(guī)范化治療方案。果，有必要制定適合我國(guó)國(guó)情的規(guī)范化治療方案。目前對(duì)肝癌合并目前對(duì)肝癌合并PVTT 的治療尚存在較大爭(zhēng)議，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還的治療尚存在較大爭(zhēng)議，新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)還在不斷出現(xiàn)和補(bǔ)充，與在不斷出現(xiàn)和補(bǔ)充，與PVTT 相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。但以相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。但以下幾點(diǎn)原則在臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視：下幾點(diǎn)原則在臨床實(shí)踐中應(yīng)引起重視：（1）MDT 是肝癌治療的必然趨勢(shì)，通過積極有效的多學(xué)科綜合治療，是肝癌治療的必然趨勢(shì)，通過積極有效的多學(xué)科綜合治療，肝癌合并肝癌合并PVTT 病人仍有望獲得相對(duì)滿意的預(yù)后；病人仍有望獲得相對(duì)滿意的預(yù)后；（2）在肝癌合并）在肝癌合并PVTT 難以獲得根治的情況下，應(yīng)將延長(zhǎng)病人總體難以獲得根治的情況下，應(yīng)將延長(zhǎng)病人總體生存時(shí)間作為療效評(píng)價(jià)的最重要的指標(biāo)，在帶瘤生存的同時(shí)努力提高