北京大學(xué)人民醫(yī)院余兵

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院余兵作者: 日期:感染性疾病的藥物治療（二）北京大學(xué)人民醫(yī)院余兵中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院付光寫在課前的話急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性加重、急性膀胱炎、腎盂腎炎是臨床上的常見病。本課件詳細(xì)介紹了他們各自的定義，致病因素，藥物治療方法以及注意事項(xiàng)，旨在為臨 床上起一定的指導(dǎo)作用。、急性氣管支氣管炎的藥物治療和注意事項(xiàng)（一）概述急性支氣管炎是常見的呼吸道疾病。它是由病毒細(xì)菌感染、物理化學(xué)刺激或過敏等致氣管支氣管黏膜炎癥；感染以病毒感染最為常見，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染 基礎(chǔ)上可并發(fā)支原體、衣原體以及細(xì)菌感染；引起急性氣管支氣管炎的理化因素諸如冷空氣、 粉塵、刺激氣

2、體；過敏物質(zhì)包括各種微生物、蛋白質(zhì)、藥物等。急性氣管支氣管炎多發(fā)生在冬春季節(jié)或氣候變化時(shí)，各種年齡人群都可發(fā)生。（二）藥物治療1對癥治療急性支氣管炎最突出的表現(xiàn)是咳嗽，咳嗽可用噴托維林（咳必清）（25 mg，每日3次）或復(fù)方甘草（10 ml ，每日3次）；支氣管炎另外一個突出癥狀是咳痰，祛痰可口服溴己新（必嗽平）（816 mg）或氨溴索（沐舒坦）（30 mg），每日3次；有支氣管痙攣者可加用氨茶堿口服（0.1 g ，每日3次）；發(fā)熱過高者可用解熱鎮(zhèn)痛藥。2合并細(xì)菌感染者適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，一般選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀,克拉維酸是酶抑制劑， 阿莫西林與酶抑制劑聯(lián)合起來治療效果更好，很少產(chǎn)

3、生耐藥。且對耐藥菌也有效。另外可選擇頭孢類的藥物，頭孢氨芐（先鋒4 ）、頭孢呋辛和頭孢克洛；如果3對有明顯誘因者，需要加以去除，如粉塵、有害氣體防護(hù)。（三）注意事項(xiàng)1急性氣管支氣管炎大多不需要應(yīng)用抗菌藥物，多以對癥治療為主。2 反復(fù)發(fā)生者，需要尋找原因或參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)。下列描述不正確的是（）A. 急性支氣管炎最突出的表現(xiàn)是咳嗽，咳嗽可用噴托維林B. 急性氣管支氣管炎常規(guī)需要應(yīng)用抗菌藥物C. 急性氣管支氣管炎多發(fā)生在冬春季節(jié)或氣候變化時(shí)，各種年齡人群都可發(fā)生D. 急性支氣管炎感染以病毒感染最為常見正確答案：D解析：急性氣管支氣管炎大多不需要應(yīng)用抗菌藥物，多以對癥治療為主。慢性支氣管炎急性

4、加重的藥物治療和注意事項(xiàng)是怎樣的?思考二、慢性支氣管炎急性加重的藥物治療和注意事項(xiàng)（一）概述慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，是多種致病因素共同導(dǎo)致的后果；慢性支氣管炎是我國常見病多發(fā)病，特別在老年人發(fā)病率更高。慢性支 氣管炎除了常年咳嗽咳痰外，在氣候變化、理化因素刺激、感染等情況下，病情可以加重,即所謂慢性支氣管炎急性加重。如咳嗽較以前劇烈，痰量增多，白痰變成黃痰變成膿痰。反復(fù)急性加重可加重患者呼吸道損害，逐步導(dǎo)致阻塞性肺病、肺心病等。（二）藥物治療1對癥治療慢性支氣管炎最常見的癥狀咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽可用噴托維林（25 mg，每日3次）或復(fù)方甘草（10 ml

5、,每日3次），祛痰可口服溴己新（816 mg）或氨溴索（30 mg）,每日3次；咳嗽有喘息者可口服氨茶堿（0.1 g ，每日3次）或沙丁胺醇（24 mg , 每日3次）。2合并細(xì)菌感染者適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物在慢性支氣管炎急性加重中是非常重 要的治療，一般選用阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢氨芐、阿奇霉素等口服；但是需要注意，慢性支氣管炎和急性支氣管炎感染的細(xì)菌譜不同，它可能會出現(xiàn)陰性桿菌的感染,或出現(xiàn)較重的感染，選用的抗生素的力度要加強(qiáng)，重癥患者可用頭孢曲松、左氧氟沙星靜脈 滴注治療。3對有明顯誘因者，需要加以去除，如粉塵、有害氣體防護(hù)。（三）注意事項(xiàng)1 細(xì)菌感染只是慢性支氣管炎急性

6、加重的原因之一，不能單純依賴抗菌藥物治療。一 定要分析誘因有的放矢的治療。2.針對急性加重原因采取相應(yīng)預(yù)防措施，如體育鍛煉、呼吸、耐寒能力鍛煉，對減少 急性加重有益。三、膀胱炎的藥物治療和注意事項(xiàng)（一）概述1.定義泌尿系感染又稱尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的 總稱。尿路感染占社區(qū)感染的第 2位，女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性。 約有10%的女性每年會發(fā)生一次尿路感染，第一次發(fā)生尿路感染后有超過25%的女性患者在6個月內(nèi)會再次發(fā)生感7 / 10染，約有60%的女性一生中至少發(fā)生一次尿路感染。尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染最常見的是膀胱炎，上尿路感染

7、最常見的是腎盂腎炎。膀胱炎可以分為急性膀胱炎、慢性膀胱炎和復(fù)發(fā)性膀胱炎，復(fù)發(fā)性膀胱炎每次發(fā)作的臨床表現(xiàn)和治療與急性膀胱炎相同。2.急性膀胱炎特點(diǎn)般發(fā)病突然，女性患者發(fā)病多與性活動有關(guān)。臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感。尿頻程度不一，嚴(yán)重者數(shù)分鐘排尿一次或有急迫性尿失禁。尿混濁、尿液中有白細(xì)胞，常見終末血尿，有時(shí)為全程血尿，甚至有血塊排出。般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。急性膀胱炎主要的病原菌主要為大腸埃希菌、腐生葡萄球菌,偶見奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬及腸球菌屬等。下列描述不正確的是（）A.急性膀胱炎一般發(fā)病突然B.急性膀胱炎全身癥狀較重C.急性膀胱炎臨床表現(xiàn)為

8、尿頻、尿急、尿痛、尿道燒灼感D.急性膀胱炎主要的病原菌主要為大腸埃希菌、 腐生葡萄球菌正確答案：B解析：急性膀胱炎一般無全身癥狀，體溫正?；騼H有低熱。3.慢性膀胱炎特點(diǎn)膀胱刺激癥狀反復(fù)發(fā)作或持續(xù)存在，但癥狀較急性發(fā)作時(shí)輕微，常伴恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適，膀胱充盈時(shí)疼痛較明顯，尿中有少量或中等量白細(xì)胞和/或紅細(xì)胞。4 復(fù)發(fā)性膀胱炎可分為再感染和復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性膀胱炎與尿路畸形、結(jié)石、膀胱反流、糖尿病、雌激素水平低下等有關(guān)。再感染表明尿路防御感染的能力差，而不是因?yàn)橹委熓。?可考慮用低劑用最大量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。復(fù)發(fā)患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物, 允許劑量治療6周，如不奏效，可考

9、慮延長療程或改用注射用藥。（二）藥物治療1急性膀胱炎急性膀胱炎癥狀明顯者需要適當(dāng)休息，多飲水，保持充足的尿量?？刹捎枚坛炭咕幬锆煼?。短程療法分為單劑療法和3日療法兩種方式。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，對首次發(fā)生下尿路感染者，給予單劑療法，而對有多次發(fā)作史者，給予3日療法，后者可降低尿路感染的13 / 10再發(fā)率。急性膀胱炎抗菌治療一般口服3天下列藥物之一即可： 復(fù)方磺胺甲噁唑（2片，每日2次）；諾氟沙星（0.2 g ，每日2次）；呋喃妥因（0.1 g ，每日3次）。絕大多數(shù)急性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后復(fù)查。治療期間多飲水，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，并可用黃酮

10、哌酯鹽或抗膽堿能 類藥物，以緩解膀胱痙攣，減輕膀胱刺激癥狀。對絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療推薦采用短程抗菌藥物療法中的3日療法。對絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療可以 考慮加用雌激素，但應(yīng)在婦科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用。2 慢性膀胱炎的治療慢性膀胱炎病程較長，易反復(fù)發(fā)作，應(yīng)在尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上選用有效的抗菌藥物進(jìn)行治療?？咕幬镆欢ㄒ懔俊⒆惘煶淌褂?。為防止耐藥菌株的產(chǎn)生，可交替使 用23種抗菌藥物，應(yīng)用2周以上或更長時(shí)間。對久治不愈或反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)在感染控 制后行全面的泌尿系檢查，以除外復(fù)雜性尿路感染。3 復(fù)發(fā)性膀胱炎分為再感染和復(fù)發(fā)。再感染表明尿路防御感染的能力差，而不是因?yàn)橹?/p>

11、療失敗，可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，可口服阿莫西林/克拉維酸鉀片625 mg , 口服，每日3次；復(fù)發(fā)頻率過高患者，可采用每晚睡前口服一次上述藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)6周，如不奏效，可考慮延應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療 長療程或改用注射用藥。（三）注意事項(xiàng)1復(fù)發(fā)性膀胱炎患者需要積極尋找復(fù)發(fā)原因，積極治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病。對上述治療無效者，需要進(jìn)行尿培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌種類與藥物敏感性選擇藥物。治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是 診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。2女性有尿路感染癥狀時(shí)應(yīng)考慮是否存在陰道炎、生殖器潰瘍或淋病。通過婦科檢查盆腔雙合診可以除外盆腔腫塊和可

12、以明確，如果患者存在陰道分泌物或外陰炎癥?？设b別, 盆腔炎。3對有下尿路癥狀但沒有感染證據(jù)的女性患者,應(yīng)與引起下尿路癥狀的其他疾病如膀胱過度活動等相鑒別。4青年男性的尿路感染癥狀需與前列腺炎引起的下尿路癥狀相鑒別,中老年男性需與前列腺增生等疾病引起的下尿路癥狀相鑒別。5.具體的藥物應(yīng)用方面復(fù)方磺胺甲噁唑可有腎臟損害，服用期間應(yīng)多飲水，保持充足尿量。禁用于孕婦、哺乳期婦女、重度肝腎損害患者、巨幼紅細(xì)胞性貧血患者、新生兒、個月以下嬰兒。應(yīng)用超過 1周以上，應(yīng)同時(shí)給予 B族維生素以預(yù)防其缺乏。6 諾氟沙星禁用于孕婦、哺乳期婦女、重度肝腎損害患者、有癲癇病史者、18歲以下的青少年及小兒。諾氟沙星與呋喃

13、妥因有拮抗作用，不推薦聯(lián)合應(yīng)用。2思考腎盂腎炎的定義，臨床特點(diǎn)，藥物治療和注意事項(xiàng)是怎樣的?四、腎盂腎炎的藥物治療和注意事項(xiàng)（一）概述腎盂腎炎是指腎盂、腎盞以及腎實(shí)質(zhì)的感染，根據(jù)臨床表現(xiàn)與病程分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂。急性腎盂腎炎的病原菌中也以大腸埃希菌為主，占80%以上，其它為奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。急性腎盂腎炎的臨床特點(diǎn)有：泌尿系統(tǒng)癥狀：包括尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難，患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛，肋脊角有明顯的壓痛或叩擊痛等；全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可上升到39 C以上，伴有頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。腎區(qū)檢查，急性腎盂腎炎患者可有腰部

14、脹痛，肋脊角明顯壓痛或叩擊痛，特異性較高。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作的處理與急性腎盂腎炎相似。腎盂腎炎是我國腎功能衰竭常見原因，多見于女性，尤其在育齡期婦女常見；特別在腎臟結(jié)構(gòu)異常、結(jié)石、膀胱輸尿管反流等人群發(fā)生率高。腎盂腎炎絕大部分由細(xì)菌感染而致,常見病原菌為大腸埃希菌、克雷伯菌、變形桿菌、腸球菌等。腎盂腎炎可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累。（二）藥物治療急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險(xiǎn)性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物。對發(fā)熱超過38.5 C、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌肉射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥

15、物。其治療原則是：控制或預(yù)防全身膿毒癥的發(fā)生;消滅侵入的致病菌；預(yù)防再發(fā)。1急性腎盂腎炎的一般治療患者應(yīng)多飲水、勤排尿，適當(dāng)休息。2急性腎盂腎炎抗菌治療急性腎盂腎炎可選擇環(huán)丙沙星（0.5 g ,每日2次）或左氧氟沙星（0.5 g ,每日1次）口服。嚴(yán)重者可選擇頭孢呋辛（1.5次）或阿莫西林/克拉維酸鉀（625 mg，每日3g ,每12小時(shí)1次）或頭孢曲松（1 g ，每日1次）靜脈滴注；療程12周。-慢性腎盂腎炎可選擇上述藥物，但療程應(yīng)為46周以徹底殺死腎組織內(nèi)細(xì)菌。（三）注意事項(xiàng)1腎盂腎炎抗菌治療最好參考細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。腎盂、腎炎需要注意與其他泌尿系統(tǒng)疾 病相鑒別，如腎結(jié)核、腎小球腎炎、前列腺炎等。對于腎盂腎炎的誘發(fā)因素，如結(jié)石、尿路 梗阻、糖尿病等，需要積極治療。2單純性尿路感染一般不需要作影像學(xué)檢查。當(dāng)治療效果不理想時(shí)，可考慮行腹部平片、靜脈尿路造影、B超或CT等，以發(fā)現(xiàn)可能存在的尿路解剖結(jié)構(gòu)或功能異常。以下情況應(yīng)考慮行靜脈尿路造影：再發(fā)性尿路感染；疑為復(fù)雜性尿路感染；少見的細(xì) 菌感染；妊娠期曾有無癥狀性細(xì)菌尿或尿路感染者；感染持續(xù)存在。大劑量使用頭孢呋辛?xí)r,3.頭孢呋辛與氨基糖苷類抗生素不能