二級(jí)綜合醫(yī)院護(hù)理院感組責(zé)任條款目錄

1、云南省二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)院評(píng)審護(hù)理院感組責(zé)任條款目錄序號(hào)核心 條款條款11.3.2.1根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。2242.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。3245.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后 醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。43.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào) 碼、病歷號(hào)等）管理。513.1.2.1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等 項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（

2、）63.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。73.1.4.1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科 （室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語言交流障礙的患者等。83.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處置流程。93.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。103.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。1123.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）123.4.1.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管

3、措施。1333.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）143.6.1.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作 流程。1543.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）163.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高危患者告知跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，米取有效措 施防止意外事件的發(fā)生。173.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。183.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。193.8.2.1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。203.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的

4、健康知 識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。213.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。224.242落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見第三章相關(guān)條款）234.5.7.1 新生兒病室符合規(guī)范。244.5.7.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。254.5.7.3 新生兒室感染管理符合規(guī)范。264.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。274.6.1.2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。284.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。2954.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）304.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意

5、。314.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范 外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。324.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。334.662 手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。34467.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。35467.2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。364.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展 工作的記錄。加的內(nèi)容37468.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改

6、進(jìn)效果的記錄。3864.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）394.7.4.1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。4074.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（）414.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。424.9.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人 員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。434.922對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)。444.9.2

7、.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳 染病患者，協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情 調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。454.9.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則， 采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。464.9.3.2按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。474.9.4.1有專門部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事 件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。484.9.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演 練。494.9.5.2開展常見傳染病預(yù)防知

8、識(shí)的教育、咨詢。504.11.1.1按照綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理指南和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 基本標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。開展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。514.11.1.2 住院患者康復(fù)治療。524.11.2.1康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。534.11.2.2制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求、質(zhì)量控質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置 預(yù)案。544.11.2.3對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程有記載。554.11.3.1患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與康復(fù)治療。564.11.4.1有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程序。574

9、.11.4.2對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾 等有評(píng)價(jià)。584.13.3.1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人提供醫(yī)療 保護(hù)措施的知情同意和教育。594.13.4.1為精神病患者的軀體疾病提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。604.13.4.2有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育。614.13.4.3預(yù)防和處理其他科精神問題的能力與質(zhì)量。624.13.4.4為非精神科的軀體疾病患者提供精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診服務(wù)。634.13.5.1為精神病患者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。644.13.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。654.1

10、3.6.2運(yùn)用質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理。664.14.3.4護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核 對(duì)，確保準(zhǔn)確無誤。674.14.3.5已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病歷。684.16.3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保 護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。694.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。704.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流 程，并遵循。714.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。724

11、.18.2.2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。734.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。744.18.3.2開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。754.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對(duì)、血液貯存的制度。764.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存。774.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。7884.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。（）7994.18.5.2 對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（）804.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。814

12、.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。82104.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）834.18.6.1落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保 輸血安全。844.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。854.18.7.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查。864.18.7.2由醫(yī)師向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性， 使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法。874.19.1.1依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理 工作。884.19.1.2有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防

13、與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。894.19.2.1有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材，實(shí)施全員培訓(xùn)。904.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜 合性監(jiān)測(cè)。91114.19.3.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措 施并實(shí)施。()924.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。934.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。944.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。954.19.5.2有多部門共同參與的多重耐

14、藥菌管理合作機(jī)制。964.19.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。974.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。984.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病 原微生物名稱及耐藥率。994.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。1004.19.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔 離制度。1014.19.7.2有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。1024.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及 滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。1034.19.8.1有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指

15、標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范(WS/T312-2009)開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。1044.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。1054.20.1.1血液透析室設(shè)置符合規(guī)范。1064.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能與任務(wù)要求。1074.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定。1084.20.1.4落實(shí)關(guān)于開展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知衛(wèi)醫(yī) 政發(fā)2011-127號(hào)），啟動(dòng)了腹膜透析試點(diǎn)工作。（可選，試點(diǎn)醫(yī)院必選）1094.20.2.1有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)。1104.20.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度。1114.20.2.3有設(shè)備的操作規(guī)

16、范與設(shè)備維護(hù)制度。1124.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案。1134.20.3.1執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。1144.20.3.2患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病檢測(cè)。1154.20.3.3醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定。1164.20.4.1血液透析機(jī)符合國(guó)家要求。1174.20.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、供應(yīng)充足的反滲水。1184.20.4.3各種透析器材管理符合要求。1194.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè) 記錄。1204.20.5.2透析液配制符合要求。1214.20.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理

17、制度和流程，患者知情冋意有明確的規(guī)定。1224.20.6.2對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定。1234.20.7.1有科至質(zhì)里與女全官理小組，負(fù)責(zé)科至質(zhì)里與女全官理。1244.20.7.2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫，做到實(shí)時(shí)記錄，有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)。1254.22.1.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，滿足臨床科室診療需求。1264.22.2.1特殊檢查室衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)依法獲得資質(zhì)，負(fù)責(zé)日常管理及醫(yī)療業(yè)務(wù)工 作。1274.22.3.1由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果。1284.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書 面質(zhì)量控制流程。（

18、可選）1294.22.3.3開展體內(nèi)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室須使用合適的質(zhì)量控制方法和檢查設(shè)備性能。（可選）1304.22.4.1特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。 并能將有害光、射線、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務(wù)人員及其他人員 接觸有害物質(zhì)。1314.22.5.1開展診斷核醫(yī)學(xué)活動(dòng)應(yīng)符合GBZ120-2006臨床核醫(yī)學(xué)放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)中的要求。（可選）1324.22.5.2有明確的事故應(yīng)急預(yù)案。（可選）1334.22.5.3臨床核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)的防護(hù)符合要求。（可選）1344.22.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃并 實(shí)施。1355.1

19、.1.1 有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo) 管理。1365.1.1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。1375.1.2.1執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理組織體系。1385.1.2.2 按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。1395.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵 及工作規(guī)范。1405.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。1415.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1425.1.4.3 護(hù)理單兀有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。1435.1.4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修

20、訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。1445.1.4.5 定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。1455.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)， 有考評(píng)和監(jiān)督。1465.2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。1475.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行 方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合冋制”管理的護(hù)士）1485.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落 實(shí)同工同酬。1495.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。1505.

21、2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。1515.222有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。1525.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。153523.2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。1545.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考 核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。1555.2.5.1 有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。156525.2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。1575.3.1.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì) 量可追溯機(jī)制。

22、1585.3.2.1依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指 南（2011版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。159125.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）1605.3.4.1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。1615.3.5.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。162535.2 有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。1635.3.6.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。1645.3.7.1執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、 了解患者用藥及治療反應(yīng)

23、。1655.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。1665.3.9.1 有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。1675.3.10.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1685.3.12.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。1695.3.13.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診。1705.4.1.1 有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。1715.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。1725.4.3.1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。1735.4.5.1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。1745.4.6.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。1755.5.