腰椎相關(guān)疼痛分析ppt課件

1、 腰椎相關(guān)疼痛分析腰椎相關(guān)疼痛分析 慣性思想與角度轉(zhuǎn)換每個(gè)學(xué)科的醫(yī)生都有其獨(dú)特的職業(yè)思想習(xí)慣，歷史越悠久的學(xué)科這種慣性思想的烙印越深化。慣性思想有利于促進(jìn)學(xué)科建立的規(guī)范化，加快年青醫(yī)生的生長(zhǎng)，但同時(shí)也容易演化成管狀思想，從而限制我們的思想活動(dòng)。下面我以四種腰椎常見病為例，用與傳統(tǒng)不同的視角分析疾病，將常見的腰椎相關(guān)疼痛貫穿于其中，希望能對(duì)術(shù)后疼痛的處置有所協(xié)助。不當(dāng)之處敬請(qǐng)指正。n1拆開功能單元，將其中的一個(gè)部分設(shè)置為前提 分析疾?。骸把甸g盤突出癥n2在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因：“內(nèi)收肌損傷n3將解剖部位設(shè)置為前提分析疾?。骸跋ス切躁P(guān)節(jié) 炎n4以神經(jīng)系統(tǒng)的解剖學(xué)為根據(jù)分析疾?。骸凹股窠?jīng) 后支綜

2、合征 腰椎間盤突出癥一、慣性思想：以“椎間盤突出 為前提分析疾病椎間盤突出癥是因椎間盤退變和損傷呵斥纖維環(huán)破裂，髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。n推上演四個(gè)的病理學(xué)結(jié)果：n1、壓迫脊神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)缺血和傳導(dǎo)妨礙；n2、突出的椎間盤組織釋放炎性物質(zhì)引起化 學(xué)性神經(jīng)根炎；n3、具有抗原性的蛋白多糖與盤外組織接觸 發(fā)生免疫反響；n4、破壞了脊柱的生物力學(xué)構(gòu)造和穩(wěn)定性。n推上演2個(gè)主要診斷條件：n1有椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)；n2有對(duì)應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓或炎癥的病癥 和體征。n推上演治療的靶位突出的椎間盤n1消除突出椎間盤釋放及引起炎癥；n2盤內(nèi)減壓使突出的椎間盤回縮；n3突出的椎間盤

3、靶點(diǎn)微創(chuàng)消融；n4開放手術(shù)摘除突出的椎間盤。n但缺乏可信的理由解釋以下困惑n 1無椎間盤突出但有神經(jīng)根病癥；n 2有椎間盤突出但無臨床病癥；n 3非椎間盤性治療對(duì)椎間盤突出癥有 效；n 4除去了突出的椎間盤而病癥不隨之消 失。n二、轉(zhuǎn)換前提設(shè)置從“三關(guān)節(jié)復(fù)合體功能單元FSU構(gòu)造性破壞的角度分析疾病n FSU由兩個(gè)椎體骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及韌帶組成。椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間存在著動(dòng)態(tài)關(guān)聯(lián)，任何一個(gè)部件的失效或退變，都會(huì)改動(dòng)部件之間載荷的分擔(dān)，呵斥腰部和腿部疼痛的病癥。n推演推上演四個(gè)主要病理學(xué)結(jié)果推演推上演四個(gè)主要病理學(xué)結(jié)果1神經(jīng)根受損；神經(jīng)根受損；2纖維環(huán)受損、椎間盤突出；纖維環(huán)受損、椎間盤

4、突出；3小關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)功能紊亂；小關(guān)節(jié)受損，關(guān)節(jié)功能紊亂；4脊柱構(gòu)造穩(wěn)定性被破壞。脊柱構(gòu)造穩(wěn)定性被破壞。 椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂和椎間盤突出、小關(guān)節(jié)紊亂和 神經(jīng)根損害都是神經(jīng)根損害都是FSU構(gòu)造破壞的構(gòu)造破壞的 結(jié)果，是并列的關(guān)系，不能把小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根都看成是椎結(jié)果，是并列的關(guān)系，不能把小關(guān)節(jié)紊亂和神經(jīng)根都看成是椎間盤突出的結(jié)果，不是必然的因果關(guān)系。間盤突出的結(jié)果，不是必然的因果關(guān)系。神經(jīng)根的病癥是神經(jīng)根的病癥是FSU構(gòu)造破壞的結(jié)果構(gòu)造破壞的結(jié)果 生物力學(xué)提示椎間盤突出往往是FSU的復(fù)合傷研討闡明即使過大的緊縮載荷也只會(huì)呵斥椎間盤永久的變形，不會(huì)呵斥髓核突出，甚至椎間盤后外側(cè)有縱形切口時(shí)

5、也不會(huì)突出，當(dāng)加大緊縮負(fù)荷至超大限制，最先發(fā)生破壞的一直是椎體，而與椎間盤正常與否無關(guān)，闡明后外側(cè)椎間盤突出是由某些特定載荷呵斥，而非純緊縮載荷。改動(dòng)是引起椎間盤損傷最主要的類型，纖維環(huán)層間纖維相互交叉，當(dāng)被改動(dòng)時(shí)僅一半纖維承負(fù)，因此纖維環(huán)對(duì)抗改動(dòng)負(fù)荷的才干較弱。纖維環(huán)破裂不是純緊縮載荷和純剪切力呵斥，而能夠是彎曲、改動(dòng)和拉伸復(fù)協(xié)作用的結(jié)果。這種復(fù)合性的作用同時(shí)也是小關(guān)節(jié)及神經(jīng)根牽拉傷的易損類型。n腰椎小關(guān)節(jié)面與程度面垂直，與冠狀面呈45，允許前屈、后伸和側(cè)彎，但限制旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。n錢宇等尸體解剖顯示：下腰椎的椎間孔中央?yún)^(qū)有四條韌帶起始于神經(jīng)根外鞘膜，分別止于小關(guān)節(jié)、上下椎弓根和纖維環(huán)，在椎間孔呈

6、放射樣分布。n椎間孔出口區(qū)有橫韌帶，出現(xiàn)率72.92%，始于前方纖維環(huán)，止于后方小關(guān)節(jié)囊，按3：7開分為上下間隔，神經(jīng)從下間隔穿出。n患者女、46歲、20天前搬重物時(shí)突發(fā)疼痛，疼痛由腰部放射至左小腿后側(cè)，入院時(shí)VAS評(píng)分9分。 病 例n推上演導(dǎo)致神經(jīng)根病癥的能夠要素n1神經(jīng)根直接被牽拉損害；n2繼發(fā)小關(guān)節(jié)損害之后；n3繼發(fā)椎間盤突出之后；n4復(fù)合性損害共同影響的結(jié)果。n推上演三個(gè)主要診斷思緒n1查找出導(dǎo)致FSU構(gòu)造破壞的緣由；n2查找FSU構(gòu)造破壞繼發(fā)結(jié)果椎間盤、 小關(guān)節(jié)、神經(jīng)根等。n3查找出引起神經(jīng)根損害的直接要素。n推上演根本的治療思緒n1消除病癥：處理四大要素；n2預(yù)防復(fù)發(fā)：處理FSU構(gòu)

7、造穩(wěn)定問題。n椎間盤靶點(diǎn)治療的能夠結(jié)果n1神經(jīng)根損害繼發(fā)于椎間盤突出有效；n2神經(jīng)根損害部分與椎間盤突出關(guān)聯(lián)減輕；n3神經(jīng)根損害與椎間盤無關(guān)無效；n4神經(jīng)根損害與椎間盤無關(guān)的患者，切除突出 的椎間盤或盤內(nèi)減壓，能夠因加重 FSU構(gòu)造 的失穩(wěn)而使病癥加重。n 內(nèi)收肌損傷一、慣性思想：在“疼痛野范圍內(nèi)分析疾病推上演診斷根據(jù)1因內(nèi)收肌牽拉史；2疼痛局限在內(nèi)收肌附著 處腹股溝；3大腿根部腹股溝有壓痛。n推上演治療目的內(nèi)收肌n1早期內(nèi)收肌制動(dòng)；n2內(nèi)收肌消炎；n3后期內(nèi)收肌功能康復(fù)鍛煉。二、 轉(zhuǎn)換設(shè)置前提：從神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病n沿神經(jīng)通路檢查有新發(fā)現(xiàn)n1上腰椎椎旁過伸位檢查有壓痛；n2影像學(xué)檢

8、查上腰段椎節(jié)有退變或力學(xué)結(jié) 構(gòu)變化；n3椎旁診斷性神經(jīng)阻滯有效。n結(jié)論：上腰椎病變引起的牽涉痛。n閱歷：在疼痛野的范圍內(nèi)查找病因，能夠永遠(yuǎn)發(fā)現(xiàn)不了真相。 膝骨性關(guān)節(jié)炎一、慣性思想：以膝關(guān)節(jié)病變?yōu)榍疤岱治黾膊《x： 膝骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。推上演2個(gè)主要診斷條件1有膝關(guān)節(jié)退變的根據(jù)；2有疼痛的病癥。推上演主要的治療靶點(diǎn)膝關(guān)節(jié)1消除現(xiàn)有的炎癥；2減緩以后的軟骨退變3改善過去退化的關(guān)節(jié)功能二、 轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：從循環(huán)與神經(jīng)通路有病變的角度分析疾病膝部的循環(huán)系統(tǒng)物流系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)信息系統(tǒng)不暢是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變的重要要素n腰部神經(jīng)根病變可導(dǎo)致三種病理學(xué)結(jié)果n1覺

9、得神經(jīng)：覺得神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表如今外周神經(jīng)敏化，由于膝部損傷性感受器對(duì)疼痛傳入信息的擴(kuò)展，導(dǎo)致輕度的損傷引起嚴(yán)重的疼痛。同時(shí)位于椎間孔的背根神經(jīng)節(jié)釋放神經(jīng)性的炎性介質(zhì)，促使損傷部位的炎癥加重或愈合延遲。n 2運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響主要表如今兩個(gè)方面。一是膝無力或肌肉的協(xié)調(diào)性下降易于導(dǎo)致部分損傷；二是激活扳機(jī)點(diǎn)使膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限。n3交感神經(jīng)：交感神經(jīng)病變可以引起膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)妨礙，組織營(yíng)養(yǎng)不良、代謝功能紊亂，膝部怕冷、關(guān)節(jié)軟骨退變加快，乃至骨骼內(nèi)壓的變化。交感神經(jīng)對(duì)組織的影響主要在微循環(huán)，因此即使B超檢查顯示血管通暢，膝部仍能夠存在血供不良，改用紅外成像檢查可以發(fā)現(xiàn)異常的

10、結(jié)果。n推上演能夠的疼痛來源n1腰椎病變?cè)谙ゲ康臓可嫘蕴弁?；n2腰椎與膝部共同病變的結(jié)果；n3單純膝部病變引起。n推上演診斷的根本思緒n1尋覓區(qū)分關(guān)節(jié)外病變的客觀依 據(jù)；n2確定引起疼痛的來源。n責(zé)任神經(jīng)定位的主要根據(jù)：n1患者指點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)疼痛部位，位 于責(zé)任脊神經(jīng)解剖分布的區(qū)域內(nèi)；n2責(zé)任脊神經(jīng)對(duì)壓痛的敏感性增 加；n3對(duì)應(yīng)的脊柱節(jié)段有影像學(xué)改動(dòng)；n4選擇性的責(zé)任脊神經(jīng)根阻滯治療 有效。n推上演治療的根本思緒n1消除責(zé)任神經(jīng)的壓迫和炎癥，使神經(jīng)的易感性恢復(fù)正常；n2部分處置膝部殘留的繼發(fā)性病灶和合并 的骨關(guān)節(jié)炎病癥；n3腰部與膝關(guān)節(jié)同時(shí)進(jìn)展功能康復(fù)鍛煉， 腰部以提高腰椎的穩(wěn)定性為目的，膝關(guān)節(jié)

11、恢復(fù)膝部的協(xié)調(diào)性為重點(diǎn)。n 脊神經(jīng)后支綜合征n疼痛特征n外側(cè)支： L1 臀外側(cè)疼痛，L2、3股后疼痛， L4、5骶髂關(guān)節(jié)或骶后疼痛；內(nèi)側(cè)支：下移三個(gè)椎體疼痛。一、慣性思想脊神經(jīng)出椎間孔后分為返支、交通支、前支和后支，假設(shè)疼痛的分布與脊神經(jīng)后支的解剖分布一致，并且無其它分支的病癥，即可診斷為脊神經(jīng)后支綜合征。推理的根據(jù)是神經(jīng)解剖學(xué)診斷根據(jù)1骨纖維孔與骨纖維管具 有引起神經(jīng)卡壓的解剖 學(xué)根底；2小關(guān)節(jié)及邵氏點(diǎn)有壓痛；3疼痛分布與脊神經(jīng)后支 的解剖分布一致；4無其它分支的病癥。二、 轉(zhuǎn)換前提設(shè)置：將神經(jīng)的解剖、生理及病理學(xué)全部納入病情分析n實(shí)踐病理學(xué)結(jié)果n 下腰椎FSU功能異常同樣可以引起脊神經(jīng)后支的疼痛表現(xiàn)。如L4.5引起腰痛的傳送通路是，痛覺信號(hào)經(jīng)同節(jié)段脊神經(jīng)、交通支、交感鏈上行至L2脊神經(jīng)，再經(jīng)L2脊神經(jīng)后支下行而引起下腰痛。當(dāng)FSU異常的上傳信號(hào)使L2脊神經(jīng)后支的痛閾下降時(shí)，L2輕度失穩(wěn)產(chǎn)生