尿石癥診療指南ppt課件

1、尿石癥診療指南解讀尿石癥診療指南1、背景2、泌尿結(jié)石分類3、病因及危險因素4、診斷5、治療6、預(yù)防及隨訪背景1、背景治療逐漸向微創(chuàng)發(fā)展結(jié)石的代謝因素愈來為泌尿外科工作者所重視結(jié)石的預(yù)防，尤其是結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，成為泌尿外科工作者關(guān)注的重點。國內(nèi)對于泌尿系結(jié)石的治療和預(yù)防并無統(tǒng)一的規(guī)范，各地醫(yī)院對治療方案和預(yù)防措施的選擇有一定的差距分類泌尿系結(jié)石的分類病因分類代謝性結(jié)石、感染性結(jié)石、藥物性結(jié)石、特發(fā)性結(jié)石）晶體成分分類含鈣結(jié)石，非含鈣結(jié)石）解剖部位分類X線診斷分類陰性結(jié)石、陽性結(jié)石）危險因素1、代謝異常 尿液酸堿度 高血鈣 高鈣尿癥 高草酸尿癥 胱氨酸尿癥 低枸櫞酸尿癥 低鎂尿癥2、局部病因 尿路

2、梗阻 感染 尿路存在異物3、藥物相關(guān)因素 藥物成分就是結(jié)石成分的藥物 直接誘發(fā)結(jié)石的藥物診斷影像學(xué)檢查 B超 尿路平片KUB平片） 靜脈尿路造影IVU) CT掃描(可選擇） 逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影可選擇） 磁共振水成像MRU）（可選擇） 放射性核素可選擇）診斷影像學(xué)檢查1、B超引薦） 2mm的X線陽性、陰性結(jié)石 了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度 輸尿管中下段結(jié)石的敏感性低 超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)方法，在腎絞痛時作為首選方法。2、KUB平片引薦） 發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽性結(jié)石 確定結(jié)石的大小、位置、數(shù)目 X線陰性結(jié)石：單純尿酸結(jié)石，黃嘌呤結(jié)石 KUB平片可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法診斷影像學(xué)檢查3

3、、靜脈尿路造影IVU）（引薦） 了解尿路的解剖，確定結(jié)石的位置 發(fā)現(xiàn)X線陰性結(jié)石 鑒別平片上可疑 鈣化灶 了解分側(cè) 的腎臟功能，確定積水程度 在一側(cè)腎臟功能嚴(yán)重受損或使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影 的情況下，采用加大造影劑劑量雙劑量或大劑量或者延遲拍片的方法，往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時，由于急性尿路梗阻往往導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，對結(jié)石診斷帶來困難。診斷影像學(xué)檢查 4、CT掃描可選擇) 診斷通常不需要做CT檢查 敏感性高，可發(fā)現(xiàn)遺漏的小結(jié)石，尤其適用急性腎絞痛發(fā)作的診斷，作為X線檢查的重要補充 初步評估結(jié)石的成分及脆性，對治療方法提供參考增強(qiáng)CT 顯示腎臟積水的程度和腎實質(zhì)的厚

4、度，反映腎功能的改變情況。5、逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影可選擇）屬于有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)僅在靜脈造影不顯影或顯影不良，以及懷疑X線陰性結(jié)石，需要做進(jìn)一步鑒別診斷時應(yīng)用。診斷6、磁共振水成像可選擇） 診斷效果極差，一般不選用 能了解上尿路梗阻情況，不需要造影劑，不受腎功能改變的影響。 適合于不適宜做靜脈尿路造影檢查的患者如造影劑過敏，嚴(yán)重腎功能損害，兒童和孕婦等） 7、放射性核素可選擇） 不能直接顯示泌尿系結(jié)石 顯示泌尿系形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能、及泌尿梗阻情況等信息 對手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評價具有一定價值 評估體外沖擊波對腎功能的影響情況。診斷實驗室檢查1、常規(guī)檢查2、復(fù)雜性腎結(jié)石的尿

5、液分析3、尿液采集方案4、檢查結(jié)果評價結(jié)石成分分析物理分析法比化學(xué)分析法精確化學(xué)分析法的主要缺點是所需標(biāo)本量較多，且分析結(jié)果不很精確。治療一、腎絞痛的治療 1、藥物治療 （1）、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉和吲哚美辛） （2阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶、曲馬多） （3）、解痙藥 M膽堿受體阻斷劑阿托品、654-2） 黃體酮 鈣阻滯劑 受體阻滯劑坦索羅辛）對首次發(fā)作的腎絞痛的治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和 其他阿片類藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起合用。當(dāng)預(yù)計輸尿管結(jié)石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉栓或片劑50mg 2次/日，3-10天。治療一、腎絞痛的治療 2、外科治

6、療：當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時，應(yīng)考慮外科治療措施 體外沖擊波碎石治療ESWL) 輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL 治 療 經(jīng)輸尿管鏡碎石取石治療 經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)治療二、排石療法 1、排石療法的適應(yīng)癥： 結(jié)石直徑6mm 結(jié)石表面光滑 結(jié)石以下尿路無梗阻 結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周。 特殊成分的結(jié)石，對尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石推薦排石療法。腔鏡碎石及ESWL后輔助治療治療二、排石療法 每日飲水2000-3000ML 肛塞雙氯芬酸鈉栓推薦級別A） 口服受體阻滯劑或鈣離子通道阻滯劑推薦級別B） 中醫(yī)中藥 溶石療法推薦用于尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石） 適度運動。腎結(jié)石的治療三

7、、腎結(jié)石的治療 1、治療選擇 直徑小于或等于20mm，或表面積小于或等于300mm2 的小結(jié)石，ESWL是其標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 直徑大于20mm首選PNL或PNL+ESWL 巨大腎結(jié)石推薦PNL 尿酸結(jié)石首選溶石藥物腎結(jié)石的治療2、體外沖擊波碎石術(shù) (1)、結(jié)石的大小 20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療；20mm的腎結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用PNL或聯(lián)合應(yīng)用ESWL，若單用ESWL治療，建議在ESWL以前插入雙J管，結(jié)石越大，需要再次治療的可能性就越大。 （2）、結(jié)石的位置 腎盂結(jié)石容易粉碎，腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效好于腎下盞 （3）、結(jié)石的成分 磷酸氨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎 一水草酸鈣結(jié)石和胱氨

8、酸結(jié)石交難粉碎 尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL （4）、解剖異常 馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等 （5）、ESWL治療次數(shù)和治療間隔時間 推薦治療次數(shù)不超過3-5次，間隔時間以10-14天為宜。腎結(jié)石的治療2、體外沖擊波碎石術(shù)-禁忌癥 孕婦 不能糾正的出血性疾病 結(jié)石以下尿路有梗阻 嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭 嚴(yán)重心率失常 泌尿系活動性結(jié)核腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-適應(yīng)癥 所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石 輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑1.5CM的大結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲 ESWL無效或輸尿管置鏡失敗 的輸尿管結(jié)石 特殊病人的腎結(jié)石 肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹

9、窄，馬蹄腎，孤立腎，移植腎，無萎縮、無積水腎結(jié)石、小兒腎積水梗阻明顯者腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-禁忌癥 未糾正的全身出血性疾病 嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者未控制的糖尿病和高血壓者盆腔游走腎或重度腎下垂者脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌癥，但可以采用仰臥，側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。服用阿司匹林。華法林等抗凝藥物者，需停藥兩周，復(fù)查凝血功能正常才可以手術(shù)。腎結(jié)石的治療3、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)-治療方案及原則 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行，推薦首選微通道PNL 開展手術(shù)早期應(yīng)選簡單病例 復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大，應(yīng)有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生診治，不排除

10、開放手術(shù)處理 合并腎功能不全或腎積水先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善后再二期 手術(shù)取石。 完全鹿角型腎結(jié)石可分期多次多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多一般單側(cè)3次），每次手術(shù)時間不宜過長，多次PNL后仍有0.4CM的殘石，可聯(lián)合應(yīng)用ESWL.腎結(jié)石的治療4、輸尿管鏡取石術(shù)-適應(yīng)癥 逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主，其損傷介于ESWL與PNL兩者之間。 透X線的腎結(jié)石（2CM),ESWL定位困難 ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石 嵌頓的腎下盞 結(jié)石，ESWL治療效果不好 極度肥胖的、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難 結(jié)石堅硬如一水草酸鈣結(jié)石，胱氨酸結(jié)石不利于ESWL治療 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)

11、結(jié)石腎結(jié)石的治療4、輸尿管鏡取石術(shù)-禁忌癥 不能控制的全身出血性疾病 嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù) 未控制的泌尿道感染 嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。腎結(jié)石的治療5、開放性手術(shù)-適應(yīng)癥 ESWL URS和、或PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌癥 ESWL/PNL/URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥，需開放手術(shù)處理 存在同時需要開放手術(shù)處理的疾病，例如腎臟內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等腎結(jié)石的治療5、開放性手術(shù)-可供選擇 手術(shù)方式 單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù) 腎盂腎實質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù) 無萎縮性腎實質(zhì)

12、切開取石術(shù) 放射狀腎實質(zhì)切開取石術(shù) 腎臟部分或全切除術(shù)腎結(jié)石的治療6、特殊類型的腎結(jié)石的治療鹿角狀腎結(jié)石 新發(fā)的鹿角型腎結(jié)石應(yīng)積極治療 在大多數(shù)情況下，PNL應(yīng)作為首選的治療手段 體積小的鹿角型腎結(jié)石，若腎解剖正常，可考慮單用ESWL 若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用開放手術(shù)處理 若無很好的條件和經(jīng)驗開展PNL，鹿角型結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療腎結(jié)石的治療6、特殊類型腎結(jié)石的治療鹿角型結(jié)石 完全鹿角狀腎結(jié)石可分期多次取石 巨大結(jié)石行多通道取石，但手術(shù)次數(shù)不宜過多一般單側(cè)3次），每次手術(shù)時間不宜過長，或聯(lián)合用藥ESWL輔助或“三明治方法治療輸尿管結(jié)石的治療四、輸尿管結(jié)石的治療 1、

13、治療選擇 輸尿管上段結(jié)石直徑1CM首選ESWL，1CM的結(jié)石可選用ESWL URS PNL取石 輸尿管中段結(jié)石可選用ESWL URS或上推后ESWL 輸尿管下段結(jié)石可選用ESWL URS輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取石術(shù)的適應(yīng)癥 輸尿管下段結(jié)石 輸尿管中段結(jié)石 ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石 ESWL后的“石街” 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤 透X線的輸尿管結(jié)石 停留時間長的嵌頓性結(jié)石而eswl困難輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取石術(shù)-術(shù)后放置雙J管 遇有下列情況建議放置雙J管： 較大的嵌頓性結(jié)石（1CM) 輸尿管粘膜明顯水腫或有出血 輸尿管損傷或穿孔 伴有息肉形成 伴有輸尿管狹窄，有/無同時行輸

14、尿管狹窄內(nèi)切開術(shù) 較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石 碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后行ESWL治療 伴有明顯上尿路感染輸尿管結(jié)石的治療2、輸尿管鏡取 石術(shù)-并發(fā)癥及處理 （1）、近期并發(fā)癥及處理 感染：應(yīng)用敏感抗生素積極抗感染治療 粘膜下?lián)p傷：放置雙J支架管引流1-2周假道：放置雙J管引流4-6周 穿孔：小的穿孔放置雙J管引流2-4周，穿孔嚴(yán)重，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)修補輸尿管端端吻合術(shù)） 輸尿管粘膜撕脫;最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極手術(shù)重建自體腎移植，輸尿管膀胱吻合術(shù)或回腸代輸尿管術(shù)） （2）、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及處理 輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內(nèi)切開或狹窄段切除端端吻合術(shù) 輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術(shù)或輸尿管

15、膀胱再植術(shù) 輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：輸尿管膀胱再植術(shù)結(jié)石治療的注意事項五、結(jié)石治療的注意事項 1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 2、合并尿路感染的結(jié)石處理原則 3/、殘石碎片的處理 4、石街的治療結(jié)石治療的注意事項1、雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則 （1）、雙側(cè)輸尿管結(jié)石 腎功能正常先處理嚴(yán)重的一側(cè)的結(jié)石 腎功能較差：先處理腎功能較好一側(cè)的結(jié)石 條件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石 雙側(cè)輸尿管結(jié)石客觀情況相似。先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理一側(cè)結(jié)石 （2）、一側(cè)腎結(jié)石，一側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石 （3）、雙側(cè)腎結(jié)石：先治療容易處理且安全的一側(cè)，腎功能差，先行經(jīng)皮穿刺造

16、瘺，一般情況改善后再處理結(jié)石 （4）、孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石致急性梗阻性無尿，應(yīng)及時外科處理，如不能耐受手術(shù)，試行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，一般情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)治療 （5）、腎功能處于尿毒癥期，建議先行血液透析，并同時行輸尿管逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺結(jié)石治療的注意事項2、合并尿路感染結(jié)石的處理原則 取石之前使用抗生素 梗阻表現(xiàn)明顯、集合系統(tǒng)有感染的結(jié)石患者，需置入輸尿管支架或經(jīng)皮腎造瘺等處理 上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)感染，尤其急性炎癥期的患者不宜碎石或輸尿管鏡取石 經(jīng)皮腎微穿刺造瘺術(shù)及體外沖擊波碎石兩者合并應(yīng)用是上尿路結(jié)石梗阻伴感染的理想治療方法結(jié)石治療的注意事項3、殘石碎片的處理 殘余碎片 結(jié)石4mm 殘余結(jié)石 結(jié)石5mm 隨著時間的延長，殘片逐漸增大 ，結(jié)石復(fù)發(fā)率增加，部分患者需要重復(fù)進(jìn)行取石治療 上中組腎盞的結(jié)石，可采用輸尿管軟鏡直接取石 下組腎盞結(jié)石或殘片且功能喪失 患者，下極部分切除