主要的頸部淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)則學(xué)習(xí)ppt課件

1、主要的頸部淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科彭小東 鐘小軍 黎軍和 劉小輝頸部淋巴結(jié)分區(qū)的歷史沿革 1981年Shah等初次將頸部淋巴結(jié)分為5個(gè)區(qū)域,各區(qū)之間的分界是手術(shù)或者臨床體檢時(shí)可以鑒別的體表標(biāo)志。 AAO-HNS1991年提出并經(jīng)2019年、2019年改良的Robbins分區(qū)法。 2019年AJCC提出頸部淋巴結(jié)分區(qū)法。 2019年Som等在以往的外科學(xué)分區(qū)根底上率先提出了頸淋巴結(jié)的影像學(xué)分區(qū)方法。 2019年Nowak等提出了“鹿特丹準(zhǔn)那么，在三維方向上描畫(huà)了選擇性頸部照射的靶體積。 2019年wijers等簡(jiǎn)化了鹿特丹準(zhǔn)那么，大大節(jié)約了靶區(qū)勾畫(huà)的時(shí)間。 2000年Grego

2、ire等發(fā)表了“布魯塞爾準(zhǔn)那么，以為將區(qū)分為a和 b，將V區(qū)分為Va和Vb，有其臨床意義。 2019年RTOG結(jié)合歐洲和北美放射治療組提出了頸部淋巴結(jié)分區(qū)及相應(yīng)CTV勾畫(huà)的共同準(zhǔn)那么。 2019年Levendag等發(fā)表了鹿特丹一布魯塞爾結(jié)合準(zhǔn)那么。影像學(xué)之前的分期AAO-HNS頸部淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么AAO-HNS頸部淋巴結(jié)各區(qū)界定AAO-HNS頸部淋巴結(jié)各區(qū)界定漢化版AAO-HNS頸部淋巴結(jié)分區(qū)圖重要肌肉標(biāo)志莖突舌骨肌莖突舌骨肌重要肌肉標(biāo)志神經(jīng)標(biāo)志 頸叢頸叢AAO-HNS頸部淋巴結(jié)及淋巴結(jié)區(qū)命名AJCC頸部淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么 區(qū)：二腹肌后腹為界的頦下三角和頜下三角，上界為頜骨體，下界為舌骨。 區(qū)：

3、上頸淋巴結(jié)，上自顱底，下至舌骨。 區(qū)：中頸淋巴結(jié)，上自舌骨，下至環(huán)甲膜。 區(qū)：下頸淋巴結(jié)，環(huán)甲膜至鎖骨。 區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)，前至胸鎖乳突肌后緣，下至鎖骨，可分為上中下區(qū)，分別對(duì)應(yīng)于、區(qū)平面。 區(qū)：上至舌骨，下至胸骨上切跡，兩側(cè)為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣。 區(qū)：包括胸骨上切跡以下上縱隔。 意義 頸部淋巴結(jié)各區(qū)有了比較準(zhǔn)確的解剖邊境 頸部淋巴結(jié)區(qū)和各組淋巴結(jié)有了規(guī)范的稱號(hào)。 根據(jù)不同的疾病，給出了不同的頸淋巴結(jié)清掃建議。 簡(jiǎn)便易記。 缺乏 有些深在的淋巴結(jié)靠體檢或者手術(shù)難以發(fā)現(xiàn),要借助斷層影像; 頭頸部的三維構(gòu)造非常復(fù)雜，這些分區(qū)從斷層圖上看界定不夠準(zhǔn)確，反復(fù)性差。 沒(méi)有描畫(huà)咽后區(qū)域。 不能滿足準(zhǔn)確放療靶區(qū)

4、勾畫(huà)的習(xí)慣和需求。 不同準(zhǔn)那么各區(qū)劃分有一定的差別。小結(jié)影像學(xué)分區(qū) 2019年Som 等總結(jié)頭頸部淋巴結(jié)分布規(guī)律將：患者頭部固定于中立體位平行于耳眥線層厚3mm CT掃描根據(jù)所得圖像提出一種新的分區(qū)法 開(kāi)場(chǎng)了影像學(xué)分區(qū)時(shí)代SOM分區(qū)準(zhǔn)那么SOM頸淋巴結(jié)分區(qū)界定SOM頸淋巴結(jié)分區(qū)界定漢化版圖中顯示的是區(qū)和區(qū)的劃分：S：頜下腺；D：二腹肌前腹；J：頸內(nèi)靜脈 圖中顯示的是 C2 層面區(qū)和RN的劃分 IC：頸內(nèi)動(dòng)脈；RN：咽后淋巴結(jié)。圖中顯示的是舌骨下緣層面區(qū)和區(qū)的劃分環(huán)狀軟骨平面III區(qū)和V區(qū)的劃分.甲狀腺平面IV區(qū)、V區(qū)和VI區(qū)的劃分 ASc：前斜角??；C：鎖骨胸骨柄上端層面VI區(qū)和 VII區(qū)的分

5、界。小結(jié)1)初次斷層影像學(xué)分區(qū)，更準(zhǔn)確，反復(fù)性好。2)詳細(xì)描畫(huà)了咽后區(qū)域，但咽后僅為顱底至顱底以下2cm區(qū)域。3設(shè)置了鎖骨上區(qū)。4更符合準(zhǔn)確放療靶區(qū)勾畫(huà)的習(xí)慣和需求。Rotterdam頸淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么 2019年Nowak等從放療角度規(guī)定了頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)志,他們先將尸體模擬放療的仰臥固定體位進(jìn)展層厚3 mmCT掃描,然后把尸體放在-80C條件下冷凍后切成層厚5 mm切片,運(yùn)用數(shù)碼相機(jī)對(duì)每一層切片進(jìn)展拍照,根據(jù)所得相片與CT圖像進(jìn)展對(duì)比,重新規(guī)定了Robbins分區(qū)標(biāo)志,即鹿特丹分區(qū)。Rotterdam頸淋巴結(jié)各區(qū)界定Rotterdam頸淋巴結(jié)各區(qū)界定漢化版靶區(qū)A區(qū)B區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)區(qū)上界A：下頜

6、骨下緣B：下頜骨中部或口底肌肉C1上緣舌骨體下緣甲狀軟骨下緣區(qū)上緣舌骨體下界A：舌骨體B：舌骨體舌骨體 甲狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm區(qū)下緣區(qū)下緣前界A：下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊肌/皮膚B：下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊肌/皮膚下頜支1/3/ /椎骨前2cm/舌骨體舌骨體/頸闊肌/皮膚頸闊肌/皮膚/胸鎖乳突肌/鎖骨區(qū)后緣皮膚后界A：口底肌肉/舌骨體B：二腹肌/翼內(nèi)肌/椎骨前1cm椎骨前緣后2cm椎體后緣椎體后緣/橫突/肋骨斜方肌前緣/肺/肋骨前緣椎骨外側(cè)界A：下頜聯(lián)合，腮腺內(nèi)緣，二腹肌之連線B：頜骨/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣翼內(nèi)肌/腮腺/胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚外側(cè)部斜方肌

7、前緣/鎖骨內(nèi)緣/頸闊肌/皮膚頸動(dòng)脈板/甲狀腺內(nèi)側(cè)界A：不存在B：A側(cè)緣咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深肌喉/咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深部肌甲狀腺/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/食管脊椎/頸深部肌不存在Fig. 1. 區(qū)分為A和B，左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區(qū)A區(qū)B區(qū)上界A：下頜骨下緣B：下頜骨中部或口底肌肉下界A：舌骨體B：舌骨體前界A：下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊肌/皮膚B：下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊肌/皮膚后界A：口底肌肉/舌骨體B：二腹肌/翼內(nèi)肌/椎骨前1cm外側(cè)界A：下頜聯(lián)合，腮腺內(nèi)緣，二腹肌之連線B：頜骨/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界A：不存在B：A外側(cè)緣Fig. 2. 區(qū)左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區(qū)區(qū)上界C1

8、上緣下界舌骨體 前界下頜支1/3/ /椎骨前2cm/舌骨體后界椎骨前緣后2cm外側(cè)界翼內(nèi)肌/腮腺/胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深肌翼內(nèi)肌翼內(nèi)肌Fig. 3. 區(qū)左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區(qū)區(qū)上界舌骨體下緣下界甲狀軟骨下緣前界舌骨體/頸闊肌/皮膚后界椎體后緣外側(cè)界胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內(nèi)側(cè)界喉/咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深部肌頸深部肌群頸深部肌群Fig. 4. 區(qū)左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區(qū)區(qū)上界甲狀軟骨下緣下界胸鎖關(guān)節(jié)上2cm前界頸闊肌/皮膚/胸鎖乳突肌/鎖骨后界椎體后緣/橫突/肋骨外側(cè)界胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚外側(cè)部?jī)?nèi)側(cè)界甲狀腺/頸動(dòng)脈內(nèi)

9、緣/食管Fig. 5. 區(qū)左圖為橫斷解剖切片，右圖為CT橫斷位片。靶區(qū)區(qū)上界區(qū)上緣下界區(qū)下緣前界區(qū)后緣后界斜方肌前緣/肺/肋骨前緣外側(cè)界斜方肌前緣/鎖骨內(nèi)緣/頸闊肌/皮膚內(nèi)側(cè)界脊椎/頸深部肌圖6：三位放射腫瘤醫(yī)生根據(jù)Rotterdam準(zhǔn)那么勾畫(huà)的頸部淋巴結(jié)區(qū)，1-5區(qū)均在CT圖上勾畫(huà)，射線束觀重建的這些區(qū)域僅有較小的差別，臨床醫(yī)生對(duì)這些靶區(qū)的看法根本一致。小結(jié) 初次界定準(zhǔn)確的頸部三維靶體積。 較SOM準(zhǔn)那么更細(xì)致各方向，各組織界限比較嚴(yán)厲。 CT掃描與實(shí)體對(duì)照，可靠性高。 未明確咽后區(qū)。簡(jiǎn)化版Rotterdam分區(qū)準(zhǔn)那么簡(jiǎn)化版Rotterdam頸淋巴結(jié)分區(qū)界定簡(jiǎn)化版Rotterdam頸淋巴結(jié)分

10、區(qū)界定漢化邊界區(qū)（上頸）區(qū)（中頸）區(qū)（下頸）區(qū)（頸后三角）上界C-1頂端區(qū)下緣，舌骨體下緣區(qū)下緣，C-7上緣或甲狀軟骨下緣區(qū)上緣下界舌骨體C-6下緣或甲狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm區(qū)下緣前界咽腔前界喉腔前界皮膚（除外胸鎖乳突?。﹨^(qū)區(qū)后緣，區(qū)外側(cè)緣后界脊髓中心或椎管中心脊髓中心或椎管中心橫突或肋骨區(qū)區(qū)層面在棘突尖端前1cm，區(qū)層面延續(xù)區(qū)后界，平行于皮膚。外側(cè)界皮膚（除外胸鎖乳突肌，翼內(nèi)肌，腮腺，頜下腺）皮膚（除外胸鎖乳突?。┬劓i乳突肌外側(cè)緣或椎體與鎖骨或斜方肌間隙的內(nèi)2/3在區(qū)區(qū)層面：皮膚，區(qū)層面在斜方肌或鎖骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界咽后壁或椎體喉腔壁或椎體氣管，甲狀腺，食管，椎體在區(qū)區(qū)層面延續(xù)其內(nèi)側(cè)界，平行于

11、皮膚或胸鎖乳突肌。邊界區(qū)（上頸）區(qū)（頸后三角）上界C-1頂端區(qū)上緣下界舌骨體區(qū)下緣前界咽腔前界區(qū)區(qū)后緣，區(qū)外側(cè)緣后界脊髓中心或椎管中心區(qū)區(qū)層面在棘突尖端前1cm，區(qū)層面延續(xù)區(qū)后界，平行于皮膚。外側(cè)界皮膚（除外胸鎖乳突肌，翼內(nèi)肌，腮腺，頜下腺）在區(qū)區(qū)層面：皮膚，區(qū)層面在斜方肌或鎖骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界咽后壁或椎體在區(qū)區(qū)層面延續(xù)其內(nèi)側(cè)界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。邊界區(qū)（中頸）區(qū)（頸后三角）上界區(qū)下緣，舌骨體下緣區(qū)上緣下界C-6下緣或甲狀軟骨下緣區(qū)下緣前界喉腔前界區(qū)區(qū)后緣，區(qū)外側(cè)緣后界脊髓中心或椎管中心區(qū)區(qū)層面在棘突尖端前1cm，區(qū)層面延續(xù)區(qū)后界，平行于皮膚。外側(cè)界皮膚（除外胸鎖乳突?。┰趨^(qū)區(qū)層面：皮膚，區(qū)層

12、面在斜方肌或鎖骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界喉腔壁或椎體在區(qū)區(qū)層面延續(xù)其內(nèi)側(cè)界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。邊界區(qū)（下頸）區(qū)（頸后三角）上界區(qū)下緣，C-7上緣或甲狀軟骨下緣區(qū)上緣下界胸鎖關(guān)節(jié)上2cm區(qū)下緣前界皮膚（除外胸鎖乳突?。﹨^(qū)區(qū)后緣，區(qū)外側(cè)緣后界橫突或肋骨區(qū)區(qū)層面在棘突尖端前1cm，區(qū)層面延續(xù)區(qū)后界，平行于皮膚。外側(cè)界胸鎖乳突肌外側(cè)緣或椎體與鎖骨或斜方肌間隙的內(nèi)2/3在區(qū)區(qū)層面：皮膚，區(qū)層面在斜方肌或鎖骨內(nèi)緣內(nèi)側(cè)界氣管，甲狀腺，食管，椎體在區(qū)區(qū)層面延續(xù)其內(nèi)側(cè)界，平行于皮膚或胸鎖乳突肌。小結(jié) 簡(jiǎn)化了靶區(qū)勾畫(huà)。 勾畫(huà)的靶區(qū)與Rotterdam準(zhǔn)那么較為吻合。 對(duì)放療的指點(diǎn)價(jià)值有待臨床資料證明。Brussels頸淋

13、巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么圖片取自一位T1N0M0的聲門鱗癌患者。2000年Gregoire等分析總結(jié)了頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律,建議不同頭頸部腫瘤進(jìn)展選擇性頸淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)包括不同的淋巴結(jié)區(qū)域,并從三維治療方案的角度提出分區(qū),即布魯塞爾分區(qū)。Brussels頸淋巴結(jié)分區(qū)界定Brussels頸淋巴結(jié)分區(qū)界定漢化版頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌和頸長(zhǎng)肌C1下緣層面下緣層面二腹肌前腹二腹肌前腹頦舌骨肌頦舌骨肌肩胛提肌肩胛提肌二腹肌后腹二腹肌后腹頭夾肌頭夾肌顎帆提肌顎帆提肌C3上緣層面上緣層面斜方肌斜方肌肩胛提肌肩胛提肌頭夾肌頭夾肌C4中間中間層面層面胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌肩胛提肌肩胛提肌中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌

14、斜方肌斜方肌C6下緣下緣層面層面中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌C7下緣層面下緣層面T1中間中間層面層面小結(jié) 準(zhǔn)確界定頸部三維靶體積。 較SOM準(zhǔn)那么更細(xì)致、嚴(yán)厲，較Rotterdam準(zhǔn)那么簡(jiǎn)約。 明確了咽后區(qū)。RTOG頸淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么同Brussels分區(qū)一樣，圖片取自一位T1N0M0聲門鱗癌患者。RTOG頸淋巴結(jié)分區(qū)界定RTOG頸淋巴結(jié)分區(qū)界定漢化版頭長(zhǎng)肌與頸長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌與頸長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌與頸長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌與頸長(zhǎng)肌二腹肌后腹二腹肌后腹胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌頭長(zhǎng)肌頭長(zhǎng)肌頸長(zhǎng)肌頸長(zhǎng)肌胸鎖乳突肌胸鎖乳突肌頜下腺頜下腺下頜舌骨肌下頜舌骨肌二腹肌后腹二腹肌后腹下頜舌骨肌下頜舌骨肌肩胛提肌肩胛提肌頦舌骨肌頦舌骨

15、肌二腹肌前腹二腹肌前腹肩胛提肌肩胛提肌斜方肌斜方肌肩胛提肌肩胛提肌頭夾肌頭夾肌胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌前斜角肌中斜角肌中斜角肌Rotterdam-Brussels頸淋巴結(jié)分區(qū)準(zhǔn)那么BRUSSELSROTTERDAMRotterdam-Brussels頸淋巴結(jié)各區(qū)界定分區(qū)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界IaIb下頜下腺的后緣IIa頸1椎體的下緣下頜下腺的后緣；二腹肌后腹的后緣頸內(nèi)靜脈的后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣IIb頸1椎體的下緣頸內(nèi)靜脈后緣頸深肌群III環(huán)狀軟骨下緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，頸深肌群IV環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳

16、突肌前內(nèi)側(cè)緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，脊柱旁肌Va舌骨上緣環(huán)狀軟骨上緣胸鎖乳突肌的后緣斜方肌前內(nèi)緣脊柱旁肌Vb環(huán)狀軟骨下緣頸部橫行血管胸鎖乳突肌的后緣斜方肌前內(nèi)緣水平線脊柱旁肌VI甲狀腺上緣胸骨柄頸總動(dòng)脈胸鎖乳突肌氣管咽后顱底舌骨體上緣咽縮肌，巖懸雍垂肌椎前筋膜，肌肉（頭長(zhǎng)肌，頸長(zhǎng)肌）頸動(dòng)脈內(nèi)緣中線指南分區(qū)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界BrusselsIa頦舌骨肌頸闊肌下頜骨聯(lián)合，頸闊肌舌骨體二腹肌前腹的內(nèi)側(cè)緣不存在Ib下頜舌骨肌，下頜下腺的上緣，翼內(nèi)肌下緣頸闊肌下頜骨聯(lián)合舌骨體，下頜下腺的后緣下頜骨的基底緣/內(nèi)側(cè)，頸闊肌二腹肌前腹外側(cè)緣RotterdamIa下頜骨下緣舌骨體下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊

17、肌/皮膚口底肌肉/舌骨體下頜聯(lián)合，腮腺內(nèi)緣，二腹肌之連線不存在Ib下頜骨中部或口底肌肉舌骨體下頜骨內(nèi)側(cè)/頸闊肌/皮膚二腹肌/翼內(nèi)肌/椎骨前1cm頜骨/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣a側(cè)緣RTOGIa頦舌骨肌，下頜骨基緣切面舌骨體切面下頜骨聯(lián)合，頸闊肌舌骨體二腹肌前腹的內(nèi)側(cè)緣不存在Ib下頜舌骨肌，下頜下腺的上緣舌骨中心平面下頜骨聯(lián)合，頸闊肌下頜下腺的后緣下頜骨的基底緣/內(nèi)側(cè)緣，頸闊肌二腹肌前腹外側(cè)緣Som：頦下淋巴結(jié)：Ia位于二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣之間；Ib頜下淋巴結(jié)：位于Ia后外側(cè)，頜下腺后緣之前。指南分區(qū)上界下界前界后界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界BrusselsII頸1椎體的下緣舌骨體的下緣下頜下腺的后緣；二腹肌后腹的后緣胸

18、鎖乳突肌的后緣胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，脊柱旁?。珉翁峒。㏑otterdam區(qū)C1上緣舌骨體下頜支1/3/ /椎骨前2cm/舌骨體椎骨前緣后2cm翼內(nèi)肌/腮腺/胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚內(nèi)緣咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深肌Bru-RotIIa頸1椎體的下緣下頜下腺的后緣；二腹肌后腹的后緣頸內(nèi)靜脈的后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣IIb頸1椎體的下緣頸內(nèi)靜脈后緣頸深肌群RTOGSOMSOM 區(qū)：中頸淋巴結(jié)位于舌骨體至環(huán)狀軟骨之間，胸鎖乳突肌后緣之前BrusselsIII舌骨體的下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌的后外側(cè)緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，脊柱旁肌（斜角?。㏑otterdam區(qū)舌骨體下緣甲狀軟骨下緣舌骨體/頸闊肌/皮膚椎體后緣胸鎖乳突肌/頸闊肌/皮膚喉/咽壁/頸動(dòng)脈內(nèi)緣/頸深部肌Bru-RotIII 環(huán)狀軟骨下緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌后緣 頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，頸深肌群RTOGBrusselsIV環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關(guān)節(jié)上2cm胸鎖乳突肌 前內(nèi)側(cè)緣胸鎖乳突肌后緣頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣，脊柱旁肌Rotterdam區(qū)甲狀軟