第五篇第十章急性腎衰竭

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十章急性腎衰竭 廣西醫(yī)科大學第八臨床醫(yī)學院腎內科 梁勇主任醫(yī)師學時數(shù)：1學時 1、掌握急性腎小管壞死的診斷、鑒別診斷和治療。 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類。 3、熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、預后與預防。講授目的和要求講授主要內容概述發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療（一）定義指各種原因引起的腎功能在短時間內（幾小時至幾天）突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。概 述廣義：n腎前性n腎性n腎后性狹義：急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, ATN ）（二）分類（三）原因、腎前性急性腎衰：腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性

2、病變。其常見的原因有： （1）血容量的不足 （2）心輸出量減少 如充血性心衰 （3）肝腎綜合征 （4）血管床容量的擴張 過敏性休克 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導致腎小管壞死，發(fā)展成為器質性腎功能衰竭。有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少 血壓下降血壓下降 腎血流腎血流 量減少量減少交感交感-腎上腺髓質系統(tǒng)（腎上腺髓質系統(tǒng)（+）腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量尿量，尿鈉，尿鈉，尿比重，尿比重、腎性急性腎衰竭腎臟實質性損傷常見原因 占腎性的百分數(shù)1.急性腎小管壞死 75% *腎缺血*腎毒素2.急性腎小球腎炎 7%3.急性間質性腎炎 9% *感染：細菌、病毒

3、 *藥物：青霉素類、頭孢類4.急性腎血管疾病 4%5.慢性腎臟疾病的急劇加重 、腎后性急性腎衰竭 急性尿路梗阻 常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引起。多為可逆性，如能及時解除梗阻，腎功能可很快恢復。急性腎小管壞死的發(fā)病機制（一）腎血流動力學異常 腎血漿流量下降，腎內血流重新分布 腎皮質血流量減少，腎髓質充血等交感神經(jīng)過度興奮腎內腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮腎內舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少管-球反饋過強，腎血流及腎小管濾過率進一步下降GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎

4、灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓RAAS、BK 、 PG腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質改變性質改變（二）腎小管上皮細胞代謝障礙a酶活力細胞內al，細胞腫脹a 酶活力胞漿中a線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內酸中毒 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔壓力高，一方面防礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙，加劇組織水腫，進一步降低和腎小管間質缺血障礙。腎小管原尿反流：腎小管原尿反流： 持續(xù)性腎缺血或腎毒物持續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細胞壞腎小管上皮細胞壞 死死 ，基膜斷裂，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質尿液回漏至腎間質 尿量減少尿

5、量減少 腎間質水腫腎間質水腫 壓迫腎小管和腎小管周圍壓迫腎小管和腎小管周圍 毛細血管毛細血管 囊內壓增高，囊內壓增高， GFR 血流進一步減少，腎損害血流進一步減少，腎損害 加重加重 原尿返流原尿返流間質水腫間質水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFR少尿無尿少尿無尿 腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀病 理光鏡腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。(一）起始期： 此期患者常遭受一些可導致ATN的病因，如：低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質損傷。 在此階段急性腎衰竭是可以預防的。 臨床表現(xiàn) 典型為7

6、14天，但也可短至幾天，長至4周。患者可出現(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。 (二）維持期少尿的發(fā)生機制n腎缺血n腎小管阻塞n腎小管原尿返流GFRGFR少尿少尿尿液彌散至間質尿液彌散至間質腎小管阻塞腎小管阻塞毛細血管受壓毛細血管受壓消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向感染多器官功能衰竭死亡率高達全身并發(fā)癥（1）氮質血癥 ，尿少 蛋白質代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷代謝紊亂（2）代謝性酸中毒體內分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成尿少，酸性物質排出腎臟排酸保堿能力 具有

7、進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進高鉀血癥的發(fā)生。 3.高鉀血癥少尿期最嚴重的并發(fā)癥，少尿期一周內病人死亡的最主要原因。原因：鉀排出減少組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少4.水中毒腎排水減少ADH分泌增多體內分解代謝加強，內生水增多，水潴留治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多 (三）恢復期 腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細胞得以再生、修復。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可達到35L。 但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。多尿

8、的可能機制腎小球濾過功能逐漸恢復；受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止；滲透性利尿；腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除。發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進行性氮質血癥并伴有其他內環(huán)境紊亂。較少尿型ARF為輕，病程相對較短，嚴重的并發(fā)癥少，預后較好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉化： 利尿、脫水 少尿型非少尿型 漏診、治療不當時 非少尿型急性腎功能不全（一）血液檢查l輕、中度貧血l血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/Ll血清鉀5.5mmol/Ll血pH 值7.35l血碳酸氫根20mmol/L實驗室和其他檢查尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細胞、

9、上皮細胞管型和顆粒管型及少許紅、白細胞尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢查l尿路超聲lKUBlIVPlCTl放射性核素檢查l腎血管造影（三）影像學檢查（四）腎活檢重要的診斷手段 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性ARF都有腎活檢指征。診斷標準急性腎衰竭： 血肌酐絕對值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L ;或在2472小時內血肌酐值相對增加25%100%急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功能進行性減退1.臨床表現(xiàn)及相關實驗室檢查鑒別診斷（一）ATN與腎前性少尿鑒別補液試驗（+），支

10、持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時可達20:1或更高；1.尿液診斷指標：見后表腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標：腎前性及缺血性急性腎衰竭的尿液診斷指標：診斷指標診斷指標 腎前性腎前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐血尿素氮血肌酐 20 20尿尿/血肌酐比值血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢 基本正常基本正常 管型、細胞管型、細胞補液原則補液原則 充分擴容充分擴容 量出

11、而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 （二）ATN與腎后性尿路梗阻鑒別 腎后性尿路梗阻特點：導致梗阻的原發(fā)?。ńY石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量減少或與無尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽性超聲顯像和X線檢查等可幫助確診 （三）ATN與其他腎性急性腎衰竭鑒別腎性急性腎衰竭還可見于急進性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。* 積極治療原發(fā)病，消除導致或加重的因素 * 快速準確地補充血容量，維持足夠的有效循環(huán)血量* 防止和糾正低灌注狀態(tài)，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷。治 療（二）維持體液平衡n補液量顯性失液量非顯性失液量內生水量n估算：進液量尿量ml

12、（三）飲食和營養(yǎng)n碳水化合物、脂肪為主n蛋白質限制為.g（kgd）n盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolLnl0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 ivn5碳酸氫鈉100ml iv dropn50葡萄50ml+胰島素10U iv dropn口服離子交換樹脂n透析（五）代謝性酸中毒n當mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴n嚴重酸中毒，應立即透析（六）感染n盡早使用抗生素n根據(jù)藥敏試驗選用腎毒性低的藥物n按內生肌酐清除率調整用藥劑量（七）心力衰竭n患者對利尿劑反應較差n對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒n藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷n容量負荷過重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法透析方式：間歇性血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替代治療（）緊急透析指征（1）藥物不能控制的高血鉀(6 .5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫；（3）藥物不能控制的高血壓；（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(PH7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神