妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的循證治療

1、妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜的循證治療 李伶俐（0820110008）1 病例患者，女性，25歲，首次妊娠8個月，產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)血小板為30×109/L。之后多次復(fù)查血小板，計(jì)數(shù)在28-52×109/L，皮膚粘膜無瘀點(diǎn)，瘀斑，無其他活動性出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)、血小板抗體、B超等檢查，并排除其他疾病引起的血小板減少，最后診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。婦產(chǎn)科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，協(xié)助治療，各血液科醫(yī)師意見不一，有傾向于用潑尼松治療，有傾向于應(yīng)用丙種球蛋白治療，也有建議輸注濃縮血小板短時間內(nèi)提升血小板數(shù)量并實(shí)施剖腹產(chǎn)

2、，也有傾向于不給予任何治療密切觀察病情變化。2 提出問題 現(xiàn)患者妊娠8個月，合并ITP，無明顯出血傾向，是否應(yīng)該給予治療？是否需要用潑尼松治療？2 分娩前應(yīng)用什么治療手段可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？3 分娩時應(yīng)該采取什么分娩方式，可減少出血，以保證母嬰平安？3 證據(jù)檢索與評價3.1 文獻(xiàn)檢索以檢索詞“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1990年2008年的文獻(xiàn)，共有39篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中實(shí)踐指南1篇，隨機(jī)對照研究（RCT）2篇，普通綜述15篇，回顧性病例分析15篇，前瞻性隊(duì)列研究1篇，病例報(bào)告6篇，發(fā)

3、病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)6篇，無Meta分析文獻(xiàn)。在Cochrane圖書館進(jìn)行檢索，只檢索到1篇臨床實(shí)驗(yàn)隨機(jī)對照研究。3.2 評價證據(jù)有關(guān)治療方面的證據(jù)不多，而且證據(jù)來源大多數(shù)為回顧性病例分析。有1篇美國血液學(xué)會制定的實(shí)踐指南1和1篇有關(guān)糖皮質(zhì)激素療效的RCT介紹了相關(guān)內(nèi)容，該實(shí)踐指南中亦指出證據(jù)來源不充分，許多建議來自病例分析和專家意見，該RCT研究病例組和對照組分別只有14例，把握度較差2。根據(jù)目前現(xiàn)有的資料，總結(jié)大家較公認(rèn)的觀點(diǎn)如下：（1）中晚期妊娠ITP的治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10-30×109/L，同時有出血傾向時，應(yīng)該給予治療，但血小板大于30

4、×109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質(zhì)激素（潑尼松）也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應(yīng)用安全性均較高，并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)<10×109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠3-6個月之間進(jìn)行手術(shù)安全性較高，但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除3。（2）分娩前的處理：不主張?jiān)诜置淝皯?yīng)用IV

5、IG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，因?yàn)閼?yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計(jì)數(shù)，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預(yù)測胎兒血小板計(jì)數(shù)，但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20，大多數(shù)為輕中度血小板減少，新生兒血小板<20×109/L的發(fā)生率為5，有出血傾向的新生兒約為5，有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少（<1）4-5。如果母親血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，有皮膚粘膜出血，需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)，可

6、以預(yù)防性輸注濃縮血小板；如果血小板>30x109/L，無出血傾向，不論經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn)，均不必預(yù)防性輸注血小板。（3）分娩方式的選擇：如果母親分娩前血小板>50×109/L，則可以經(jīng)陰道分娩，不需要采用剖腹產(chǎn)；如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，一般主張用剖腹產(chǎn)，但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測定胎兒血小板計(jì)數(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷性檢查會帶來一些并發(fā)癥，如引起胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計(jì)數(shù)高低與分娩時出血的發(fā)生率并無絕對的關(guān)聯(lián)。如果母親血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大

7、的爭議，剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。新生兒娩出后前3天為出血最危險期，需進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房，每天測定血小板計(jì)數(shù)，如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質(zhì)激素治療。4 制定治療方案根據(jù)上述證據(jù)，結(jié)合本例病人，制定治療方案：（1）可以考慮應(yīng)用IVIG治療：20g/天，并定時檢測血小板計(jì)數(shù)。(2)目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計(jì)數(shù)，如血小板<10×109/L可以給予潑尼松治療；或根據(jù)患者與胎兒情況，輸注濃縮血小板，提升血小板數(shù)進(jìn)行剖腹產(chǎn)。（3）分娩前根據(jù)血小板計(jì)數(shù)，決定是否預(yù)防性輸注

8、濃縮血小板。（4）分娩時根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式，經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行。5 后效評價隨訪此病人，予丙種球蛋白治療，血小板計(jì)數(shù)逐漸回升，至分娩前血小板計(jì)數(shù)為82×109/L，無出血傾向，手術(shù)風(fēng)險大大減低，根據(jù)病人及家屬意愿，選擇剖腹產(chǎn)，術(shù)后無明顯大出血。新生兒血小板計(jì)數(shù)正常。參考文獻(xiàn)1 George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by expilicit methods for the Ame

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