膀胱全切+直腸代膀胱術(shù)

1、膀胱全切+直腸代膀胱術(shù)司夢(mèng)儒2015.5 2XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.病史匯報(bào)胡廣生 男 57歲 為行根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)于2015-4-23入院首次入院查體發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，病理示尿路上皮癌 二次入院行GC方案輔助化療既往史：高血壓病史10余年 心動(dòng)過(guò)緩病史20余年 3XXXXXXXXXXXXXXXXXX2.診療經(jīng)過(guò)n 患者因竇性心動(dòng)過(guò)緩于2015-05-5行臨時(shí)起搏器置入術(shù)，并行全麻下根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)往ICUn 患者于5-6安返病房，給予級(jí)護(hù)理、禁飲食、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，血氧飽和度測(cè)定及抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療，持續(xù)左輸

2、尿管支架管、右輸尿管支架管、肛管、盆腔、乙狀結(jié)腸腹壁造瘺管引流通暢，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)支持、免疫支持等藥物治療，記各管引流量及出入量。查房目標(biāo)：查房目標(biāo)： 了解該患者所存在的潛在并發(fā)癥了解該患者所存在的潛在并發(fā)癥 掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護(hù)理并掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護(hù)理并對(duì)腹對(duì)腹壁造口病人進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)壁造口病人進(jìn)行有效的健康指導(dǎo) 5XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.護(hù)理問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于肌體需要量 與長(zhǎng)期血尿,癌腫消耗,手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐懼/焦慮 : 與對(duì)癌癥的恐懼,害怕手術(shù),如廁自理缺陷有關(guān).自我形象紊亂 :與膀胱全切尿流改道,造瘺口或引流裝置的存在,不能主動(dòng)排尿有關(guān).有感染

3、的危險(xiǎn) : 與手術(shù)切口,引流置管,腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染 6XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理患者確診膀胱癌后心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心切除膀胱后原來(lái)的排尿及生活習(xí)慣發(fā)生改變，影響自身形象，甚至生活不能自理，容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺(jué)得自己年紀(jì)已大，不愿意接受手術(shù)治療。首先向患者做好解釋工作，講解此術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，以消除患者心理負(fù)擔(dān)，取得其積極配合。同時(shí)給患者介紹一些恢復(fù)良好的典型病例，請(qǐng)家屬密切配合，提供支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 7XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理全身準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查評(píng)估患者全身各主要臟

4、器的情況，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，提高患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力。該患者血壓較高，遵醫(yī)囑給予代文80mg口服降壓；因竇性心動(dòng)過(guò)緩放置臨時(shí)起搏器。 8XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備是對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義。術(shù)前三日給予半流質(zhì)飲食，術(shù)前一日給予流質(zhì)飲食，晚餐后口服恒康正清，促進(jìn)導(dǎo)瀉，術(shù)日晨給予NS3000ml清潔灌腸。 9XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理功能鍛煉指導(dǎo)由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動(dòng)體位，為使患者適應(yīng)術(shù)后變化，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上大、小便

5、。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔(dān)心切口裂開(kāi)而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動(dòng)注意事項(xiàng)。 10XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理引流管的護(hù)理患者術(shù)后置左右側(cè)輸尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁結(jié)腸造瘺管，各管路標(biāo)記清楚，經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊和腸道分泌物阻塞，保持各管引流通暢，注意觀察引流液的顏色、量。囑患者在床上及床下活動(dòng)時(shí)注意固定，防止引流管脫落，準(zhǔn)確記錄各管引流量，定期更換引流袋。 11XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)合理的營(yíng)養(yǎng)飲食可以提高機(jī)體免疫力和抵抗力

6、，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防感染及防止其他合并癥的發(fā)生。禁食期間監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化指標(biāo)，患者術(shù)后鈣2.18mmol/L，血紅蛋白102g/L，白蛋白34.7g/L，給予補(bǔ)鈣、補(bǔ)充白蛋白治療，卡文靜脈營(yíng)養(yǎng)治療肛門(mén)排氣后，采用高蛋白、高維生素、高能量的“三高”飲食原則。食物宜選擇柔軟、清淡、無(wú)刺激性且易消化吸收的半流質(zhì)食物或軟食，流質(zhì)飲食期間選擇能全素補(bǔ)充腸道營(yíng)養(yǎng)，逐漸恢復(fù)到普食，期間注意觀察有無(wú)腹脹 12XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理臥床期間注意協(xié)助患者定時(shí)翻身，防止局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生褥瘡，骶尾部及兩側(cè)髖部給予康惠爾貼保護(hù)，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生情況 ，保持面部清

7、潔干凈無(wú)異味，床單元整齊無(wú)污跡。協(xié)助扣背鼓勵(lì)病人做深呼吸和咳嗽,促進(jìn)痰液排出,預(yù)防肺部感染。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時(shí)協(xié)助患者保護(hù)切口。指導(dǎo)患者做雙下肢伸縮旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以免引起下肢靜脈血栓的形成。患者D-二聚體2.16ng/L，給予速碧林0.4ml ih，避免過(guò)度活動(dòng)，以免引起繼發(fā)性出血。 13XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理 鼓勵(lì)患者以豁達(dá)的心態(tài)、頑強(qiáng)的毅力配合治療 ，給患者創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境，讓家屬抱積極態(tài)度，盡力幫助患者，使其得到心理上的支持，消除壓抑煩躁的情緒，保持良好的心境，認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值，從而提高生存質(zhì)量 14XXXXXXXXXXXXXXXXXX6.潛在并

8、發(fā)癥出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染護(hù)理措施：腸梗阻因術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制引起，術(shù)后早期床上翻身活動(dòng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，患者術(shù)后3天肛門(mén)排氣第4天開(kāi)始進(jìn)食后未出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀；腸瘺即吻合口瘺，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹部情況有無(wú)腹痛腹脹，腹部切口敷料干燥未見(jiàn)黃色分泌物，恥骨后引流管引流液清亮未見(jiàn)糞性物；尿瘺 觀察腸代膀胱引流管，左右輸尿管引流管引流是否通暢，恥骨后引流管引流液逐日減少未見(jiàn)增多?；颊咔锌谔幏罅细稍?，切口處無(wú)紅腫及滲出，現(xiàn)患者血常規(guī)檢查及體溫均正常 評(píng)估：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。 15XXXXXXXXXXXXXXXXXX7.造口的相關(guān)知識(shí)什么是造口？利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開(kāi)口并把一段腸管拉出腹

9、腔，開(kāi)口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。什么是腸造口？是將腸從開(kāi)放的腹壁中取出，外科開(kāi)放形成的開(kāi)口。腸被折疊并縫合到腹部筋膜上。什么是造口人？醫(yī)生通過(guò)手術(shù)在腹壁上人為開(kāi)口，并將一段腸管拉出開(kāi)口、翻轉(zhuǎn)、縫于腹壁，用于排泄糞便或尿液。患者造口手術(shù)之后需要終生隨身攜掛造口袋，故稱(chēng)之為“造口人” 16 XXXXXXXXXXXXXXXXX造口分型 回腸造口一般位于右下腹，是回腸末端在腹壁的開(kāi)口，突出腹壁1.52.5cm，直徑約22.5cm,排泄物為流質(zhì)狀，富含消化酶，對(duì)造口周?chē)钠つw 具有一定的刺激性。 結(jié)腸造口一般位于左下腹，為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸永久性造口，突出腹壁約11.5cm，直徑約35cm，排出的糞便

10、通常是成型的。實(shí)際上就是糞便 出口的改道，對(duì)消化影響不大。 臨時(shí)性造口位于上腹部，為雙腔或襻式，外觀較大，近端開(kāi)口排出稀便，遠(yuǎn)端開(kāi)口僅排出少量的腸黏液，臨時(shí)性造口起分流、減壓作用。當(dāng)下端腸 道疾病愈合即可關(guān)閉。 17 XXXXXXXXXXXXXXXXX認(rèn)清造口術(shù)后72小時(shí)的危險(xiǎn)信號(hào)腸造口出血：少量出血，可用棉球或紗布?jí)浩戎寡?；若出血較多，應(yīng)拆開(kāi)縫線(xiàn)尋找出血點(diǎn)，加以鉗扎，徹底止血腸造口缺血壞死：術(shù)后頭兩天尤其要注意觀察造口的血運(yùn)，壞死范圍不超過(guò)1/3可用生理鹽水清洗，重度則需急診手術(shù)腸造口感染：發(fā)現(xiàn)膿腫后，應(yīng)早期切開(kāi)引流，清除線(xiàn)頭。如果形成瘺管則需做瘺管切除手術(shù)或重做腸造口腸造口水腫：一般不必處

11、理，一周后自然消退。若水腫持續(xù)加重，需用生理鹽水持續(xù)濕敷，必要時(shí)用生物頻譜儀外照射 18 XXXXXXXXXXXXXXXXX如何選擇造口袋理想的造口袋一定要符合以下幾個(gè)特點(diǎn)： 第一、造口底盤(pán)安全，對(duì)皮膚無(wú)刺激，粘貼性好，排泄物不會(huì)外漏，能有效保護(hù)造口周?chē)钠つw。第二、 造口袋能夠妥善收集不同形狀的糞便，對(duì)異味的隱蔽性好，沒(méi)有滲漏第三、 造口袋的薄膜柔軟，與皮膚接觸無(wú)刺激性，與衣物接觸無(wú)雜音。第四、 造口袋大小合適。第五、 護(hù)理造口過(guò)程中，操作簡(jiǎn)單，使用方法簡(jiǎn)單，患者可以一個(gè)人獨(dú)立完成造作。第六、 滿(mǎn)足造口者的生活和治療需要，滿(mǎn)足其個(gè)性要求。第七、 經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，能滿(mǎn)足不同的造口人群。 19 XXX

12、XXXXXXXXXXXXXX手術(shù)初期如何選擇造口袋腸造口手術(shù)后，醫(yī)生一般會(huì)在手術(shù)后的第二天開(kāi)放造口，這時(shí)候最好選擇一件式無(wú)色透明無(wú)碳片排起開(kāi)口袋。這種造口袋操作方便，而且底板非常柔軟，翻身、活動(dòng)都不會(huì)刺激造口，可以有效的減輕疼痛。同時(shí)，透明袋可以方便護(hù)理人員觀察造口情況，及早發(fā)現(xiàn)出血、壞死等并發(fā)癥。而且造口初期，大便量一般很少，多為稀便，開(kāi)口袋能方便糞便的及時(shí)排放，避免頻繁的更換造口袋引起造口的機(jī)械性損傷。造口手術(shù)后，醫(yī)生一般會(huì)向患者推薦一些造口用品。需要注意的是，患者一定要根據(jù)自己的造口情況和經(jīng)濟(jì)能力選購(gòu)，同時(shí)，還要問(wèn)清楚造口袋的生產(chǎn)廠(chǎng)家，確保產(chǎn)品質(zhì)量。 26XXXXXXXXXXXXXXXX

13、XX8.肛門(mén)括約肌的鍛煉指導(dǎo)直腸代膀胱的病人，應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣，因直腸不及膀胱敏感，久之，可造成直腸內(nèi)糞便逆行感染，要注意保持局部皮膚清潔干燥。 27XXXXXXXXXXXXXXXXXX9.出院指導(dǎo)1、飲食：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和結(jié)石是形成。2、運(yùn)動(dòng)：根據(jù)術(shù)前的愛(ài)好與身體的耐受力，選擇一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，避免貼身運(yùn)動(dòng)，避免舉重運(yùn)動(dòng)減少造口旁疝的發(fā)生；進(jìn)行某些球類(lèi)運(yùn)動(dòng)或會(huì)有輕微碰撞的運(yùn)動(dòng)，如籃球等，可能需要佩戴腸造口護(hù)罩來(lái)保護(hù)造口，以免腸造口意外受損。避免重體力勞動(dòng)，尤其術(shù)后第一年。3、衣著：避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影響造口的血液循環(huán)。 28XXXXXXXXXXXXXXXXXX9.出院指導(dǎo)4、沐?。好看毋逶∈窃谠炜诘妆P(pán)的邊緣上防水膠布，以免沐浴時(shí)水滲入底盤(pán)，影響造口底盤(pán)的穩(wěn)固性。沐浴后用軟布將造口袋外層的水珠抹干或更換另一干凈造口袋，也可以佩戴沐浴蓋進(jìn)行沐浴，沐浴后裝上造口袋。5、旅行：旅行時(shí)要注意攜帶比平時(shí)多數(shù)量的造口用品，將