廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表

1、廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表個(gè)人基本信息姓名個(gè)人社保編號(hào)性別身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息是否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用口是口否因何情形而申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇生育：生產(chǎn)日期年月日口順產(chǎn)口難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰田度破裂）口吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)口生育多胞胎（分娩嬰兒個(gè)數(shù)）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期年月日口懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)口懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)口懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)口懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計(jì)劃生育手術(shù)：手術(shù)日期.年月日口取出宮內(nèi)節(jié)育器口放置宮內(nèi)節(jié)育器口實(shí)施輸卵管結(jié)扎口實(shí)施輸精管結(jié)扎口實(shí)施輸卵管或者實(shí)施輸精管復(fù)通產(chǎn)假工資領(lǐng)取情況（喪失單位依托

2、人員填寫）口未領(lǐng)取產(chǎn)假工資口已領(lǐng)取產(chǎn)假工資（以下為個(gè)人填寫部分）本人與單位存在勞動(dòng)關(guān)系，核對(duì)并承諾以上申報(bào)情況屬實(shí)，如有欺瞞或其他違法違規(guī)行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本人簽名：日期：（以下為用人單位填寫部分）我單位已核實(shí)并承諾以上申報(bào)情況屬實(shí)，職工就業(yè)期間已按規(guī)定支付工資。（單位公章）日期：?jiǎn)挝幻Q:單位編號(hào):溫馨提示：1.“何情而申生育險(xiǎn)遇”根據(jù)際因形領(lǐng)保待應(yīng)實(shí)填報(bào),如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)或外國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻狀況。2.“喪失單位依托”指符合«廣州市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法»（穗府辦2

3、01541號(hào)）第三十六條規(guī)定的情形。單位經(jīng)辦人：經(jīng)辦人聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期：廣州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表單位名稱：XX單位單位編號(hào)：XXXXXXXX個(gè)人基本信息姓名張三個(gè)人社保編號(hào)10XXXXXXXX性別女身份證號(hào)個(gè)人申報(bào)信息是否已在我市辦理生育保險(xiǎn)就 醫(yī)憑證或結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用克E口否（根據(jù)實(shí)際情況勾選）生育：生產(chǎn)日期XX年 XX 月XX 日口順產(chǎn)難產(chǎn)（剖腹產(chǎn)、會(huì)陰田度破裂）口吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)、臀位牽引產(chǎn)口生育多胞胎（分娩嬰兒個(gè)數(shù)2 ）流產(chǎn)：流產(chǎn)日期XX 年 XX 月XX 日因何情形而申領(lǐng)口懷孕2個(gè)月以下流產(chǎn)生育保險(xiǎn)待遇口懷孕2個(gè)月以上（含2個(gè)月）4個(gè)月以下流產(chǎn)（根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行勾選）口懷孕4個(gè)月以

4、上（含4個(gè)月）7個(gè)月以下流產(chǎn)口懷孕滿7個(gè)月以上發(fā)生死胎、死產(chǎn)和早產(chǎn)不成活施行計(jì)劃生育手術(shù):手術(shù)日期XX年XX月 XX 日口取出宮內(nèi)節(jié)育器放置宮內(nèi)節(jié)育器口實(shí)施輸卵管結(jié)扎口實(shí)施輸精管結(jié)扎口實(shí)施輸卵管或者實(shí)施輸精管復(fù)通產(chǎn)假工資領(lǐng)取情況（喪失單位依托人員填寫）口未領(lǐng)取產(chǎn)假工資口已領(lǐng)取產(chǎn)假工資（以下為個(gè)人填寫部分）（以下為用人單位填寫部分）本人與單位存化為切大系，核對(duì)開承諾以上申報(bào)情況屬實(shí)，如有欺瞞或其他違法違規(guī)行為，本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。本人簽名：張三我單位已核實(shí)并承諾以上申報(bào)情況屬實(shí)，職工就業(yè)期間已按規(guī)定支付工資。（單位公章）日期：XX年XX月XX日日期：XX年XX月XX日因形領(lǐng)保待應(yīng)實(shí)填溫馨提示：1. “何情而申生育險(xiǎn)遇”根據(jù)際報(bào),如產(chǎn)婦因生育而導(dǎo)致死亡的，需在生產(chǎn)日期后注明死亡時(shí)間。如屬于流產(chǎn)或施行計(jì)劃生育手術(shù)或夕卜國(guó)（境）籍人員的，應(yīng)在相應(yīng)日期后注明婚姻狀況。2. “喪失單位依托”指符合«廣州市職工生育