美國燒傷學會燒傷休克復蘇治療指南

1、生笪魚重塑魚塾醫(yī)學2009曼5月第絲堂第!L墾壘!璺璺!i!魚!M型!叢!;!Y竺!:!墮2:!美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南概要姚詠明 王大偉 林洪遠(編譯業(yè)已明確,大面積燒傷后由于 體液丟失和心血管功能障礙等病理 生理改變,導致血容量減少和組織 灌注不良.進而誘發(fā)休克。燒傷休克 的防治是整個燒傷治療的基礎(chǔ),休 克嚴重程度與處理質(zhì)量直接關(guān)系到 感染并發(fā)癥和內(nèi)臟損害的發(fā)生發(fā) 展,因此,及時有效地進行休克復蘇 對嚴重燒傷救治意義重大。一般而表l臨床試驗循證醫(yī)學的證據(jù)級別259 標準與指南證據(jù)水平 推薦級別水平I類:大規(guī)模前瞻性臨床試驗 A級:有至少1項大規(guī)模前瞻性臨床試驗支持,結(jié)論明確 I類:小規(guī)

2、模前瞻性臨床試驗 B級:有幾項小規(guī)模前瞻惟試驗支持.各項試驗結(jié)論相似 I類:回顧性分析研究,同期對照 C級:僅有一項小型前瞻性試驗、回顧性研究和專家意見支持 N類:回顧性分析研究,歷史對照V類:病例分析,專家意見言,燒傷面積超過20%25%總體表面積(TBsA者多伴發(fā) 毛細血管通透性增加和血容量不足,其改變以傷后第一個 24h尤為明顯。恰當液體復蘇的目的是用最少的液體量和最 小的生理代價支持器官灌注。液體復蘇不足會導致血流灌注 減少,出現(xiàn)急性腎功能衰竭(ARF,甚至死亡。由于美國燒傷 治療采用以體鶯和燒傷面積為計算基礎(chǔ)的補液公式,液體復 蘇不足所致多器官功能障礙的現(xiàn)象很少發(fā)生。然而,多個中 心

3、報道的補液量遠遠超過4mlkg_1%TBSA 1。液體復 蘇過度與液體復蘇不足類似,也會伴隨不良后果,如水腫加 重、組織間隙壓力升高、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障 礙等。目前還沒有液體復蘇的最佳標準,關(guān)于這一臨床問題 尚缺乏足夠的I類證據(jù)。2007年美國燒傷學會組織有關(guān)專 家以近40年文獻資料為基礎(chǔ),按照循證醫(yī)學的基本原則,制 定了美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南¨j,推薦了相關(guān)治療 建議。其日的在于通過規(guī)范燒傷復蘇原則,包括補液類型、補 液速度和輔助治療措施,為燒傷初始治療提供合理方案?，F(xiàn) 將指南的主要推薦意見及其依據(jù)概要介紹如下。1主要推薦意見1.1標準:目前仍缺乏足夠的證據(jù)來支

4、持某一種標準化的 治療方案。1.3選擇意見:燒傷后(尤其在傷后1224h添加膠體 液可減少補液總量。口服補液適用于中度燒傷且意識清 者,該方法有待進一步驗證。高滲鹽水(HSL復蘇由資深 醫(yī)師完成,同時密切監(jiān)測血鈉濃度,以防發(fā)生嚴重高鈉血癥。 補充大劑量維生素C能減少補液總量,該方法值得進一步 研究。2評價方法與推薦分級作者單位:100048北京,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急危重癥 救治中心 獻從檢索結(jié)果的參考文獻中查找。通過系統(tǒng)評價文獻,按分 級量表(表1分級推薦。3規(guī)范液體復蘇的恰當途徑和必要性隨著靜脈導管的廣泛使用,靜脈液體復蘇策略不斷普 及?？诜后w復蘇治療感染性腹瀉的經(jīng)驗表明,功能完整的

5、 胃腸道能夠耐受很大的補液量。在燒傷液體復蘇的早期實踐 中,通常使用門服NaCI溶液或聯(lián)合靜脈輸注,口服液體復蘇 甚至在大面積燒傷患者中也使用。但患者常出現(xiàn)嘔吐癥狀, 所以腸內(nèi)液體復蘇似乎不可靠、不實用。如果去醫(yī)院就診受 限,并且胃腸道功能未受損,可用平衡鹽溶液開始口服液體 復蘇。患者耐受的液體總量與燒傷嚴重程度、腸梗阻和腸內(nèi) 補液時間相關(guān)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低麻痹性腸梗阻的發(fā)病 率,同時還是一種液體復蘇的有效方法。燒傷面積<20% TBSA的患者也可采取口服液體復蘇,因為這類燒傷不會伴 有嚴重全身炎癥反應(yīng)和迅速形成水腫,并且不會造成非燒傷 組織血管舒張。對燒傷面積>20%TBSA的

6、患者推薦進行規(guī) 范化液體復蘇,首選經(jīng)靜脈液體復蘇。推薦級別:C級。4晶體液復蘇目前還沒有I、I類文獻資料指導如何選擇等滲晶體液 進行復蘇。雖然1978年美國國立衛(wèi)生研究院液體復蘇學術(shù) 研討會就燒傷補液公式和補液類型未達成共識,但與會專家 同意以下兩條重要建議:用最小的液體量維持充分的器官 灌注。輸液應(yīng)采用滴定的方法,以避免液體復蘇不足和液 體復蘇過度。將尿量滴定至成人0.5mlkg_1h“或小兒 1.0mlkg“h,以維持腎臟灌注。這樣,補液公式對于 液體復蘇開始具有指導性作用,但并非容量復蘇的嚴格目標 值。推薦級別:C級。補液最常用的乳酸林格液(LRNa+濃度為130mmol/L。 與血漿比

7、較,雖然LR屬于輕度低滲溶液,但它可以有效糾 正燒傷所致血容量不足和細胞外低鈉狀態(tài)。表2給出了估算 第一個24h液體需要量的公式,這些公式按體重和燒傷面 積計算液體復蘇總量。美國燒傷中心目前最常使用Baxter 公式,它是20世紀60年代由Parkland醫(yī)院制定的,該公式 推薦第一個24h輸入4m1.k9109TBSA 1LR,前8h給 予1/2量。Brooke改良公式由美國陸軍燒傷中心制定,該公 式推薦補液量從24h 2mlkg 1%TBSAl開始。回顧性分析954例成人和兒童液體復蘇病例發(fā)現(xiàn),多數(shù) 患者液體總需要量為3.74.3mlkg-10ATBSA 1。只有 深度燒傷、延遲復蘇、吸人

8、性損傷的患者需要增加補液量.其 他研究也支持這種觀點?，F(xiàn)在燒傷患者的液體復蘇量遠遠超 過公式的估算量,經(jīng)常達到57mlk911%TBSA,患260主墾絲重瘟叁墼匿堂!生!月蔓!鲞箜!塑曼墮!堡也曼!堡叢生!M型!塵:;!墮!:!者病情急劇變化時可以增加液體復蘇量。目前燒傷復蘇很少 并發(fā)ARF,增加補液量反而會引起許多并發(fā)癥,例如伴有腹 腔內(nèi)高壓的腹腔間隔綜合征、四肢間隔綜合征和最近報道的 眼間隔綜合征。2006年10月美國燒傷學會舉辦了“燒傷科學 現(xiàn)狀”會議,旨在制定未來10年的研究計劃。會議強調(diào),雖然 液體復蘇過度很常見,但應(yīng)予以避免。定義更好的液體復蘇 終點以避免補液過量,是今后要解決的首

9、要問題。5HSL復蘇由于細胞外液缺鈉是燒傷休克的一個重要特征,因此, HSL一直倍受燒傷科醫(yī)師關(guān)注。有研究表明,要維持尿量應(yīng) 該使用少量HSL。高滲能促進水分轉(zhuǎn)移至血管內(nèi),進而擴充 血容量,但它同時易引起細胞內(nèi)缺水。降低燒傷患者的補液 量可以減輕四肢水腫,改善復蘇階段的呼吸功能。高滲負荷 還可通過滲透性利尿效應(yīng)改善早期的尿量,這樣或許會避免 醫(yī)師對患者復蘇過度。大多數(shù)應(yīng)用HSL的前瞻性臨床試驗 都證實了上述觀點,僅少部分資料未得出有意義的結(jié)論 (表3。在這些試驗中,液體鈉濃度差異很大。大量輸注HSL可將血鈉濃度提升至160mmol/L,相應(yīng)的滲透濃度為340mmol/L。據(jù)報道,該閾值與尿量下

10、降至50ml/h以下相關(guān),此時有可能出現(xiàn)高鈉血癥。嚴重高鈉血癥與ARF密切相關(guān),所以要監(jiān)測血鈉濃度。值得注意的是,過 快糾正高鈉血癥會引發(fā)嚴重腦水腫。有人開展了較大規(guī)模的 HSL復蘇療效研究,其中65例為HSI。復蘇組,148例為 Parkland公式復蘇組。結(jié)果顯示,HSL治療組ARF發(fā)生率增 加了3倍(40.0%比10.1%,P<0.001,病死率增加了1倍(53.8%比26.6%,P<0.001。另外,與非ARF組比較, ARF患者血鈉濃度在燒傷24h后顯著升高。因此,HSI。復蘇宜由經(jīng)驗豐富的燒傷科醫(yī)師實施,同時要密切監(jiān)測血鈉濃 度。推薦級別:B級。 6膠體液復蘇在燒傷液體

11、復蘇中,關(guān)于膠體液的作用和膠體液的種類 存在很多爭議。許多燒傷中心的報道稱其在初期復蘇方案中 從來不使用膠體液,但也有報道認為血漿、白蛋白、高分子質(zhì) 量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羥乙基淀粉在燒傷液體復蘇中有明顯的療效。血漿蛋白抵消外向的流體靜壓,發(fā)揮維持血漿滲透壓的作用。燒傷復蘇時補充大量的晶體液會降 低血漿蛋白濃度,使液體向血管外遷移,加速水腫形成。從理 論上講,用膠體液(白蛋白或血漿補充血漿蛋白能夠減輕上 述效應(yīng)。因此,Evans和美國陸軍燒傷中心外科醫(yī)師制定的 公式把大量膠體液計算在內(nèi)。有學者主張用固定體積的晶體液(2I。的LR配合新鮮冷凍血漿(FFP對患者進行液體復蘇,滴定至患者產(chǎn)生

12、足夠的尿量,該方案顯著降低了第一個表2燒傷休克液體復蘇時第一個24h補液量的估算方法作者、時問 試驗設(shè)計 患者特點主要結(jié)果 CaldwelI等,1979交替使用LR或HLS BowserWallace等,1986Gunn等,1989Shimazaki等,1991Bortolani等,1996Murphy等,1999Oda等,2006隨機使用LR、HLS8?；?HLS+白蛋白交替使用LR/膠體和HLS 隨機使用LR或HSL 交替使用I,R或梯度HSL隨機使用LR或HLS 輸注I,R,非隨機對8例患者額外靜脈推注HSD (4ml/kg維持30min非隨機使用LR或 梯度HSL研究結(jié)論 證據(jù)類別37

13、例兒童,燒傷面積30%19例成人患者。燒傷面 積20%(LR組7例, 高滲組5例,高滲/白蛋 白組7例38例年齡5個月21歲 患者,燒傷面積30%51例成人患者,燒傷面積20%46例成人患者,燒傷面 積>30%。無吸人性損傷 40例成人患者,燒傷面積>30%18例成人患者,燒傷面 積>35%。無吸人性損傷36例成人患者.燒傷面 積40%,無吸人性損傷與對照組比較,HLS組接受的鈉 負荷增加26%,水負荷減少38%第一個76h補液總量:I。R組 5.7ml/kg;高滲組3ml/kg; 高滲/自蛋白組l ml/kg48hLR/膠體組體重 較對照組高補液總量、體鶯增加量,總的 鈉負

14、荷和病死率無差異HSI,能更有效地維持間隙液容量,需要機械通氣的患者較少HLS與補液量減少、病死率升高 (該組燒傷面積較大相關(guān) 額外靜脈推注HsD的患者總 液體需要量與對照組相同,均超過6mlkg_1%TBSAl24h內(nèi)平均液體需要量:對照組5.2ml一1.kgl%TBSA一1IHSL組3.1mj-1kg1%TBSAI,膀胱內(nèi)壓>30ClllH20的患者較少HI.s對兒奄是安全的, 可以降低液體需要量 HI。s能降低液體需要鼉I添加白蛋白呵進一步降低液體需要量HLS降低小兒 患者的液體需要量 與LR比較.HSL 投有治療優(yōu)勢 HSL能夠改善 呼吸功能使用HLS復蘇可行 靜脈推注HSD不能

15、 降低液體需要量I類I類I類HSI。減少液體需 I類要量,并降低腹內(nèi)高 壓的發(fā)病率注:HLS為高滲乳酸生理鹽水溶液,含Na4250mmol/L。滲透濃度500mmol/L(a為食Na+240mmol/L,滲透濃度480mmol/l。的溶液;HSL為高滲鹽水,含Na+250mmol/L,滲透濃度514mmol/L;HSD為高滲右旋糖酐生理鹽水,6%右旋糖酐70中含7.5%NaCl;梯度 HSL液體的起始Na+300mmol/L.滲透濃度600mmol/L×2L,然后分別逐漸降至150mmol/L。300mmol/L;1cm H20=0.098kPa類 類 類 類IIII生墾蕉重塞急救醫(yī)

16、學;!至!旦箜;!鲞蔓!塑堡壘i呈墾塵魚堡M鯉:堅!Y竺!:!墮皇:!表4關(guān)于膠體液復蘇的前瞻性臨床研究證據(jù)261注:CI為心排血指數(shù);CVP為中心靜脈壓;PAOP為肺動脈阻塞壓,用肺動脈導管測量,HPT公式:154mmol/L NaCI+100mmol/L NaAcl用FFP滴定,維持尿量在0.51.0mlkg一1h一124h的補液總量。但輸注異體血漿存在傳播血源性傳染病的 危險,同時也可誘發(fā)急性肺損傷(ALl。與之相反,有人認為第一個24h不應(yīng)該輸注膠體液。通 過放射性同位素實驗顯示,第一個24h內(nèi)血漿擴增與輸注 的液體類型無關(guān),無論是晶體液還是膠體液。但燒傷后24h 毛細血管完整性已充分

17、恢復,這時可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)滲透壓。 I類研究證據(jù)顯示,膠體對燒傷患者的療效甚微(特別是在 傷后第一個12h使用,膠體液還可能增加液體復蘇后肺含 水量(表4。多項前瞻性隨機對照試驗表明,采用白蛋白復蘇 對非燒傷患者沒有明確療效。有資料表明,傷后812h組織水腫達到高峰。雖然毛 細血管完整性暫時喪失,但是非燒傷組織濾過血漿蛋白的能 力恢復很快。事實上,用高分子物質(zhì)提高膠體滲透壓可以明 顯防止非燒傷組織水腫形成,但不能減輕燒傷創(chuàng)面的水腫。 由于存在這種生理學上的爭議,一些臨床醫(yī)師采取了“中間 路線”,即第一個24h后半段輸注膠體液。1992年Warden等 報道,給燒傷面積>40%患者治療時。常

18、規(guī)在燒傷后第17 24h向LR中添加5%白蛋白,這種折中的做法在美國燒傷 中心應(yīng)用最為廣泛。盡管大多數(shù)的燒傷中心(78%使用 Parkland公式復蘇,但調(diào)查對象中多數(shù)均稱在傷后的第一個 24h有時也用膠體液?？傊?復蘇時添加膠體液可以降低液 體總需要量,但有必要開展隨機對照試驗以進一步探討膠體 液的其他作用。推薦級別:A級。7兒童復蘇兒童生理儲備有限,液體復蘇時應(yīng)保持警惕。2歲以下 燒傷患兒病死率高于其他年齡組。燒傷面積相等時,兒童液 體需要量高于成人,大約為6mlkg-1%TBSA。液體需 要量較多的原因可能是兒童體表面積與體重比值較成人高。 據(jù)報道,如果用體重代替體表面積計算液體需要量,

19、3歲以下 兒童的液體需要量與年長兒童相同。因此,按體重計算小兒 液體復蘇量是不合理的。一些經(jīng)驗豐富的dxJL燒傷中心改良 了公式,除按燒傷面積計算液體需要量外,還要按體表面積 估算液體維持量(表2。葡萄糖穩(wěn)態(tài)是兒童的重要生理指標, 幼兒禁食1214h后肝糖原儲備基本耗竭,機體會利用氨 基酸、甘油和乳酸來合成葡萄糖。因此,在液體復蘇的第一個 24h要補充足夠的葡萄糖底物,亦可把葡萄糖添加到維持液 體中,或者早期提供腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦級別:C級。8復蘇監(jiān)護將每小時尿量作為最佳復蘇的主要指標與燒傷中心先 進的監(jiān)護設(shè)備形成了鮮明對照。重癥監(jiān)護病房(ICU醫(yī)師可 以通過各種監(jiān)護儀器評估患者每時每刻的生理狀態(tài)

20、。如人院 時動脈血乳酸濃度和剩余堿異常與損傷程度有關(guān),遲遲不能 糾正這兩個指標將預示死亡,但尚缺乏前瞻性觀察證明上述 指標能夠指導液體復蘇。既往有人認為在燒傷后24h內(nèi)恢 復前負荷和心排血量是不可能的,但中心靜脈導管和肺動脈 導管的使用動搖了這一觀點。初步資料表明,液體沖擊療法 能提高前負荷和CI,但是一項設(shè)計良好的前瞻性隨機對照試 驗沒有證實這些作用(表5。事實上,前負荷一驅(qū)動治療組輸 液量增加68%也不能恢復胸腔內(nèi)血容量(ITBV和CI,提示 前負荷驅(qū)動方案不可取。在特殊情況下可應(yīng)用中心靜脈導 管或肺動脈導管進行有創(chuàng)監(jiān)測,如監(jiān)測燒傷高齡患者或?qū)?準治療反應(yīng)不良者。推薦級別:A級。9液體復

21、蘇的輔助治療措施9.1抗氧化治療:膜脂質(zhì)過氧化和氧自由基是燒傷休克病 理機制的重要組成部分,因此人們對抗氧化治療頗有興趣。 燒傷所致肝臟改變可增強過氧化反應(yīng),降低抗氧化能力。有 人采用犬和豚鼠燒傷模型,觀察到大劑量維生素C能減輕組 織水腫,減少液體需要量。其后的一項前瞻性臨床試驗也發(fā) 現(xiàn),維生素C治療組補液量較對照組下降了45%。維生素C 除減少復蘇液體鼉外,其他臨床療效并不明顯,但它不會引 起并發(fā)癥。大劑量維生素C是目前燒傷復蘇治療的一種選擇 措施,作為燒傷復蘇的輔助治療措施,抗氧化治療在被列入262 堂國危重病急救醫(yī)學1200_9_皇一;月第21卷第5搠 表5有創(chuàng)監(jiān)測的前瞻性研究證據(jù) 一C

22、hinCrit Care Meday2009,一Vol:墜No.5標準治療之前,還要通過大規(guī)模多中心前瞻性研究驗證其確 切作用。推薦級別:c級。9.2血漿置換:補液可以糾正循環(huán)衰竭,但不能緩解體液介 導的炎癥反應(yīng)。通過用健康志愿者的血清孵育燒傷患者白細 胞,發(fā)現(xiàn)白細胞的趨化性得以恢復。血漿置換是采用FFP和 自蛋白替換患者部分體積的血漿,以達到恢復燒傷前內(nèi)環(huán)境 的目的。血漿置換可以治療血液系統(tǒng)的免疫性疾病,如血栓 性血小板減少性紫癜和自身免疫性血小板減少癥等。據(jù)推測 這兩種疾病中有大量循環(huán)毒性因子堆積。20多年前Warden 等就主張在液體復蘇無效時采取血漿置換,其后進行了一項 小規(guī)模前瞻性隨

23、機對照試驗發(fā)現(xiàn)。血漿置換并不能降低燒傷 復蘇的液體需要量。雖然在一些治療中心血漿置換仍然作為 一種搶救措施,但并沒有證據(jù)說明這種措施的有效性,因此, 它仍然屬于臨床試驗范疇。推薦級別:C級。參考文獻1Pham TN,Cancio LC,Gibran NS.American burn association practice guidelines burn shock resuscitation.J Burn Care Res, 2008,29(1:257-266.(收稿訂期:20090330 (本文編輯:李銀平啟事2009我們再相聚北京朝陽醫(yī)院第九屆呼吸支持技術(shù)暨第三屆呼吸治療高級研修班199

24、9-2009年,歷經(jīng)10年的成長和積淀,2009年9月611日,由首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究 所及首都醫(yī)科大學危鶯癥醫(yī)學系共同主辦的北京朝陽醫(yī)院呼吸支持技術(shù)暨呼吸治療高級研修班將再次如約而至。秉承“以機械通氣為核心,以實用為宗旨”這一理念,10年來,我們始終沒有放慢過潛心充實和完善自己的腳步110年來, 我們希望在每一次相聚時。都能帶給您全新的視野和真正的幫助!經(jīng)過多年的探索與改進,在一次次的“調(diào)整一再反饋一再調(diào)整”之后.我們的研修班F1臻完善?！皺C械通氣相關(guān)基礎(chǔ)、 各病種所致呼吸衰竭的機械通氣、ARDS、無創(chuàng)通氣與撤機、呼吸治療技術(shù)及感染”六大專題使本次研修班內(nèi)容體系更加完整、 系統(tǒng)和貼近臨床;王辰、席修明、劉大為、杜斌、許嬡、周建新、邱海波、詹慶元等講者們豐富的臨床經(jīng)驗和高水準授課將使每一 節(jié)內(nèi)容都成為一頓“學術(shù)大餐”;專題授課、現(xiàn)場動態(tài)演示、互動病例討論、ICU參觀實習等廣受歷屆學員好評的授課形式,將 更有助于提高學習效果。除對歷屆優(yōu)秀經(jīng)驗的延續(xù)和改進,我們更希望帶給您更多全新的視野和幫助。今年,我們將通過“有獎病