消化內(nèi)科病例Word版

1、案例一蘭建云，男性，28歲上腹痛、黑便2天入院患者2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部痛，呈持續(xù)性隱痛，無腰背部放射痛，并解黑便，呈柏油樣，成形，伴乏力，無惡心、嘔吐，無嘔血、便血，無胸悶、氣急、胸痛，今來我院就診，行胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍（活動期），腹部B超提示：肝內(nèi)鍥形不均偏強回聲，考慮良性病變可能，血管瘤？為求進一步治療收住入院?；颊卟砭窨?，胃納差，睡眠較差，小便正常，大便如上述，體重?zé)o明顯增減。既往體健，無高血壓、心臟病、糖尿病等疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無中毒、輸血史；無明顯的食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預(yù)防接種史不詳。出生于浙江省

2、杭州市，生長于本地，未久居外地；無疫區(qū)居留史；無煙酒嗜好，無其他特殊嗜好，無不潔性交史；教師，無毒物接觸史；家庭關(guān)系和睦。 已婚，28歲結(jié)婚，育有1子；妻子及兒子體健。父母及兄弟姐妹體健，家族中無類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病【身體評估】T36.4度，P74次/分，R20次/分，BP112/72mmHg。神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；HR74次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腸形、胃形，劍突下有輕壓痛，無反跳痛，墨菲征（），肝脾肋下未及，移動性濁音（），腸鳴音3-4次/分鐘。雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)（）?！据o助檢查

3、】胃鏡檢查提示：十二指腸球部潰瘍（活動期），腹部B超提示：肝內(nèi)鍥形不均偏強回聲，考慮良性病變可能，血管瘤？【入院診斷】1.十二指腸球部潰瘍伴出血 2.肝內(nèi)血管瘤？入院后予臥床休息，溫涼流質(zhì)飲食，予質(zhì)子泵抑制劑制酸，荷莫塞止血，輸液支持治療，維持水電解質(zhì)平衡。【護理診斷及護理目標】1. 疼痛：腹痛 與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)預(yù)期目標：病人主訴疼痛能減輕或緩解2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)預(yù)期目標：患者能建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)3. 活動無耐力 與解黑便致貧血有關(guān)預(yù)期目標：病人活動耐力逐漸增加，表現(xiàn)為活動量增加，活動時間延長。日常生活，如下床、如

4、廁、個人衛(wèi)生等自理能力恢復(fù)正常。4. 知識缺乏 缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識有關(guān)預(yù)期目標：病人能遵循潰瘍病飲食原則和生活健康指導(dǎo)5. 潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血預(yù)期目標：病人無出血現(xiàn)象或及時發(fā)現(xiàn)和處理出血征象，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)?！咀o理措施及評價】1. 疼痛:腹痛指導(dǎo)病人疼痛劇烈時臥床休息，協(xié)助病人擺好舒適體位。觀察疼痛的性質(zhì)、部位及持續(xù)時間，疼痛加劇或由劍突下疼痛轉(zhuǎn)為全腹疼痛，應(yīng)疑為并發(fā)出血或急性穿孔，并給予相應(yīng)處理。指導(dǎo)病人正確服藥（餐前或餐后）及堅持治療。劇烈疼痛時及時報告醫(yī)生。病人疼痛時分散其注意力，如緩慢深呼吸、聽音樂、交談等。護理評價：病人明白自己是因為飲食不規(guī)律，休息時間不

5、夠引起消化性潰瘍2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量指導(dǎo)病人在出血活動期內(nèi)暫禁食。出血停止后定時進食，飲食以易消化、富營養(yǎng)、無刺激性食物為宜。飲食要規(guī)律，少食多餐，不可暴飲暴食，尤其是晚餐不宜過飽。避免過熱、過冷、粗糙、油炸、辛辣等食物及濃茶、咖啡等飲料。進餐時注意細嚼慢咽，避免急食。監(jiān)督病人采取合理的飲食方式和結(jié)構(gòu)，定期測量體重、監(jiān)測血清清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標。護理評價：病人理解禁食的意義?；謴?fù)后飲食規(guī)律，能選擇適宜的食物，未見因飲食不當誘發(fā)疼痛3. 活動無耐力指導(dǎo)病人在劇烈上腹痛或出現(xiàn)嘔血、黑便時或在活動后出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗時，立即臥床休息，及時遵醫(yī)處理并協(xié)助其生活護理。病人下床活動、入

6、廁及外出檢查時有專人陪同。根據(jù)病情，與病人共同制定適宜的活動計劃，并逐漸增加活動量，延長活動時間。護理評價：病人自理能力恢復(fù)，自訴活動后無明顯頭暈疲乏4. 知識缺乏向病人及家屬講解引起和加重潰瘍病的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人保持樂觀情緒，規(guī)律生活，避免過度緊張和勞累，選擇合適的鍛煉方式，提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人建立合理的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)。教育病人按醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會觀察藥效及不良反應(yīng)，不隨便停藥或減量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。指導(dǎo)病人慎用或勿用致潰瘍藥。定期復(fù)查，若上腹疼痛節(jié)律發(fā)生變化或加劇，或者出現(xiàn)嘔血、黑便時，應(yīng)立即就醫(yī)。護理評價：病人大致能說出潰瘍病需注意的事項5. 潛在并發(fā)癥 上消化道大量出血保證充足睡眠

7、，避免疲勞；氣候變化時，防受涼、感冒。指導(dǎo)病人盡量避免服用消炎痛、阿司匹林、強的松等藥物。若并發(fā)出血，則指導(dǎo)病人絕對臥床息，嘔血時，囑病人去枕平臥，頭偏向一側(cè)安慰病人，穩(wěn)定家屬情緒，以消除病人及家屬的恐懼、焦慮心理。指導(dǎo)病人及家屬，不要單獨上廁所或外出檢查，謹防暈厥。迅速抽血定血型、交叉合血，遵醫(yī)囑輸液、輸血，以補充血容量。密切觀察病情變化，按時測血壓、脈搏、呼吸及尿量；觀察并記錄嘔血、黑便的次數(shù)、顏色、性質(zhì)、量及出血時間。遵醫(yī)囑給予止血藥，如洛賽克、 立止血、止血敏等。監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容值及大便隱血試驗的結(jié)果。護理評價：病人大便顏色變黃，大便試驗陰性，生命體征平穩(wěn)，無嘔血黑便現(xiàn)象【出院

8、小結(jié)】患者神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)，要求出院。經(jīng)林主任同意后予以出院。出院帶藥達喜3#/天，泮立蘇1#/天。出院后囑患者注意觀察病情變化，如有不適，門診隨診。病例二薛鳳英，女性，61歲右上腹痛、嘔吐1天入院患者昨晚進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，共3次，總量約500ml，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便、便血，無肛門停止排便排氣，無尿色加深，無胸痛、胸悶等不適。至浙江省新華醫(yī)院就診，查腹部B超示：“肝內(nèi)回聲改變，膽囊結(jié)石伴炎癥”，尿淀粉酶：“2379u/l”,予以對癥治療（具體

9、不詳）后未見明顯緩解。為求進一步治療，來我院就診，收住入院?；颊卟砭褴?，胃納、睡眠較差，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。既往有“高血壓病”史10余年，最高血壓150/90mmHg,規(guī)律服用降壓藥（具體不詳），血壓控制可。既往身體一般，19年前因“子宮肌瘤”行“子宮切除術(shù)”，無心臟病、糖尿病等疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無中毒、輸血史；無明顯的食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預(yù)防接種史不詳。出生于浙江省杭州市，生長于本地，未久居外地；無疫區(qū)居留史；無煙酒嗜好，無其他特殊嗜好，無不潔性交史；小學(xué)文化，退休，無毒物接觸史；家庭關(guān)系和睦。已婚，25歲結(jié)婚，育有

10、2子；丈夫及兒子體健；2-0-0-2；16/28天/2-3天/42父親已故，死因不詳，母親及1弟弟體健，家族中無類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病?！旧眢w評估】T37.6度,R20次/分，P72次/分，BP156/87mmHg，神清，皮膚無黃染。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)扣痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢減，雙下肢無水腫，病理征陰性?！据o助檢查】腹部B超：肝內(nèi)回聲改變，膽囊結(jié)石伴炎癥；尿淀粉酶：2379u/l【初步診斷】1.膽源性胰腺炎 2.膽石癥 3.高血壓病2級（高危）入院后予暫禁食，必要時E

11、RCP，氟羅沙星聯(lián)合頭孢米諾抗感染，護胃，抑酸，補液，生長抑素等治療?！咀o理診斷和護理目標】1.疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)預(yù)期目標：患者主訴疼痛減輕或無疼痛感2.有體液不足的危險 與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān)預(yù)期目標：患者維持正常體液量，尿量>30ml/h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩(wěn)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與禁食、炎癥滲出、機體消耗大有關(guān)預(yù)期目標：患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重穩(wěn)定或增加4.皮膚完整性受損的可能 預(yù)期目標：患者皮膚完整，無壓瘡5.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外 預(yù)期目標：患者血壓控制良好6.焦慮 與缺乏有關(guān)疾病方面的知識，對疾病擔(dān)憂有關(guān)預(yù)期目標：病人對疾病有一

12、定的了解，焦慮減輕【護理措施及評價】1.疼痛：腹痛患者絕對臥床休息，協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位以減輕疼痛。防止病人因劇烈疼痛輾轉(zhuǎn)不安時墜床。腹痛劇烈時可按醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛性質(zhì)和特點有無改變。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，則應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報告醫(yī)生及時處理。護理評價：現(xiàn)病人自訴掛了鹽水后疼痛緩解。2.有體液不足的危險 與嘔吐、禁食及感染性休克有關(guān) 保持靜脈輸液的通暢，及時補充機體所需液體量。準確記錄24h出入水量。監(jiān)測病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫

13、水癥狀。正確采集血標本，隨訪病人的血細胞比容、電解質(zhì)等。護理評價：現(xiàn)病人血壓和心率穩(wěn)定，無脫水癥狀。出入水量基本平衡，無體液不足發(fā)生。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 患者腹痛緩解后，可先進食少量清淡飲食，然后逐漸恢復(fù)正常飲食，避免刺激強、產(chǎn)氣多、高脂肪和高蛋白食物，防止復(fù)發(fā)。護理評價：現(xiàn)病人進食流質(zhì)后無明顯不適，逐步改為半流質(zhì)。體重未見明顯下降。4.皮膚完整性受損的可能每1-2小時變換體位一次，對于骨突處進行按摩及墊氣墊床。床鋪保持干燥清潔，有污染及不潔及時更換，皮膚保持清潔干爽。護理評價：現(xiàn)患者皮膚完整，無破損5.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外監(jiān)測血壓、生命體征變化，根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使

14、血壓維持在正?；蚪咏Ｋ剑３只颊咔榫w穩(wěn)定?；謴?fù)正常飲食后每日食鹽量應(yīng)低于6g，減少膳食脂肪，注意補充鉀和鈣，多吃蔬菜、水果，控制體重。護理評價：現(xiàn)病人血壓控制良好5.焦慮 與缺乏有關(guān)疾病方面的知識，對疾病擔(dān)憂有關(guān) 向患者及家屬解釋禁食的意義，并介紹本病的主要誘發(fā)因素、疾病的過程和嚴重性，以引起患者和家屬的重視。教育患者積極治療膽道疾病，防治膽道蛔蟲，忌暴飲暴食。病愈后調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免高脂食物，增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。重視勞逸結(jié)合。遵醫(yī)囑用藥，出院后定期門診隨訪。護理評價：現(xiàn)患者焦慮情緒減輕，理解禁食的意義，能積極配合治療。病例三患者宋章良，男性，47歲上腹痛伴眼白發(fā)黃10天入院?；颊?0天前無

15、明顯誘因下突發(fā)右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇，伴腰背部放射痛，伴有皮膚眼白發(fā)黃，伴尿色加深，呈濃茶水樣，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便、便血，無肛門停止排便排氣，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查生化示：“ALT257.3u/l,AST159.6u/l,總膽紅素122.6u/l，直接膽紅素92.4u/l，間接膽紅素30.2u/l”，淀粉酶：“3900u/l”，磁共振：“1.膽管下端解釋，肝內(nèi)外膽管、胰管擴張；2.膽囊多發(fā)結(jié)石；3.急性胰腺炎”，予抗感染、護肝抑酸補液等治療后疼痛有所減輕。今為求進一步治療，來我院就診，收住入院?；颊卟砭褴洠讣{可，睡眠較差，

16、大便正常，小便如上述，體重?zé)o明顯增減。既往有“高血壓病”病史10余年，最高血壓200/100mmHg，規(guī)律服用“倍他樂克1#/天，卡羅普利片1#/天”，血壓控制可。既往身體一般，有高血壓病10余年，無心臟病，糖尿病等疾病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無重大外傷史，無手術(shù)史，無中毒、輸血史；無明顯食、藥物過敏史；無長期藥物使用史，無藥物成癮；預(yù)防接種史不詳。出生于浙江省上虞縣，生長于本地，未久居外地；無疫區(qū)居留史；無吸煙嗜好，有長期飲酒史，每日1兩白酒，無其他特殊嗜好，無不潔性交史；初中文化，農(nóng)民，無毒物接觸史；家庭關(guān)系和睦。已婚，25歲結(jié)婚，育有1子；妻子及兒子體健。父母身體一般，3個兄弟姐妹體

17、健，家族中午類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病。【身體評估】T37度，R20次/分，P66次/分，BP137/96mmHg。神清，精神可，營養(yǎng)中等，查體合作，皮膚黏膜及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；頸靜脈無充盈怒張，頸軟；胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)擴張度正常，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，HR66次/分，未聞及病理性雜音；腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型，右上腹及中上腹有輕壓痛，墨菲征陰性，未及反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未及，麥氏點無壓痛，振水音隱形，腸鳴音正常，約3-5次/分，移動性濁音陰性；雙腎區(qū)無扣痛，雙下肢無浮腫；生理反射存在

18、，病理反射未引出?！据o助檢查】磁共振：1.膽管下端解釋，肝內(nèi)外膽管、胰管擴張；2.膽囊多發(fā)結(jié)石；3.急性胰腺炎【初步診斷】1.梗阻性黃疸 膽總管結(jié)石 2.急性胰腺炎 3.高血壓病3級（極高危）入院后予頭孢地嗪抗感染，及抑酸護肝補液等治療。入院后一天行ERCP術(shù)。術(shù)后予頭孢地嗪抗感染、泮托拉唑抑酸，使用加貝酯、生長抑素抑制胰酶分泌等防治術(shù)后并發(fā)癥?！咀o理診斷和護理目標】1.疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)預(yù)期目標：患者主訴疼痛減輕或無疼痛感2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與炎癥滲出、機體消耗大有關(guān)預(yù)期目標：患者獲得足夠的營養(yǎng)攝入，體重穩(wěn)定或增加3.潛在并發(fā)癥：高血壓腦血管意外 預(yù)期目標：患者血

19、壓控制良好4.潛在并發(fā)癥：膽道感染，出血，肝功能異常 與行ERCP術(shù)有關(guān)預(yù)期目標：患者無感染跡象，無出血跡象，肝功能指標正常5.焦慮 與缺乏有關(guān)疾病方面的知識，對手術(shù)擔(dān)憂有關(guān)預(yù)期目標：病人對疾病有一定的了解，焦慮減輕【護理措施和評價】1.疼痛：腹痛保持病室氣氛輕松，安靜舒適，避免不良刺激。協(xié)助病人采取舒適臥位以減輕疼痛。腹痛劇烈時可按醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛性質(zhì)和特點有無改變。護理評價：現(xiàn)病人自述掛了鹽水后疼痛緩解2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量遵醫(yī)囑給予靜脈補充營養(yǎng)，定期檢測病人體重。ERCP術(shù)后根據(jù)患者的學(xué)尿淀粉酶及有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況進行飲食調(diào)整。如無并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)禁食24小時候可進低脂流