14事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及反思

1、714嶂麒翻順雕華東監(jiān)理公司寧啟HI標(biāo)監(jiān)理站2012年6月“6.146.14”事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及反思一、事故概況20122012 年 6 6 月 1414 日，中鐵十四局寧啟復(fù)線項(xiàng)目部二工區(qū)在寧啟線揚(yáng)州至揚(yáng)州東區(qū)間 K97+779mtK97+779mt 進(jìn)行新民北路 B B 孔框架橋挖掘機(jī)挖土施工。1010 時(shí)1616 分客車 K8578K8578 次通過揚(yáng)州東站后，挖機(jī)司機(jī)在作業(yè)過程中，挖機(jī)小臂碰撞便梁，造成線路方向偏移 10m10m 怯右，影響行車安全。1010 時(shí) 3636 分工務(wù)對(duì)線路進(jìn)行封鎖搶修，1111 時(shí) 2323 分線路開通。影響客車 K245K245 揚(yáng)州站 1111 時(shí) 404

2、0 分開（始發(fā)晚點(diǎn) 2020 分），客車 K8456K8456 揚(yáng)州東站 1 11 1時(shí) 1010 分停，1212 時(shí) 1717 分開，4284142841 次列車揚(yáng)州站 1010 時(shí) 0909 分停，1212 時(shí) 3 35 5分開。構(gòu)成鐵路交通一般 D D 類事故。二、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查6 6 月 1414 日施工為 B B 孔框架橋頂進(jìn)準(zhǔn)備作業(yè) （挖土） ， 現(xiàn)場(chǎng)為慢行 45km/45km/h h施工（凈空 5.9m,5.9m,便梁支點(diǎn)一端在挖孔樁上，另一端支在已頂進(jìn)完成的 C C孔框架橋頂面），現(xiàn)場(chǎng)便梁底部距地面約 5.55.5 米，現(xiàn)場(chǎng)地面松軟高低不平，面對(duì)上行方向的右側(cè)便梁底部距南京方向 19

3、19 根枕木處（便梁共 3737 根枕木）有約 200X200X150150 項(xiàng)的擦傷痕跡，便梁沒有裂紋也沒發(fā)生變形。肇事挖掘機(jī)為卡特 CAT320CAT320 型挖機(jī)，挖機(jī)的小臂上部距轉(zhuǎn)角約 300300mmmm 處有長(zhǎng)約 200200mmmm 的明顯擦痕。肇事挖掘機(jī)駕駛員徐光為儀征市永開土石方工程隊(duì)職工，中鐵十四局寧啟復(fù)線項(xiàng)目部二工區(qū)于2012012 2 年 3 3 月 8 8 日與儀征市永開土石方工程隊(duì)簽訂機(jī)械設(shè)備租賃協(xié)議。徐光持有特種設(shè)備操作證，證號(hào)：412727199005052692 準(zhǔn)操項(xiàng)目：挖掘機(jī)，初領(lǐng)日期 20122012 年 3 3

4、月 9 9 日，有效期為 2012.03.092012.03.09 至 2018.03.09,2018.03.09,發(fā)證單位為濟(jì)南市安全監(jiān)督管理局。中鐵十四局寧啟復(fù)線項(xiàng)目部二工區(qū)對(duì)其進(jìn)行了兩次鐵路施工作業(yè)的安全考試（未見其他培訓(xùn)記錄）。三、事故原因分析中鐵十四局寧啟復(fù)線項(xiàng)目部二工區(qū)在寧啟線揚(yáng)州至揚(yáng)州東區(qū)間K97+779mK97+779m 處進(jìn)行新民北路 B B 孔框架橋挖掘機(jī)挖土施工過程中，挖掘機(jī)駕駛員徐光在操縱挖掘機(jī)后退時(shí)，未將挖掘機(jī)工作臂放下，造成挖掘機(jī)小臂與便梁發(fā)生橫向碰擦，致使便梁發(fā)生橫移，鐵路線路發(fā)生變化，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。該處便梁一端支承在樁基上，一端支承在箱體上，便梁

5、橫向限位裝置間隙用方木填塞，在挖機(jī)小臂碰觸到便梁后沒有真正起到限制便梁橫移的作用，導(dǎo)致便梁發(fā)生橫向移動(dòng)。1 1、施工單位原因分析經(jīng)過報(bào)審的施工方案中， 挖土施工機(jī)械是小挖機(jī) （日立 7070 型挖掘機(jī)） ，由于小挖機(jī)無法清除既有 1.51.5 米圓管涵基礎(chǔ)，現(xiàn)場(chǎng)施工人員未請(qǐng)示施工負(fù)責(zé)人，擅自安排大挖機(jī)（卡特 CAT32CAT32 理挖掘機(jī)）進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工。針對(duì)此次事故施工單位在管理上存在以下問題：項(xiàng)目部施工管理混亂，執(zhí)行施工方案不嚴(yán)肅，日常檢查不嚴(yán)格，對(duì)租賃設(shè)備安全管理嚴(yán)重不到位；現(xiàn)場(chǎng)施工人員、安全管理人員、防護(hù)員、大型機(jī)械操作人員安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)營(yíng)業(yè)線施工大型施工機(jī)械作業(yè)安全重視不夠，安全教育

6、培訓(xùn)不到位，對(duì)特殊工種安全教育沒有效果，現(xiàn)場(chǎng)安全交底不細(xì)致，對(duì)營(yíng)業(yè)線施工使用大型機(jī)械交底不全面，現(xiàn)場(chǎng)施工人員違章指揮，操作人員操作不當(dāng)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。2 2、監(jiān)理單位原因分析監(jiān)理現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)控不力；對(duì)便梁防“縱爬、橫移”的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)； 沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)想挖機(jī)可能會(huì)碰觸便梁及便梁橫移發(fā)生事故的后果；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工擅自更改施工機(jī)械沒有及時(shí)制止。四、事故傳達(dá)學(xué)習(xí)“6.146.14”事故發(fā)生后，監(jiān)理站及時(shí)參加了寧啟建設(shè)指揮部 6 6 月1515 日組織召開的內(nèi)部擴(kuò)大分析會(huì)， 6 6 月 1616 日又參加了路局常務(wù)副局長(zhǎng)王峰主持的全局建設(shè)系統(tǒng)安全警示會(huì)暨寧啟“6.146.14”事故擴(kuò)大分析會(huì)。根據(jù)

7、會(huì)議精神和華東監(jiān)理公司及寧啟指揮部的要求，監(jiān)理站于 6 6月 1919 日組織全體監(jiān)理人員召開6.146.14 事故學(xué)習(xí)傳達(dá)及反思會(huì)。會(huì)上首先學(xué)習(xí)傳達(dá)了路局常務(wù)副局長(zhǎng)王峰在全局建設(shè)系統(tǒng)安全警示會(huì)暨寧啟“6.146.14”事故擴(kuò)大分析會(huì)的講話精神，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了王局長(zhǎng)提出的“九條紀(jì)律”；還學(xué)習(xí)了路局關(guān)于對(duì)寧啟電化改造工程“6.146.14”一般 D D 類事故及“6.116.11”施工險(xiǎn)情的處理通報(bào)（上鐵建函【20122012】746746 號(hào)）和寧啟建設(shè)指揮部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)營(yíng)業(yè)線（臨近）施工安全管理的緊急通知（寧啟復(fù)線建指安發(fā)201220128484 號(hào)文）等文件。接著全體監(jiān)理人員進(jìn)行了討論和反思

8、。主要討論自己監(jiān)理的工點(diǎn)內(nèi)還存在哪些安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患，如何督促施工單位整改消除安全風(fēng)險(xiǎn)隱患等；深刻反思自己在營(yíng)業(yè)線施工安全監(jiān)理方面安全意識(shí)問題、安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控方面存在的不足和現(xiàn)場(chǎng)存在的監(jiān)控盲點(diǎn)。最后閆總提出下步工作要求和工作重點(diǎn)：1 1、深刻吸取“6.146.14”一般 D D 類事故及“6.116.11”施工險(xiǎn)情教訓(xùn)，增強(qiáng)監(jiān)理安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；2 2、把下月施工風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全面梳理，分析風(fēng)險(xiǎn)因子，制定防范卡控措施，落實(shí)到具體人員；3 3、加強(qiáng)對(duì)連續(xù)梁、下穿立交、臨近營(yíng)業(yè)線大型機(jī)械及基坑開挖等高風(fēng)險(xiǎn)工點(diǎn)的檢查盯控；4 4、路路基并行地段使用大型機(jī)械時(shí)，新老線間須設(shè)置硬隔離、人工作業(yè)時(shí)，須設(shè)置軟隔離；并行

9、地段線間溝利用小挖機(jī)開挖溝梢一在天窗點(diǎn)內(nèi)機(jī)械律；5 5、橋涵頂進(jìn)施工實(shí)行開挖許可制度;6 6、加大季節(jié)性施工監(jiān)理力度，做好防洪防汛工作，堅(jiān)持雨前、雨中、雨后防洪防汛地段檢查，特別是新線高于既有線的地段，發(fā)現(xiàn)問題立即上報(bào)；加強(qiáng)線路檢查，做好防漲軌工作，杜絕“三連瞎縫”現(xiàn)象發(fā)生；做好防暑工作。7 7、進(jìn)一步強(qiáng)化營(yíng)業(yè)線施工安全監(jiān)理。五、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)1 1、嚴(yán)格營(yíng)業(yè)線方案審查對(duì)方案中便梁架設(shè)的限位裝置、絕緣裝置和便梁防撞防碰防護(hù)措施和便梁支承等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)審核?！?.146.14”事故中便梁一端在支墩上，一端架設(shè)在箱體上， 在箱體一端的便梁限位裝置如何設(shè)置在方案中不明確，沒有起到實(shí)際限位作用。對(duì)便梁架

10、設(shè)利用箱體作為支墩，其限位裝置從方案上應(yīng)該采取以下兩種措施：第一：在箱體上預(yù)埋鐵件，焊接鋼軌或現(xiàn)澆硅“L L“梁作為限位裝置；第二：如果箱體上沒有預(yù)埋鐵件，可采取在箱體上植筋的方法補(bǔ)救，然后現(xiàn)澆硅“L L”梁作為限位裝置。這兩種措施既能保證便梁限位裝置符合要求， 又不破壞既有箱體結(jié)構(gòu)。監(jiān)理單位應(yīng)該要求施工單位對(duì)便梁架設(shè)方案進(jìn)行優(yōu)化，報(bào)監(jiān)理審核同意后實(shí)施。2 2、加強(qiáng)巡查力度嚴(yán)格督促方案執(zhí)行“6.146.14”事故中施工單位沒有在現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)公示方案重點(diǎn)內(nèi)容（按施工階段公示），擅自改變施工方案，方案中是利用小挖機(jī)進(jìn)行線下挖土作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際用大挖機(jī)施工作業(yè)。作為監(jiān)理人員一旦發(fā)現(xiàn)施工單位改變施工方案，應(yīng)

11、該及時(shí)制止，并簽發(fā)監(jiān)理通知要求整改，施工單位拒不整改，應(yīng)及時(shí)向建設(shè)單位報(bào)告。3 3、督促施工單位施工過程管理“6.146.14”事故的發(fā)生，反應(yīng)了施工單位管理不到位。施工單位主要管理人員沒有在現(xiàn)場(chǎng)盯控，現(xiàn)場(chǎng)只有一個(gè)架子隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)施工管理，在管理上失控。監(jiān)理單位應(yīng)該要求施工負(fù)責(zé)人、安全員、現(xiàn)場(chǎng)防護(hù)員、駐站聯(lián)絡(luò)員等主要管理人員在崗履職，發(fā)現(xiàn)離崗或者脫崗要求立即到崗履職，否則要求停止施工；4 4、加強(qiáng)營(yíng)業(yè)線大型機(jī)械監(jiān)控對(duì)進(jìn)場(chǎng)的大型機(jī)械報(bào)驗(yàn)和操作人員的操作證進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)一步審查挖機(jī)的使用性能和挖機(jī)安全限位報(bào)警裝置，審查操作人員的操作經(jīng)驗(yàn)和操作熟練程度。 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理在現(xiàn)場(chǎng)盯控限制挖機(jī)的作業(yè)范圍

12、和作業(yè)區(qū)域。盯控大型施工機(jī)械“一機(jī)一人、人隨機(jī)動(dòng)”專職防護(hù)。5 5、 督促現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員合理使用監(jiān)理控制手段， 采用果斷措施對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生的安全隱患及時(shí)制止和整改，正確行使監(jiān)理權(quán)利進(jìn)行責(zé)任自我保護(hù)。六、深度反思監(jiān)理站針對(duì)“6.146.14”事故從下面幾個(gè)方面進(jìn)行深度反思：1 1、深刻理解“問題在現(xiàn)場(chǎng)、原因在管理、根子在干部”安全問題一般都是發(fā)生在現(xiàn)場(chǎng)。凡是發(fā)生安全問題肯定有違章違紀(jì)現(xiàn)象，而管理不到位又是發(fā)生違章違紀(jì)的主要原因。對(duì)比“6.146.14事故，我們寧啟監(jiān)理站也存在安全管理不到位的問題，在安全管理制度建立和完善方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別監(jiān)理人員的安全責(zé)任意識(shí)還有待提高。針對(duì)這些問題，我們有決

13、心、有信心、有能力進(jìn)行整改。2 2、以“查管理、查作風(fēng)”為契機(jī)，提高安全責(zé)任意識(shí)認(rèn)真查找在管理上存在的問題和不足，從全面梳理分析安全監(jiān)理存在問題入手，深入檢查安全監(jiān)理風(fēng)險(xiǎn)管理的落實(shí)情況，深入查擺和解決安全管理問題。監(jiān)理站主要人員要帶頭履行安全管理責(zé)任，深入查找安全意識(shí)、精神狀態(tài)、履職能力、工作作風(fēng)等方面存在的突出問題和不足，一方面促進(jìn)自身工作作風(fēng)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)給現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理人員起到模范示范作用，從而形成良好的工作作風(fēng)和積極向上的精神狀態(tài)。3 3、堅(jiān)持“以施工現(xiàn)場(chǎng)為中心”，加大現(xiàn)場(chǎng)巡查監(jiān)控力度加大現(xiàn)場(chǎng)巡查頻次和現(xiàn)場(chǎng)巡查力度，全面、全過程、全方位檢查現(xiàn)場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)源和事故苗頭，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)消

14、除。把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)性較大的工點(diǎn)要重點(diǎn)把關(guān)，確保營(yíng)業(yè)線施工安全受控。4 4、按照“崗位負(fù)責(zé)、逐層負(fù)責(zé)、逐級(jí)負(fù)責(zé)”強(qiáng)化履職責(zé)任監(jiān)理站建立了總 （副） 監(jiān)-監(jiān)理組長(zhǎng)-專業(yè)監(jiān)理工程師-監(jiān)理員四級(jí)管理模式，并按崗位職責(zé)進(jìn)行合理分工，和每個(gè)監(jiān)理人員均簽訂安全崗位責(zé)任承諾書和“安全紅線”承諾書。 根據(jù)對(duì)目前正在施工項(xiàng)目的安全評(píng)估情況，制定了安全責(zé)任展開表，將安全責(zé)任具體到每個(gè)工點(diǎn)，具體到每個(gè)崗位人員。促使監(jiān)理人員對(duì)崗位負(fù)責(zé)，切實(shí)履行監(jiān)理責(zé)任和義務(wù)。七、便梁架設(shè)預(yù)控措施“6.146.14”事故發(fā)生后，我們根據(jù)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，迅速進(jìn)行了營(yíng)業(yè)線下穿立交專項(xiàng)檢查，對(duì)管內(nèi)的 G328G328

15、規(guī)劃道路、福壽路規(guī)劃道路、白蒲道口平改立 3 3 個(gè)營(yíng)業(yè)線下穿立交施工項(xiàng)目進(jìn)行了全面、全覆蓋檢查，特別是針對(duì)便梁架設(shè)方面存在的問題，提出如下控制措施：1 1、強(qiáng)化方案審查對(duì)方案中便梁一端支承在人工挖空樁上，一端支承箱體上的做法進(jìn)行審查，要求施工單位提供利用箱體作為支承的檢算資料，如果檢算強(qiáng)度不夠，要求在箱體內(nèi)部搭設(shè)支架進(jìn)行防護(hù)，確保既有箱體結(jié)構(gòu)安全。2 2、對(duì)便梁限位裝置方案結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行優(yōu)化原方案便梁一端支承在人工挖空樁上，一端支承箱體上，支承在箱體上的做法不具體不詳細(xì)，監(jiān)理站要求施工單位結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況進(jìn)行優(yōu)化，既要保證便梁限位措施符合要求，又不能破壞箱體結(jié)構(gòu)。經(jīng)過優(yōu)化，采用在便梁頂端澆筑“

16、L L”型鋼筋混凝土梁作為便梁限位裝置，L L 型梁幾何尺寸為：(150+110)(150+110)X50X60GR1X50X60GR1 利用在箱體上植筋的方法解決了鋼筋受力問題，梁內(nèi)鋼筋采用 2020 螺紋鋼，間距10GR110GR1 硅標(biāo)號(hào) C25C25 優(yōu)化方案經(jīng)項(xiàng)目部復(fù)核，報(bào)監(jiān)理站審查同意后實(shí)施，便梁的限位效果良好。3 3、線下挖土?xí)r要求在便梁下方懸掛防碰警示橫桿線下挖土作業(yè)時(shí)， 為防止施工機(jī)械刮碰便梁， 要求在便梁側(cè)面張貼“禁止刮碰”警示標(biāo)牌，并在便梁下方懸掛警示掛桿，警示掛桿距離便梁梁底約 30GR130GR1 對(duì)施工機(jī)械觸碰便梁起到了非常直觀、非常有效的警示作用。4 4、合理破除系梁破除便梁下面的硅系梁時(shí)，先利用微膨脹劑將硅漲開，再用機(jī)械進(jìn)行破除，降低了硅破碎的難度，對(duì)防止破除機(jī)械蠻力破碎系梁，起到了很好的防護(hù)作用。5 5、嚴(yán)格執(zhí)行頂進(jìn)開挖許可制度在便梁下方開挖土方前，必須按照要求先辦理頂進(jìn)開挖許可，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師檢查合格，并經(jīng)總監(jiān)現(xiàn)場(chǎng)復(fù)查符合開挖條件，簽署頂進(jìn)開挖許可后方可進(jìn)行線下土方開挖。6 6、嚴(yán)格控制施工機(jī)械進(jìn)、出現(xiàn)場(chǎng)所有進(jìn)場(chǎng)施工機(jī)械必須經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格后在指定區(qū)域作業(yè)，嚴(yán)禁超范圍、超區(qū)域施工作業(yè)。7 7、作業(yè)人員、特殊工種進(jìn)場(chǎng)審查對(duì)進(jìn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行審查，是否經(jīng)過“三級(jí)教育”，是否講個(gè)營(yíng)業(yè)線施工安全考試合格；機(jī)械設(shè)備操作人員是否持證上崗，是否