急性膽源性胰腺炎和胰膽管合流異常的關(guān)系

1、    急性膽源性胰腺炎和胰膽管合流異常的關(guān)系作者：陳風，汪健，蔣曉飛，徐衛(wèi)燕，蔡雷，黃順根    作者單位：1.上海南匯醫(yī)院 普外科，上海 201300；2.蘇州大學附屬兒童醫(yī)院 普外科，江蘇 蘇州 215003【摘要】  目的 探討急性膽源性胰腺炎(ABP)和胰膽管合流異常(APBDU)的關(guān)系。方法 選擇ABP手術(shù)患者165例，發(fā)病時抽取靜脈血檢測總膽紅素(TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)，?酌?鄄谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，保守治療后復(fù)查；術(shù)中膽道造影觀察胰膽

2、管合流情況。結(jié)果 165例膽道造影患者中，發(fā)現(xiàn)APBDU 41例。保守治療后APBDU和NAPBDU組的TB、ALT、AST、ALP、GGT都明顯降低，有統(tǒng)計學意義（P0.05）。治療后TB、ALP都恢復(fù)正常，APBDU組仍高于NAPBDU組，但沒有統(tǒng)計學意義（P0.05）；APBDU組的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU組，有統(tǒng)計學意義（P0.05）。結(jié)論 APBDU是導致ABP的重要原因之一?！娟P(guān)鍵詞】  膽源性胰腺炎；胰膽管合流異常；術(shù)中膽道造影Study on the relationship between acute biliary pancreatitis and

3、 anomalous pancreaticobiliary ductal union      CHEN Feng*， WANG Jian， JIANG Xiaofei*， et al. * The Hospital of Nanhui， Shanghai 201300    Abstract   Objective  To study the relationship between acute biliary pancreatitis and anomalous pancreati

4、cobiliary ductal union. Methods  One hundred and sixty?鄄five patients with acute biliary pancreatitis under surgery were performed to test total bilirubin (TB)， alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST)， alkaline phosphates (ALP)， ?酌?鄄glutamyl transferase (GGT) when they ha

5、d symptoms. After being treated， they were tested again. Then the pancreaticobiliary ductal union was observed through intraoperative cholangiography. Results  Fouty one patients with anomalous pancreaticobiliary ductal union were found in 165 patients with intraoperative cholangiography. A sig

6、nificant decrease was observed which included that alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST)， alkaline phosphates (ALP)， ?酌?鄄glutamyl transferase (GGT) after treated in non?鄄surgery in both group of APBDU and NAPBDU （P0.05）. Although total bilirubin and alkaline phosphates reduc

7、ed to the normal values， the values of APBDU were higher than those of NAPBDU， there was no statistical significance （P0.05）. However， alanine amintransferase (ALT)， aspartate amintransferase (AST) and ?酌?鄄glutamyl transferase (GGT) were higher in group of APBDU than that in NAPBDU with statistical

8、difference （P0.05）. Conclusion  The anomalous pancreaticobiliary ductal union is an important reason to result in acute biliary pancreatitis.    Key words   acute biliary pancreatitis； anomalous pancreaticobiliary ductal union； intraoperative cholangio?鄄graphy 急性膽源

9、性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)在我國約占胰腺炎年發(fā)患者數(shù)的50%70%，多數(shù)需手術(shù)治療1。其發(fā)病機制一般認為是由于壺腹部括約肌炎癥、水腫、痙攣，使膽道出口梗阻，膽汁排泌受阻，膽汁返流進人胰腺所致；或由于膽道感染，炎性滲出液通過膽胰間淋巴管交通支彌散至胰腺，激活胰酶原產(chǎn)生胰腺自身消化2。近年來的研究表明ABP與胰膽管合流異常（anomalous pancreaticobiliary ductal union，APBDU）有一定關(guān)系，APBDU患者的膽汁和胰液可通過共同管道交互返流，引起胰腺炎3。我們通過ABP患者的血清學檢查及術(shù)中膽道造影（intraop

10、erative cholangiography，IOC）探討ABP與無膽管擴張型的APBDU的關(guān)系，為APBDU的診斷提供資料。    1  材料和方法    1.1  一般資料  自2004 年6 月至2008 年6月蘇州大學附屬醫(yī)院及上海南匯醫(yī)院等幾家醫(yī)院，共收治ABP手術(shù)并術(shù)中膽道造影患者165 例，其中男98例，女67例，男女為1.51，年齡2078歲，平均49.5歲。ABP的臨床診斷標準同文獻1。    1.2  方法   

11、1.3  統(tǒng)計學方法  采用SAS t檢驗統(tǒng)計分析及?字2檢驗。數(shù)值用均數(shù)±標準差。    2  結(jié)果    2.1  血清學檢查  保守治療后APBDU和NAPBDU組的TB、ALT、AST、ALP、?酌?鄄GGT都明顯降低，有統(tǒng)計學意義（P0.05）。治療后STB、ALP都恢復(fù)正常，APBDU組仍高于NAPBDU組，但沒有統(tǒng)計學意義（P0.05）；APBDU組的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU組，有統(tǒng)計學意義（P0.05）（見表1）。  

12、60; 2.2  膽道造影  165例膽道造影患者中，發(fā)現(xiàn)APBDU 41例（24.8%）。胰膽管匯合的角度為70°90°。APBDU6：型即膽總管匯入胰管13例，占31.7%；型即胰管匯入膽總管22例，占53.7%；型即復(fù)雜型6例，占14.6%。    3  討論    急性膽源性胰腺炎一般認為是由于結(jié)石嵌頓于Vater壺腹部，或結(jié)石不斷運動通過壺腹部，或膽汁內(nèi)細菌內(nèi)毒素引起Oddi括約肌痙攣、水腫，阻塞膽胰管的共同通道，膽道梗阻不斷加重，膽道壓力逐漸增高致高壓的膽道內(nèi)膽汁逆流入胰管

13、，激活胰酶而誘發(fā)或加重急性胰腺炎。大部分膽源性胰腺炎在首次發(fā)作緩解后6個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達21%60%7。手術(shù)治療仍是膽源性胰腺炎最重要的治療方法，但手術(shù)時機的選擇一直有較大的爭議8。提倡早期手術(shù)的學者認為早期手術(shù)能夠解除Vater壺腹部嵌頓的結(jié)石，防止胰腺病變進一步發(fā)展，而持續(xù)的梗阻會使病情迅速惡化。主張延期或者擇期手術(shù)治療的人認為，急性胰腺炎、尤其是重癥胰腺炎早期手術(shù)治療并發(fā)癥多、死亡率高，保守治療待患者度過早期嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，全身各個臟器功能有所改善后，手術(shù)效果好。本組病例均是經(jīng)保守治療后擇期行膽囊切除術(shù)或膽囊切除加膽總管切開取石術(shù)。保守治療后無論是APBDU還是NAPBDU組的TB、AL

14、T、AST、ALP，?酌?鄄GGT都有降低（P0.05），表明保守治療后肝功能有所好轉(zhuǎn)。ALT和AST被認為是肝細胞損害的金標準。在急性膽道梗阻早期，酶活性可升高至正常的數(shù)倍以上。ALP是膽汁淤積的經(jīng)典指標，ALP在肝內(nèi)和肝外膽汁淤積時均可明顯升高。GGT是膽道疾病最敏感的標志，主要用于診斷肝膽疾病，如毛細膽管性肝內(nèi)膽汁淤積或肝外阻塞性黃疸。本組資料顯示，治療后TB、ALP都恢復(fù)正常，APBDU組仍高于NAPBDU組，但沒有統(tǒng)計學意義（P0.05）；APBDU組的ALT、AST和GGT都高于NAPBDU組，有統(tǒng)計學意義（P0.05），這提示APBDU組的肝損害重于NAPBDU組，APBDU存在

15、膽汁胰液互流，這和已有的報道相吻合9。    15%18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎患者大多數(shù)在急性期后膽管小結(jié)石已排出，有的患者合并有Oddi括約肌狹窄，結(jié)石排出困難，因此有學者認為合并ABP的患者膽道手術(shù)時應(yīng)常規(guī)行膽道造影10。文獻報道胰膽管合流異常的總發(fā)生率（即有膽管擴張和無膽管擴張型的病例）為1.5%9%11-12。本組165例膽道造影發(fā)現(xiàn)APBDU 41例（24.8%），胰膽管匯合的角度為70°90°。這和已有的報道有差別，考慮與造影方法有關(guān)。ERCP是診斷APBDU的金標準，但ERCP是一種有創(chuàng)檢查。術(shù)中造影操

16、作方便，創(chuàng)傷小，但仍應(yīng)注意13：插管一般以1.01.5 cm為好，過淺易脫出，過深易插入膽總管遠端，使肝內(nèi)膽管顯影不良。造影劑濃度以25%50%為宜。置管可選用頭皮針(剪去針尖)，也可用8號腦室引流管。注藥前要排空管內(nèi)氣體避免造成假象。推注造影劑用力適度，太快易致膽汁返流，發(fā)生逆行感染，太慢造影劑進入腸道，膽道顯影不佳，邊推邊感覺膽道內(nèi)壓力，感到阻力時立即停注。一旦發(fā)現(xiàn)胰管顯影，即提示有APBDU的可能。    綜上所述，膽源性胰腺炎保守治療后肝功能均有所好轉(zhuǎn)，提示ABP可以經(jīng)保守治療再進行手術(shù)。APBDU組的肝損害重于NAPBDU組表明APBDU的損害嚴重；膽源

17、性胰腺炎患者中胰膽管合流異常檢出率高，提示胰膽管合流異常是導致ABP的重要原因之一?！緟⒖嘉墨I】  1 龍錦，何忠野，葛春林，等. 膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療的體會J. 中國普通外科雜志，2006，15(11)：873-874.2 Andersson R， Andersson B， Haraldsen P， et al. Incidence，management and recurrence rate of acute pancreatitisJ. Scand J Gastroenterol，2004，39(9)：891-894.3 陳炯，徐榮楠. 胰膽管合流異常與胰腺

18、炎發(fā)病的關(guān)系J. 中華普通外科雜志，2005，20(10)：652-653.4 李索林，張道榮，時保軍，等. 先天性膽管囊狀和梭形擴張的胰膽管合流異常J. 中華外科雜志，2000，38（3）：349-351.5 The Japanese study on pancreaticobiliary maljunction. Diagnoscic criteria of pancreaticobiliary maljunctionJ. J Hepatobiliary Pancreat Surg，1994，1(2)：219-221.6 Komi N， Takehara H， kunitomo K， et al. Does the type of anomalous arrangement of pancreaticobiliary ducts influence the surgery and prognosis of choledochal cyst?J. J Pediatr Surg， 1992