中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

1、附件1:中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時(shí)間年 月至年 月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料 5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位從事中醫(yī)臨 床工作時(shí)間職稱聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼臨床特長(zhǎng)指導(dǎo)老帥意見(jiàn)簽字：日期：年月日推薦

2、材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無(wú)1無(wú)推薦醫(yī)師意見(jiàn)日月W年O推薦材料推薦醫(yī)師基本情況業(yè) 專1無(wú)1無(wú)推薦醫(yī)師意見(jiàn)日月W年O（初審意見(jiàn)）縣級(jí)中醫(yī)藥主審核人簽字管部門意見(jiàn)單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）（復(fù)審意見(jiàn)）地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）（審核意見(jiàn)）省級(jí)中醫(yī)藥主管部門意見(jiàn)審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）填表說(shuō)明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）申請(qǐng)參加醫(yī) 師資格考核時(shí)使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正 清楚。3. 第1-2頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，第3頁(yè)由申請(qǐng)人的指導(dǎo)老師填寫， 第4-5頁(yè)由推薦醫(yī)師填寫，第 6頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門填寫

3、。4. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7. 工作單位：沒(méi)有工作單位者，填“無(wú)”。8. 身份證號(hào)碼：也可填寫軍官證、港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、 臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證等其他有效 身份證明編號(hào)。9. 跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐醫(yī)療機(jī)構(gòu)。10. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證 范圍。11. 近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下應(yīng)用醫(yī)術(shù) 專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。12. 醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或 適用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。13. 指導(dǎo)老師基本情況：需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書(shū)復(fù) 印件或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上 證明材料。14. 指導(dǎo)老師意見(jiàn)：包括對(duì)學(xué)生跟師學(xué)習(xí)情況的評(píng)價(jià)意見(jiàn)及出師 結(jié)論等。15. 推薦醫(yī)師基本情況：需