胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引

1、胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用規(guī)范指引*本文參考大不列顛與愛爾蘭胸心外科學(xué)會的胸腔鏡輔助胸外科手術(shù)指引。廣州呼吸疾病研究所 何建行*何建行（1963-），男，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，廣州呼吸疾病研究所副所長，廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科主任，廣州呼吸疾病研究所外科主任?，F(xiàn)任廣東省胸心外科學(xué)會副主委，中華胸心外科學(xué)會胸腔鏡學(xué)組副組長，廣東省微創(chuàng)傷外科學(xué)會常委，廣州器官移植學(xué)會副主委，國際肺癌學(xué)會(IASLC)委員，中南六省胸心外科學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)管理學(xué)會醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用委員會(MTA)委員，中華胸心外科學(xué)會中青年委員，中華外科雜志通訊編委。主要研究方向為：1. 微創(chuàng)傷胸外科；2. 復(fù)雜胸部外科手術(shù)治療；3.

2、晚期慢性阻塞性肺疾病的治療；4肺部腫瘤的早期診斷與治療；5. 胸部器官移植。通訊地址：廣州市沿江西路151號，郵編：510020；E-mail: hejianxing63.一、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的定義和微創(chuàng)傷胸外科的概念微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是指以視覺為主聯(lián)系眼手協(xié)調(diào)，以器械操控需要切除或重建的組織和器官為主要技巧，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。其技術(shù)操作是通過胸部的有限切口直視手術(shù)野結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織進(jìn)行切除或重建。它包括了電視胸腔鏡手術(shù)(thoracoscopy surgery)和影像輔助的小切口直視手術(shù)(vedio assisted th

3、oracic surgery, VATS或vedio assisted thoracic muscle spare surgery, VATMS)以及手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)三種胸部入路術(shù)式。單純的影像下操作僅為電視胸腔鏡手術(shù),只是微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的一部份，并不代表微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的全部。微創(chuàng)傷胸外科是一個概念和理念，就是在胸內(nèi)處理病灶達(dá)到與傳統(tǒng)開胸同樣徹底的情況下，依靠現(xiàn)代科技手段最大限度地減少在胸壁入路所發(fā)生的創(chuàng)傷，從而使患者的機(jī)體和各系統(tǒng)的功能承受的創(chuàng)傷和損害是輕微的。也就是說微創(chuàng)傷胸外科是指相關(guān)胸外科手術(shù)切口相對傳統(tǒng)胸外科切口小，但并非形態(tài)上絕對的小；對心肺肝腎功能及神經(jīng)與運(yùn)動系統(tǒng)所造成

4、的損害從統(tǒng)計學(xué)上看微乎其微。作者結(jié)合國內(nèi)外胸心外科及腹外科的微創(chuàng)發(fā)展現(xiàn)狀, 個人認(rèn)為微創(chuàng)傷胸外科所定義的范疇極為廣泛，包涵了2個概念精髓：一是微創(chuàng)傷胸外科是指外科手術(shù)對患者的各器官功能的損傷是微小的，二是切口比較傳統(tǒng)切口明顯縮小。只要滿足以上二點的胸外科手術(shù)在目前都可以稱為微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)。到達(dá)同一外科手術(shù)的靶位置可以有許多不同的和可以接受的方法，這一點是外科界所公認(rèn)的原則。同時外科技術(shù)的迅捷發(fā)展將無庸置疑地引起外科技術(shù)的不斷地進(jìn)展和演化，新的外科術(shù)式不斷涌現(xiàn)，目前主要有以下三種術(shù)式：1. 電視胸腔鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口用器械進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；2. 手輔助的電視胸腔

5、鏡手術(shù)通常是指在二維影像視覺下通過胸部多個小切口并且通過其中一個切口將手放入胸內(nèi)掌握靶器官所進(jìn)行的胸部外科手術(shù)；3. 影像輔助的小切口直視手術(shù)是指通過胸部的有限切口直視主要手術(shù)野如肺門結(jié)構(gòu)或縱隔或食管主要病變部位進(jìn)行手術(shù)，結(jié)合胸腔鏡的二維影像輔助處理非主要術(shù)野，用可重復(fù)使用的深部細(xì)長器械或一次性器械對靶組織的進(jìn)行切除或重建，必要時以手輔助的小切口胸外科手術(shù)。二、安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐的首要條件以下情況是安全施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的必備基礎(chǔ)。手術(shù)者以及將開展手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)符合它們。1. 施行微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)者應(yīng)具備1.1 有普通胸外科經(jīng)歷，其中主刀醫(yī)生應(yīng)獨(dú)立完成200例以上胸外科手術(shù)，有

6、一定心血管外科手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握傳統(tǒng)胸心外科技術(shù)；1.2 已經(jīng)接受過器械操作技巧，深部操作及器械性能培訓(xùn)；1.3 已經(jīng)接受過模擬器或動物實驗訓(xùn)練；1.4 已經(jīng)接受過專門的復(fù)雜手術(shù)的二、三維方向感訓(xùn)練；1.5 每年度的年檢制度：年度應(yīng)完成微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)50例，微創(chuàng)傷專科繼續(xù)教育學(xué)分8分及以上，連續(xù)5年沒有年檢應(yīng)重新在獲衛(wèi)生部或中華醫(yī)學(xué)會或省部一級醫(yī)學(xué)會評定的微創(chuàng)傷胸外科繼續(xù)教育中心進(jìn)修滿3-6個月。2. 手術(shù)室的其它成員，特別是護(hù)士，應(yīng)有機(jī)會獲得相關(guān)課程的學(xué)習(xí)指導(dǎo)3. 醫(yī)院應(yīng)配備足夠的成像系統(tǒng)以及一次性使用的器械。三、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本原則1. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的基本管理原則1.1 醫(yī)院和

7、手術(shù)相關(guān)人員應(yīng)符合安全開展的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)臨床實踐的的首要條件。1.2 患者應(yīng)和開胸手術(shù)一樣進(jìn)行準(zhǔn)備、鋪巾單，并由訓(xùn)練有素的麻醉師麻醉。1.3 手術(shù)的真實情況以及中轉(zhuǎn)開胸的可能性應(yīng)向患者解釋并預(yù)先被其接受及授權(quán)。2. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)技術(shù)的一般原則2.1 術(shù)者應(yīng)具備嫻熟的手術(shù)技術(shù)和技巧：避免器械在套孔位置對肋骨如杠桿般用力，以免更多地?fù)p傷肋骨和肋間神經(jīng)； 確保需要分離或者切除的結(jié)構(gòu)或組織的兩面都能被看到，所有的操作視野都在二維和三維的視野之內(nèi)； 確保釘合器械置于組織結(jié)構(gòu)的位置正確； 保持胸腔鏡和操作器械之間良好的距離（三角原則）；在視線的同一方向進(jìn)行操作，避免鏡面效應(yīng)；將惡性組織裝袋后方可傳

8、遞出胸腔外；2.2 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的相對禁忌癥：以往有胸內(nèi)手術(shù)史，胸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)不清晰的；胸部平片上有胸膜增厚的跡象，肺間質(zhì)碳化征象的；抗凝血治療的患者。2.3 出現(xiàn)下列情況需中轉(zhuǎn)小切口或多小切口直視開胸： 致密的粘連; 術(shù)者無法控制的出血; 解剖結(jié)構(gòu)顯示不清; 不能肯定手術(shù)可達(dá)到與開胸手術(shù)相同的效果。2.4 使用雙腔管氣管插管有助于絕大部分手術(shù)，應(yīng)總是選擇之。四、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的適應(yīng)癥：1電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥（根據(jù)大不列顛與愛爾蘭胸心外科學(xué)會的指引）（見表1）2影像輔助的小切口直視手術(shù)和手輔助的電視胸腔鏡手術(shù)2.1 急性和慢性阻塞性肺部疾病的外科處理：氣胸處理；肺大皰切除；胸膜摩擦；胸膜

9、切除或胸膜固定；巨大肺大皰切除；肺減容術(shù)；肺葉切除術(shù)。2.2 肺腫瘤的外科處理：肺癌分期；肺活檢；肺楔形切除術(shù)；表1 電視胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥成熟和公認(rèn)發(fā)展和成熟中正在研究和探索中肺楔形切除術(shù)肺活檢性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除早期肺癌切除肺葉切除或雙肺葉切除射頻消融術(shù)肺癌分期全肺切除術(shù)氣胸處理：肺大皰切除胸膜摩擦胸膜切除或胸膜固定巨大肺大皰切除肺減容術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)內(nèi)臟神經(jīng)切除胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)神經(jīng)源性腫瘤切除Heller肌層切開術(shù)平滑肌瘤切除術(shù)Nissen胃折疊術(shù)（腹腔鏡完成）食管切除術(shù)食管穿孔修補(bǔ)術(shù)心包開窗術(shù)動脈導(dǎo)管結(jié)扎冠脈搭橋瓣膜置換縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)腫瘤活檢早期胸腔積

10、液處理縱隔破裂診斷胸部創(chuàng)傷診斷和胸部刺傷處理性質(zhì)不明結(jié)節(jié)切除；早期肺癌切除；肺葉切除或雙肺葉切除；全肺切除術(shù)；全胸腔淋巴清掃術(shù)；雙側(cè)胸腔的同期手術(shù)；支氣管或肺血管的成形手術(shù)。2.3 胸部消化系統(tǒng)疾病的處理：Heller肌層切開術(shù)；平滑肌瘤切除術(shù)；Nissen胃折疊術(shù)（腹腔鏡完成）；食管裂孔疝及其他疝的修補(bǔ)術(shù)；食管穿孔修補(bǔ)術(shù)；食管癌切除術(shù)；胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。2.4 縱隔疾病的外科處理：縱隔活檢縱隔囊腫或良性腫瘤切除術(shù)胸腺瘤或胸腺切除術(shù)部份縱隔惡性腫瘤的切除縱隔破裂診斷2.5 胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病的處理：交感神經(jīng)切除術(shù)；內(nèi)臟神經(jīng)切除；胸段迷走神經(jīng)切除術(shù)；神經(jīng)源性腫瘤切除。2.6 胸膜疾病的處理：腫瘤活檢；

11、早期胸腔積液處理；全胸膜機(jī)械或化學(xué)或激光固定術(shù)；全胸膜剝脫術(shù)與膈肌切除重建術(shù)。2.7 心臟相關(guān)手術(shù)：心包開窗術(shù)；部份動脈導(dǎo)管結(jié)扎；部份冠脈搭橋；部份瓣膜置換。2.8 胸部創(chuàng)傷的處理：胸部創(chuàng)傷的早期診斷；胸部刺傷處理；胸內(nèi)止血；胸內(nèi)損傷器官的修補(bǔ)。2.9 終末期肺疾?。簡蝹?cè)或雙側(cè)肺移植手術(shù)。五、微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的開展條件微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)是發(fā)展極快的技術(shù)領(lǐng)域，允許在操作過程中增加侵襲創(chuàng)傷，以達(dá)到按胸外科學(xué)對胸內(nèi)疾病處理的原則與規(guī)范，開展此種手術(shù)應(yīng)符合以下條件1. 與開胸技術(shù)相比其技巧是不同的，因此有必要進(jìn)行專門的二維解剖和外科操作以及深部器械操作技術(shù)培訓(xùn)。2. 低年資的胸外科醫(yī)師需要接受訓(xùn)練，副高

12、以上職稱的醫(yī)師也要更新技術(shù)和技巧。3. 復(fù)雜和高級的手術(shù)及培訓(xùn)應(yīng)僅限于某些專門胸科手術(shù)研究的醫(yī)院或中心。4. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)應(yīng)按相關(guān)指引進(jìn)行運(yùn)作，雖然指引并非絕對性的，但它能提供忠告和指引安全及良好的臨床行為。5. 應(yīng)有機(jī)構(gòu)收集全國性的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)詳盡整體資料、監(jiān)管相關(guān)微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)行為及并發(fā)癥情況。六、開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的比較傳統(tǒng)開胸手術(shù)對視野提供了三維的視覺，利用外科醫(yī)師的手和眼的本能感受去循環(huán)反饋術(shù)中的視覺與觸覺，允許外科醫(yī)師多角度地看物體。它主要依賴觸覺的反饋感知物體，許多相關(guān)的精細(xì)操作如全肺切除時肺門血管的游離幾乎全憑感覺。微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)需要掌握和發(fā)展全新的技能。相

13、關(guān)的手術(shù)野信息幾乎全靠視覺，有時僅是二維的單角度視覺。利用影像進(jìn)行手和眼的協(xié)調(diào)操作必須經(jīng)過訓(xùn)練，某些時候脫離屏幕也應(yīng)知道內(nèi)鏡手術(shù)器械的空間位置。術(shù)者將術(shù)野二維影像轉(zhuǎn)化為大腦中的三維解剖認(rèn)識，在整個術(shù)中二維和三維的解剖認(rèn)識反復(fù)轉(zhuǎn)化和融合，升華到無需思考的反射反應(yīng)。微創(chuàng)傷胸外科術(shù)者對胸部術(shù)野的正常解剖學(xué)及變異的認(rèn)識相對于開胸手術(shù)需有更多的理解和熟習(xí)?；诖它c要求，對常規(guī)解剖學(xué)的教學(xué)應(yīng)高度加強(qiáng)。隨著微創(chuàng)傷胸外科的發(fā)展，更多的病例不適合單純內(nèi)鏡操作，術(shù)者需要開胸和單純內(nèi)鏡操作兩種技能的混合使用，或僅是小切口開胸手術(shù)。七、臨床微創(chuàng)傷胸外科應(yīng)用技術(shù)指導(dǎo):1. 氣胸手術(shù)1.1病例選擇復(fù)發(fā)性氣胸患者或不愈合的

14、氣胸患者；無局限性氣胸的證據(jù)；身體狀況可以耐受手術(shù)。1.2 技術(shù)要點置入套管，建立足夠的能夠?qū)Ψ渭膺M(jìn)行觀察和操作的通路；全面觀察肺葉以確定是肺大泡還是肺小泡，為達(dá)到此目的可能需要進(jìn)行必要的粘連分離；肺大泡或肺小泡可用結(jié)扎、機(jī)械切除縫合或激光進(jìn)行處理。應(yīng)進(jìn)行氣道內(nèi)加壓測漏試驗以發(fā)現(xiàn)漏氣點及處理之；建議進(jìn)行胸膜粘連術(shù)，可根據(jù)偏愛施行胸膜切除術(shù)、胸膜摩擦或胸膜粘連術(shù)。2. 肺活檢2.1 病例選擇建議術(shù)前進(jìn)行CT檢查以確定最佳的活檢區(qū)域，應(yīng)明確至肺段水平；胸腔鏡手術(shù)對于需要呼吸機(jī)輔助通氣的患者具有雙重價值，因小的開胸手術(shù)對患者干擾更小。2.2 技術(shù)要點肺的楔形切除可用內(nèi)鏡切割縫合器施行，確保切緣的中間

15、部分也得到釘合，但要避免傷及肺門血管；保證釘合的切緣不漏氣或出血，以及氣管腔內(nèi)無出血或滲血。3. 肺內(nèi)結(jié)節(jié)，肺段支擴(kuò)及其他肺內(nèi)疾病的楔形切除3.1 病例選擇, 直徑< 5 cm；可疑肺部轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)；肺良性腫瘤,真菌結(jié)節(jié)和結(jié)核瘤等；無法耐受肺葉切除術(shù)的T1N0M0原發(fā)性肺癌；3.2 技術(shù)要點結(jié)節(jié)小于1cm時應(yīng)術(shù)前進(jìn)行影像定位，術(shù)中手指觸診定位；可根據(jù)情況行胸腔鏡或微創(chuàng)切口或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢；如果病變位于肺實質(zhì)中央或者靠近中肺野則應(yīng)避免施行之，或在結(jié)扎肺段動、靜脈后再施行肺楔形切除；應(yīng)進(jìn)行冰凍切片檢查，若為惡性，則施行肺葉切除及淋巴清掃術(shù)等更大范圍的切除；若有縱隔淋巴結(jié)腫大存在，縱隔結(jié)節(jié)

16、也應(yīng)取樣活檢；楔形切除的方法有：切割縫合器切除、超聲刀楔形切除、手工縫合和使用激光行肺部分切除；4. 肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)或全肺切除 4.1 病例選擇良性病變需要做肺葉切除術(shù)或雙多肺葉切除術(shù)者；惡性或者潛在惡性病變，肺外周型病變直徑小于< 6cm者或者支氣管內(nèi)病變，CT掃描中發(fā)現(xiàn)的孤立的病變，按目前分組標(biāo)準(zhǔn)縱隔分期陰性者，可考慮胸腔鏡切除；必須符合權(quán)威全肺切除適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類。4.2 技術(shù)要點在進(jìn)行胸腔鏡下切除前，應(yīng)清楚確認(rèn)病變的肺葉；應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的程序如對活檢或切除之組織行冰凍切片檢查，明確性質(zhì)待定病變的惡性與否，以及何處切除；如果只進(jìn)行單個肺門解剖，則所

17、有的肺門結(jié)構(gòu)都應(yīng)清晰確認(rèn)，大的血管(葉靜脈, 干動脈與主要血管)應(yīng)在切斷前遠(yuǎn)端鉗閉或絲線結(jié)扎控制。如果將釘合大塊的肺門組織，術(shù)者應(yīng)確定切除線內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)并不過大，血管可被適當(dāng)控制；手術(shù)組所有的成員均應(yīng)明了術(shù)前預(yù)定的方案，以便在手術(shù)中大出血的時候可以迅速地中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)開胸手術(shù)或小切口開胸直視手術(shù)（兩者比較見表2）；如果不能保證安全的時候，例如解剖不清楚或者大血管出血，應(yīng)強(qiáng)制中轉(zhuǎn)小切口開胸直視手術(shù)或傳統(tǒng)切口手術(shù)；如果肺裂消失或者胸內(nèi)粘連緊密，除非術(shù)者非常有經(jīng)驗，否則應(yīng)該小切口開胸直視手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸；惡性或者潛在惡性標(biāo)本應(yīng)在胸腔內(nèi)放入標(biāo)本袋子或手套中后方可取出；對肺癌推薦同期行肺門、縱隔淋巴清

18、掃術(shù)。表2 胸腔鏡輔助小切口肺袖式手術(shù)的機(jī)理與胸腔鏡肺葉切除的比較胸腔鏡肺葉切除(thoracoscopic OP.)胸腔鏡輔助小切口(video-assisted thoracic OP.)切口數(shù)3-5個切口2個切口涉及肋間數(shù)3-52輔助切口長度4-8cm 6-15cm視覺與操作方式二維平面 解剖操作二、三維平面解剖混合操作手術(shù)材料一次性耗品一次性耗品可用/不用手術(shù)器械內(nèi)鏡器械傳統(tǒng)器械以細(xì)長多次使用器械為主取出切除肺葉放在膠袋內(nèi)拔出輕輕從切口取出必要時放單手輔助否可淋巴清掃淋巴結(jié)小于2cm各種大小淋巴結(jié)均可清出術(shù)前后肺功能對比無差異無差異需要輸血比例2020適應(yīng)癥I期為主，部分IIa肺癌I-

19、IV肺癌5. 心包開窗5.1 病例選擇大量心臟多普勒超聲檢查或CT檢查證實心包腔積液。5.2 技術(shù)要點如果是惡性腫瘤患者可考慮改行劍突下入路；若胸腔已被脹大的心包占據(jù)則應(yīng)小心操作；胸膜腔應(yīng)全面探查；在靠近膈神經(jīng)或者心外膜的地方使用電刀的時候應(yīng)小心。6. 食管平滑肌切開術(shù)6.1 病例選擇不復(fù)雜的賁門失弛緩癥；彌漫性食管痙攣；6.2 技術(shù)要點可行輔助切口；可鈍性或銳性或雙極電刀或超聲刀切開食管平滑?。毁S門失弛緩癥應(yīng)切開食管平滑肌至見胃底粘膜；通過纖維內(nèi)鏡食管內(nèi)灌氣以確信食管粘膜完整。7. 膿胸清理術(shù)7.1 病例選擇確定膿胸之存在，理想情況是膿胸已局限；應(yīng)考慮到小切口開放手術(shù)可能獲得更好的處理。7.

20、2 技術(shù)要點在胸腔頂或胸腔底部各放置引流管一根；視下清洗吸取膿腔；可進(jìn)行有限的纖維板或粘連帶剝離，使肺臟盡可能充分膨脹，盡最大可能縮小殘腔。8. 交感神經(jīng)切斷術(shù)8.1 病例選擇Raynaud's disease能耐受單肺通氣。8.2 技術(shù)要點根據(jù)所使用的器械，可能需要13個套管；充分確定肋間交感神經(jīng)鏈的定位與星狀神經(jīng)節(jié)；使用超聲刀或雙極電凝。9. 肺癌分期9.1 病例選擇對支氣管源性腫瘤患者進(jìn)行術(shù)前評估，特別是懷疑主動脈弓下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或局部不能手術(shù)者；縱隔鏡檢查。9.2 技術(shù)要點需要2到3個通路；系統(tǒng)評估淋巴結(jié)部位并確定腫瘤局部解剖關(guān)系；如果雙肺門固定則需要胸骨劈開；10. 巨大肺大泡

21、切除 10.1病例選擇如開胸手術(shù)一樣，需要肺大泡區(qū)域分散；患者能耐受單肺通氣。10.2 技術(shù)要點早期將巨大肺大泡刺破有助于手術(shù)入路過程；巨大肺大泡應(yīng)加以心包補(bǔ)片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合；可用交鎖縫合、機(jī)械切除縫合、超聲刀或激光進(jìn)行處理巨大肺大泡；結(jié)束手術(shù)前應(yīng)檢查殘肺漏氣情況；11. 內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)11.1 病例選擇與開放手術(shù)相同；可考慮化學(xué)消融或藥物治療。11.2 技術(shù)要點確信正確辨別出各結(jié)構(gòu)；避免損傷交感神經(jīng)主干；同時施行迷走神經(jīng)切斷術(shù)未曾證明有價值，反而會損害胃的排空。12. 縱隔囊中良性腫瘤切除12.1 病例選擇腫瘤小于4cm（可在肋骨間隙中取出）；很大可能為良性病變的。12.2 技術(shù)要點

22、如果病灶固定，分離操作危險，或者性質(zhì)為惡性，那么應(yīng)該中轉(zhuǎn)小切口開胸手術(shù)；建議穿刺囊腫以輔助分離和牽拉組織；在食管平面解剖分離時要謹(jǐn)慎從事；神經(jīng)源性腫瘤注意原發(fā)神經(jīng)的功能支配區(qū)。13. 微創(chuàng)傷治療胸外傷13.1 病例選擇患者一般情況穩(wěn)定，能夠耐受單側(cè)肺通氣。13.2 技術(shù)要點需要認(rèn)真對待可能出現(xiàn)的問題：例如，排除膈肌破裂，確定肋間出血點；清除干凈胸膜腔內(nèi)血液或血塊；去除胸液、血液、血凝塊和纖維組織；確定病因，或排除其他可能因素；整體性評價胸膜腔；如果患者病情不穩(wěn)定，或者胸腔鏡手術(shù)無法解決問題，就應(yīng)開胸探查胸腔。14. 胸腺切除術(shù)14.1 病例選擇14.2 技術(shù)要點15. 肺氣腫減容術(shù)15.1 病

23、例選擇A 內(nèi)科系統(tǒng)服藥治療無效的晚期肺氣腫患者，有主觀呼吸困難癥狀；B FEV135%, 最大用力呼氣量75%，TC130%，F(xiàn)RV230%時；C 在心功能失代償前，無其他肺感染和手術(shù)禁忌癥時；D無肺氣腫減容術(shù)的禁忌癥。A 有手術(shù)史或其他疾病致胸膜腔的廣泛粘連；B 胸廓結(jié)構(gòu)的異?？s小；C Co2分壓55mmHg；D 肺動脈舒張平均壓35mmHg，收縮平均壓55mmHg；E 氣道高反應(yīng)性疾病如哮喘，支擴(kuò)，膿性支氣管炎；F 有心衰史與正處心衰狀態(tài)；G 強(qiáng)的松日維持量超過10mg。15.2 技術(shù)要點60-120克之間才能使每例肺容積減少20-30%；加用心包補(bǔ)片或纖維蛋白膠以加強(qiáng)釘合，減少漏氣；16

24、. 食管切除術(shù)16.1 病例選擇必須符合權(quán)威食管癌切除適應(yīng)癥的標(biāo)準(zhǔn)及疾病種類；16.2 技術(shù)要點八、微創(chuàng)傷胸外科的技能訓(xùn)練1. 非生物訓(xùn)練單純的箱內(nèi)封閉訓(xùn)練可以提供在影像下內(nèi)鏡器械的使用練習(xí)。練習(xí)的內(nèi)容包括：對靶目標(biāo)的雙手操控，打結(jié)練習(xí)和離體組織的游離及縫合。這些練習(xí)雖然缺乏真實感，但費(fèi)用便宜，易于裝配，符合新手的基本訓(xùn)練要求。更真實一點的訓(xùn)練是使用灌注了人造血液甚至是通氣系統(tǒng)的人造器官或離體完整器官(跳動的系統(tǒng)POP)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，然而其價格昂貴，需要技術(shù)員從屠宰場購置和裝配。POP是一種有效的訓(xùn)練媒體，適合于區(qū)域性的訓(xùn)練中心使用。2. 動物模型訓(xùn)練在美國，特別提倡使用活的麻醉狀態(tài)下的動物進(jìn)

25、行VATS模擬手術(shù)訓(xùn)練，因其提供了最佳的模擬手術(shù)狀態(tài)。豬是最常用的動物，但是并不特別適合于胸腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，因為豬的肺裂發(fā)育得不是很好，其胸腔也小。最適宜訓(xùn)練的動物是犬，犬具有寬闊的胸腔和發(fā)育很好的肺裂。很明顯，這是學(xué)習(xí)如何使用微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)器械及技術(shù)的最佳方法，但是在英國，法律環(huán)境使得這種訓(xùn)練方法不可能得以實現(xiàn)。新手們進(jìn)行動物實驗的唯一途徑是到另一個法律環(huán)境不同的國家。但這樣一來，費(fèi)用將很昂貴，不容于財會制度，而且也會引起爭議。這是英國為新手們所提供的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中大體上所存在的不足之處。3. 臨床患者在開胸手術(shù)中，指導(dǎo)醫(yī)生能夠及時迅速地干涉并糾正新手所犯的錯誤。但在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)

26、手術(shù)中，對大血管結(jié)構(gòu)的損傷可以導(dǎo)致大量血液喪失，乃至出現(xiàn)非常危險的狀況。指導(dǎo)者與受訓(xùn)者之間的互動作用，就需要更多一些。一旦可能出現(xiàn)危險情況的時候，訓(xùn)練者會更多地干涉受訓(xùn)者，而且，指導(dǎo)醫(yī)生要能迅速地開胸手術(shù)以彌補(bǔ)所造成的大問題。這也意味著，在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)訓(xùn)練中，訓(xùn)練可能完全只是觀察詢問。無論是年資更高的新手還是年資較低的新手，他們在微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的訓(xùn)練中相較于開胸手術(shù)，其訓(xùn)練的互動性要小得多。在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練，無論微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)受訓(xùn)者其開胸技術(shù)怎樣，都需要循序漸進(jìn)，這樣，受訓(xùn)者可以在簡單手術(shù)中獲得內(nèi)鏡技巧，而在復(fù)雜手術(shù)中得以提高。考慮到采用小切口之后，新手所采用的手術(shù)時間將會更長，應(yīng)安

27、排受訓(xùn)者完成手術(shù)的某一個部分而不是全部。標(biāo)準(zhǔn)的新手可以從普通開胸手術(shù)和微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)手術(shù)的平行訓(xùn)練中受益良多。進(jìn)行高級的胸腔鏡手術(shù)需要大量的開胸手術(shù)經(jīng)驗，后者可以將這些經(jīng)驗嫁接于受訓(xùn)者VATS的學(xué)習(xí)中。4. 微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的培訓(xùn)指導(dǎo)在前述之注意事項的基礎(chǔ)上，受訓(xùn)小組在受訓(xùn)過程中應(yīng)遵循下列建議：A 參加小切口入路外科技術(shù)的課程(SHO3級別)；B 臨床實踐中，一開始的時候在小的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)中充當(dāng)助手，然后才在具有高級職稱醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)沃鞯夺t(yī)生；C 具備高級POP培訓(xùn)師經(jīng)歷后參加專門的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)課程；D 有大量間接觀看以及直視微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)的臨床實況手術(shù)的經(jīng)驗；E 經(jīng)過更多的基本

28、的手術(shù)和大量的開胸手術(shù)經(jīng)歷并記錄在案之后，進(jìn)行復(fù)雜的微創(chuàng)傷胸外科手術(shù)實踐。九、培訓(xùn)程序方法1. 按小組進(jìn)行培訓(xùn)胸腔鏡訓(xùn)練小組配備基本的訓(xùn)練者，有人工指令可保證訓(xùn)練連續(xù)有效地開展。專家巡視指導(dǎo)學(xué)習(xí)新技巧對整個小組來說都是有效的訓(xùn)練手段，在開展復(fù)雜的新的手術(shù)的時候大有裨益。2. 課程課程訓(xùn)練可以方便地提供一個總的印象，但不能提供臨床實踐機(jī)會。在別的一些國家，上述不足通過動物模擬手術(shù)得以彌補(bǔ)。此階段集中地仔細(xì)觀察VATS手術(shù)還是有價值的，這些課程包括上課，經(jīng)驗豐富的專家進(jìn)行錄像講解，以及由高級POP訓(xùn)練者進(jìn)行訓(xùn)練。3. 輪換將新手在訓(xùn)練組之間進(jìn)行輪換是學(xué)習(xí)高級的胸腔鏡手術(shù)的最符合邏輯的方式，可在高度專業(yè)的訓(xùn)練中心和課目安排內(nèi)完成高級的臨床訓(xùn)練。